高鈉血癥課件

成都市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科高鈉血癥1、高鈉血癥的定義、分級(jí)、病因2、高鈉血癥的臨床表現(xiàn)3、高鈉血癥的治療高鈉血癥是在各種疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段經(jīng)常伴隨的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，通常指血清鈉離子濃度高于145mmol/L在ICU病房，高鈉血癥的發(fā)生率7.31-17.65%，急性腦血管疾病患者25%可并發(fā)高鈉血癥。癥狀不一，從輕微到致命輕度：血漿鈉145-160mmol/L中度：血漿鈉160-170mmol/L重度：血漿鈉>170mmol/L分級(jí)1.水?dāng)z入不足導(dǎo)致的高鈉血癥2.水丟失過多導(dǎo)致的高鈉血癥3.鈉排泄障礙導(dǎo)致的高鈉血癥病因水?dāng)z入不足：如斷水，對(duì)重癥或昏迷患者補(bǔ)液不足，口腔病變、氣管插管妨礙正常進(jìn)水，精神異常缺乏口渴感。水丟失過多（單純失水或失水大于失鈉）（1）腎性：1.尿崩癥：包括中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥以及尿崩癥伴口渴減退。2.滲透性利尿：葡萄糖、甘露醇、尿素。3.高鈣血癥、低鉀血癥可造成腎性尿崩癥。4.急慢性腎衰竭。5.糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，產(chǎn)生滲透性利尿。6.溶質(zhì)攝入過多，高蛋白含鹽飲食能引起滲透性利尿。（2）皮膚，高溫、高熱環(huán)境以及劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）呼吸道，過度換氣，氣管切開，肺源性失水。（4）消化道，胃腸道滲透性水樣腹瀉。鈉排泄障礙：多見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、甘草次酸等潴鈉藥物，可能是因?yàn)槠べ|(zhì)醇促進(jìn)重吸收鈉?？诳蕼p退與精氨酸升壓素分泌作用異常。乏力、頭痛、易激動(dòng)興奮等，可在較早出現(xiàn)，而后逐漸出現(xiàn)震顫、抽搐，以至昏迷甚至因腦組織不可逆性損傷而死亡。合并顱內(nèi)出血者可有定位癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有反射亢進(jìn)，頸強(qiáng)直等，其他癥狀根據(jù)造成本癥的基本病變等情況而異，如尿崩癥多尿，皮膚失水過多伴有發(fā)熱，注射過多氯化鈉及碳酸氫鈉會(huì)有高血壓、呼吸困難、心衰等。

臨床表現(xiàn)高鈉血癥主要是由于血鈉濃度過高造成的高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)水分被析出，從而細(xì)胞脫水，影響各臟器內(nèi)細(xì)胞的代謝活動(dòng)及生理功能，尤其是腦細(xì)胞，收縮的神經(jīng)元會(huì)受到牽拉，導(dǎo)致膜電位改變而至神經(jīng)功能失常治療治療首要原則是去除病因ICU患者病情本身復(fù)雜，且機(jī)體喪失部分自主調(diào)節(jié)能力，治療高鈉血癥比較困難。所以早期的預(yù)防和治療比較重要。在ICU中，高鈉血癥常并于發(fā)其他疾病，如燒傷、顱腦損傷、COPD，肝移植，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等，因此在治療這些疾病使應(yīng)注意防止電解質(zhì)紊亂。對(duì)出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)及時(shí)處理，如停用含鈉液。不能經(jīng)口飲水者可安置胃管，積極控制原發(fā)病，控制感染、降溫、控制血糖。水腫期過后停用高滲性脫水劑及利尿劑。防止進(jìn)一步發(fā)展而并發(fā)更嚴(yán)重的疾病。失水過多性高鈉血癥，主要是糾正失水，失水量可按下列計(jì)算：男性：缺水量=0.6×體重×[1-(正常血鈉濃度）/（病人測(cè)得血鈉濃度）]女性：缺水量=0.5×體重×[1-(正常血鈉濃度）/（病人測(cè)得血鈉濃度）]體重為發(fā)病前原來的體重如不知道患者原來體重可按下公式男性：所需補(bǔ)充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量女性：所需補(bǔ)充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量常見的治療手段包括擴(kuò)容補(bǔ)液、限制鈉離子攝入、清水鼻飼、連續(xù)血液凈化治療等，擴(kuò)容補(bǔ)液可有效促使患者的血容量得到補(bǔ)充，有利于促使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境得到改善；限制鈉離子攝入可使外源性鈉離子的攝入減少，進(jìn)而減少血液中鈉離子濃度，維持鈉離子出入平衡；清水鼻飼可為機(jī)體補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃?，使鈉離子得到稀釋，整體濃度下降；連續(xù)血液凈化可清除患者血液中的毒素和代謝產(chǎn)物，尤其適用于腎臟功能受損的ICU患者，可有效糾正機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂。如果一味限制鈉鹽攝入，增加水的攝入量以求快速糾正高鈉狀態(tài)，可能會(huì)引起腦細(xì)胞迅速吸收水分，細(xì)胞內(nèi)水分的聚集速度超過消散速度，引起腦細(xì)胞水腫和神經(jīng)功能損傷。治療慢性高鈉血癥時(shí)，降低血鈉濃度的速度最大不超過0.5mmol/l.h，每天不超過12mmol/l.d討論為什么我們ICU高鈉血癥發(fā)病率要高1.年齡增加也是高鈉血癥發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素2.腦外的病人多（丘腦臨近第三腦室，病灶積液或直接侵襲丘腦下部垂體，使垂體釋放生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素等激素分泌過多，促進(jìn)潴鈉排鉀。甘露醇7天使用高鈉血癥的發(fā)病率為21%）3.ICU患者多存在不同程度的意識(shí)障礙或帶有氣管插管，喪失了經(jīng)口攝入水這一自主調(diào)節(jié)機(jī)制，水電解質(zhì)平穩(wěn)完全依賴醫(yī)師的