典型病例課件

護(hù)理典型病歷概要一、匯報病歷二、體格檢查三、輔助檢查四、入院診斷五、治療及護(hù)理六、病情變化七、護(hù)理診斷八、護(hù)理措施九、健康教育一、匯報病歷

1、患者基本信息床號：20姓名：田貴榮性別：女年齡：46入院時間：病史陳述者：本人一、匯報病歷

2、主訴雙髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限10年加重三年一、匯報病歷

3、現(xiàn)病史患者緣于10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛活動受限，休息后緩解，負(fù)重后疼痛明顯，蹲起時疼痛加重，上下樓梯時疼痛明顯?；颊咦孕行菹?，口服藥物等保守治療，癥狀緩解。3年前患者出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛加重，曾自行用藥物，理療等治療，疼痛無明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，到我院就診。

二、體格檢查

1、生命體征體溫36℃

脈搏80次/分

呼吸20次/分

血壓136/80mmHg2、骨科情況脊柱無畸形，活動正常，雙上肢感覺活動可，雙髖關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛明顯，表皮不紅，皮溫不高，4字試驗(yàn)陽性，左髖關(guān)節(jié)活動度：前屈60°，后伸15°，外展20°，內(nèi)收5°，內(nèi)旋5°，外旋10°，右髖關(guān)節(jié)活動度：前屈90°，后伸15°，外展60°，內(nèi)收15°，內(nèi)旋5°，外旋10°，雙髖關(guān)節(jié)活動障礙，雙膝、雙踝及雙足各趾活動感覺可，足背動脈搏動可觸及。三、輔助檢查

生化系列：總膽固醇6.68mmol/L（）心電圖，胸片，心臟彩超，下肢靜脈彩超：未見明顯異常下肢動脈彩超：下肢動脈硬化，血管內(nèi)膜增厚，斑塊形成。四、入院診斷

1）、雙側(cè)股骨頭壞死2）、強(qiáng)直性脊柱炎3）、高血壓病3級五、治療及護(hù)理

五、治療及護(hù)理

六、病情變化

患者于訴聲音嘶啞，咽痛。查耳鼻喉內(nèi)窺鏡報告單示：咽喉部粘膜慢性充血，舌根淋巴濾泡增生，會厭形態(tài)正常，邊緣光滑，抬舉可，右側(cè)室?guī)д衬?，紅腫，雙側(cè)披裂運(yùn)動正常，雙側(cè)聲帶光滑，運(yùn)動可，閉合可，雙側(cè)梨狀窩粘膜光滑，未見異常新生物。鏡檢診斷：室?guī)儯ㄓ遥?。建議2小時內(nèi)禁食水。耳鼻喉會診建議霧化2/日?？股厮幬镏委?。七、護(hù)理診斷

八、護(hù)理措施

八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施3、軀體移動障礙：與患肢疼痛及需要臥床有關(guān)（1）協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)生活動等；（2）移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷；（3）指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動；（4）指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施5.潛在并發(fā)癥：

A、下肢深靜脈血栓形成

①功能鍛煉，長期臥床的病人，定期翻身拍背、深呼吸、咳痰；增加主、被動運(yùn)動。

②下肢充氣加壓泵的使用，指導(dǎo)彈力襪的使用；

③保護(hù)血管避免反復(fù)穿刺預(yù)防靜脈管壁受損；

④飲食指導(dǎo)，給予高纖維的低脂飲食；保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高；

⑤遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉治療，并定時監(jiān)測凝血功能；

⑥早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，早期治療。八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施C、便秘：與長期臥床有關(guān)1定時排便，注意便意，多飲水，食用富含纖維的食物；2在早餐后立即協(xié)助病人排便。因在飯后，尤其是早餐后，由于腸蠕動刺激而產(chǎn)生多次的胃結(jié)腸反射。3給病人合適的環(huán)境（如用屏風(fēng)或布簾遮擋）、充足的時間排便。4利用腹部環(huán)狀按摩協(xié)助排便，左腹部按摩。5必要時使用甘油灌腸劑或口服緩瀉劑幫助排便。九、健康教育

1、心理指導(dǎo)：使病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；避免和防治各種可能導(dǎo)致病情加重的誘因；使病人了解治療方法，如何配合的具體事項(xiàng)等。2、健康促進(jìn)：進(jìn)食低脂肪、高纖維膳食，避免血液黏稠度升高，血液淤滯；選擇含纖維素多的食物，如：韭菜、芹菜等保持大便通暢；絕對戒煙；穿戴血管襪，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。3、應(yīng)避免吸煙、飲酒、食用辛辣食物以及接觸其他刺激性致病因子，不要用嗓過度。還要注意預(yù)防感冒等上呼吸