精神病及其用藥課件

概念：一種高度的精神運(yùn)動(dòng)性抑制狀態(tài)。程度較輕者：言語和動(dòng)作明顯減少、減緩，稱亞木僵狀態(tài)；嚴(yán)重時(shí)隨意運(yùn)動(dòng)完全抑制，全身肌肉緊張，對內(nèi)外刺激無反應(yīng)。特點(diǎn)：木僵患者：一般無意識障礙，各種反射保存，通常注視檢查者或追視移動(dòng)物體，但通?？咕軝z查，可出現(xiàn)違拗行為，事后能回憶。昏迷患者：嚴(yán)重意識障礙，各種反射均減弱或消失，常閉眼，眼瞼松弛，清醒后不能回憶。木僵精神病及其用藥緊張型精神分裂癥：不動(dòng)、不食、不飲，雙目凝視，表情呆板，可大小便潴留，含唾液，全身肌張力增高，蠟樣屈曲或空氣枕頭。持續(xù)時(shí)間不一，可與興奮狀態(tài)交替發(fā)作。抑郁發(fā)作：通常無違拗現(xiàn)象，肌張力正常。耐心詢問可微弱回答或點(diǎn)頭搖頭示意，也可見眼角噙淚，嘴角抽動(dòng)，以示情緒反應(yīng)。心因性木僵：強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷引起，常伴有意識模糊，事后多不能回憶。持續(xù)短暫。器質(zhì)性疾?。杭毙試?yán)重的腦損害，伴有意識障礙和病理反射征。藥源性木僵：使用抗精神病藥治療中出現(xiàn)，常在藥物使用早期、快速加量或大劑量使用時(shí)，伴有急性錐體外系反應(yīng)如肌張力增高等。常見原因和臨床表現(xiàn)精神病及其用藥1．對癥治療——首先確定木僵原因，然后針對不同類型木僵采取治療：（1）緊張性木僵：

ECT；可靜脈滴注舒必利100～300mg／日。（2）抑郁性木僵：

ECT；能口服時(shí)：給予抗抑郁藥；（3）心因性木僵可自行緩解快速鎮(zhèn)靜法治療（4）器質(zhì)性木僵對因治療快速鎮(zhèn)靜法治療（5）藥源性木僵按藥物反應(yīng)處理2.——通常應(yīng)住院治療生活照顧。如病人能接受喂食，應(yīng)耐心喂飼；拒食者，應(yīng)采用鼻飼：保證足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素。維持水、電解質(zhì)、能量代謝平衡。加強(qiáng)觀察：可突然轉(zhuǎn)入興奮狀態(tài)而傷害他人，需評估暴力行為和肇事肇禍危險(xiǎn)，同時(shí)防止其他病人攻擊或傷害木僵病人。避免刺激病人：木僵病人意識大多清晰，醫(yī)護(hù)人員在病人面前的言語和行為必須注意。處理精神病及其用藥

急性幻覺狀態(tài)：

突然大量持久的幻覺，以聽幻覺和視幻覺多見。多對患者不利如聽到恐嚇、辱罵或威脅的聲音。常常繼發(fā)妄想，恐懼或憤怒，可出現(xiàn)逃避、自傷自殺或暴力攻擊等異常行為。急性妄想狀態(tài)：

突然大量持久的妄想，多為被害妄想、關(guān)系妄想、影響妄想，內(nèi)容混雜，常常影響患者的意志行為，如拒食、逃避或攻擊?；糜X和妄想狀態(tài)精神病及其用藥精神分裂癥——最常見精神活性物質(zhì)所致精神障礙酒精性幻覺癥：意識清晰狀態(tài)下可有豐富聽幻覺、被害妄想與嫉妒妄想；震顫譫妄：可有明顯的聽、視幻覺，多為小動(dòng)物或昆蟲，帶有恐懼情緒，興奮躁動(dòng)等紊亂行為致幻劑或麻醉品引起幻覺癥：攝入致幻劑如南美仙人掌毒堿，或印度大麻、可卡因、苯環(huán)己哌啶后，可出現(xiàn)急性幻覺狀態(tài)，有聽、視和時(shí)空感知障礙等。急性腦器質(zhì)性精神障礙——譫妄狀態(tài)心境障礙：伴精神病性癥狀癔癥性精神障礙常見原因和臨床表現(xiàn)精神病及其用藥非藥物干預(yù)——同自傷自殺或沖動(dòng)暴力等；藥物治療藥物快速鎮(zhèn)靜治療；之后相應(yīng)系統(tǒng)治療——抗精神病藥、抗抑郁藥、戒酒、脫毒治療、

心理治療等；視病情和其他條件住院治療

處理精神病及其用藥經(jīng)常首先到內(nèi)科急診。臨床表現(xiàn)

——絕大多數(shù)沒有任何誘因，突然出現(xiàn)驚慌、恐懼、緊張不安或難以忍受的軀體不適感。

——感到大禍臨頭或?yàn)l臨死亡感，感到自己會(huì)失去控制或會(huì)發(fā)瘋。

——有的患者不敢活動(dòng)，死死抓住他人；有的患者則來回踱步或搓手頓足，甚至驚叫呼救。

——常有心悸氣短，手足發(fā)麻、眼花或眩暈、顫抖、肌肉抽動(dòng)或下肢無力，大小便緊迫感等自主神經(jīng)癥狀

——每次發(fā)作數(shù)小時(shí)，一月內(nèi)可數(shù)發(fā)，間歇期可無明顯癥狀。驚恐發(fā)作精神病及其用藥軀體疾病——

心臟疾病

、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜酪細(xì)胞瘤

藥物——

如過量服用咖啡因、苯丙胺、擬交感神經(jīng)藥精神疾病伴發(fā)——

精神分裂癥、抑郁癥癔癥恐懼癥、強(qiáng)迫癥等

鑒別診斷精神病及其用藥1、心理治療：認(rèn)知、支持性、正確對待（去除）精神誘因、合理安排工作、學(xué)習(xí)、增強(qiáng)病人治療信心、尋找應(yīng)對方法等：2.藥物治療

發(fā)作過程中：苯二氮卓類快速鎮(zhèn)靜治療；立即予以地西泮10mg靜脈緩慢推注，或氯硝西泮1-2mg肌注，或勞拉西泮2-4mg，口服或舌下含服。發(fā)作頻繁者：可用苯二氮卓類，如地西泮2.5-5mgTid，或阿普唑侖0.4-0.8mgBid。三環(huán)類抗抑郁劑，如多塞平25-50mgTid，或新型抗抑郁劑，如SSRI類帕羅西汀20mgQd，或β-受體阻滯劑普萘洛爾5-10mgTid。3、通常不需要住院治療處理精神病及其用藥概念：各種原因引起的大腦皮層功能障礙而表現(xiàn)出急性腦器質(zhì)性綜合征，以意識內(nèi)容的改變和精神活動(dòng)的異常為主要特征。譫妄狀態(tài)一般可持續(xù)5～7天，而獲緩解。如基本病情繼續(xù)發(fā)展，未予控制，則可繼以昏迷、死亡或殘留遺忘、癡呆綜合征。特征：

1、意識模糊，定向障礙；注意損害。

2、精神運(yùn)動(dòng)紊亂：興奮、躁動(dòng)不安，行為無目的性，與環(huán)境不協(xié)調(diào)；也可減少，刻板、摸索等；

3、認(rèn)知功能紊亂：幻覺或錯(cuò)覺，以幻視多見，內(nèi)容多為恐怖或迫害性，可因攻擊或逃避迫害而產(chǎn)生沖動(dòng)行為；思維障礙，患者對提問多不回答，或回答不切題，有時(shí)喃喃自語，思維不連貫，表述混亂；短暫、片斷的妄想，內(nèi)容多為被害性質(zhì)，可繼發(fā)沖動(dòng)、傷人的異常行為；

4、睡眠覺醒周期紊亂；

5、情緒紊亂：抑郁、焦慮、恐懼、激惹、欣快或淡漠、茫然

——多急性發(fā)生，一天之內(nèi)可有波動(dòng)，傍晚或晚上加重；譫妄精神病及其用藥很多疾病都可以引起譫妄。最常見原因：感染（特別是肺部和泌尿道感染），其次藥物（尤其是抗膽堿能藥物）及內(nèi)科疾?。ㄓ绕涫窃斐尚姆喂δ懿蝗蛩ソ叩母鞣N疾?。?。容易產(chǎn)生譫妄的病人：①老年，②兒童，③心臟手術(shù)后，④燒傷，⑤腦傷、腦疾病者，⑥藥物依賴者。老年期譫妄常見病因：充心衰、肺炎、泌尿感染、癌腫、低血鉀、脫水、鈉耗竭、腦梗塞；老年癡呆；

某些不直接影響腦部的軀體疾病如髖關(guān)節(jié)骨折、局部麻醉下進(jìn)行小手術(shù)、輕度呼吸道感染及嚴(yán)重便秘亦可導(dǎo)致譫妄。

常見原因精神病及其用藥1、尋找和治療導(dǎo)致譫妄的基本病因，積極處理原發(fā)疾病。2。支持性處理：

置于易觀察的單人病室，重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。酌情加床檔或保護(hù)性約束。若病因不明確，可先對癥處理：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證營養(yǎng)供給。3．控制精神癥狀，對癥控制興奮不安：

小劑量、短時(shí)間使用氟哌啶醇5-10mgim；奮乃靜4-10mg/日，新型抗精神病藥利培酮2-4mg/日，或喹硫平50-100mg/日等；一旦控制即應(yīng)停藥。（地西泮有可能加重意識混濁）；酒精戒斷者發(fā)生的譫妄：苯二氮卓類藥物。嚴(yán)重抗膽堿能藥物中毒者：毒扁豆堿1～2mg靜脈緩慢注射或肌注，可在15分鐘后再給藥一次，本藥禁忌癥包括：心臟病史、哮喘、糖尿病，消化性潰瘍及膀胱或腸道阻塞。應(yīng)用時(shí)要小心，以免抽搐發(fā)作和心律紊亂。處理精神病及其用藥概念：停用或減少精神活性物質(zhì)的使用后所致的綜合征，臨床表現(xiàn)為精神癥狀、軀體癥狀或社會(huì)功能受損。精神活性物質(zhì)：來自體外、影響大腦精神活動(dòng)并導(dǎo)致成癮的物質(zhì)，包括酒精、阿片類（如海洛因、嗎啡、度冷丁）、大麻、鎮(zhèn)靜催眠藥、中樞興奮劑（如冰毒、搖頭丸、可卡因）、致幻劑（如麥角酰二乙胺）、氯胺酮（又名K粉）等。以阿片類物質(zhì)的成癮性最大。戒斷綜合征癥狀及病程：與使用物質(zhì)種類和劑量有關(guān)。戒斷綜合征精神病及其用藥酒精戒斷綜合征：單純性戒斷癥狀：通常于停飲4-6小時(shí)后出現(xiàn)坐立不安、出汗、心動(dòng)過速、震顫、惡心、嘔吐、易激動(dòng)等。震顫譫妄：通常于停飲3-5天以后，常伴有嚴(yán)重聽幻覺和視幻覺、定向障礙、注意缺損和失眠，若不及時(shí)處理，可因呼吸或心力衰竭而死亡。嗎啡戒斷綜合征：停藥5-6小時(shí)以后，表現(xiàn)為強(qiáng)烈渴求嗎啡類藥物，流涕流淚、肌肉疼痛或抽筋、胃腸痙攣、惡心嘔吐、腹瀉、瞳孔擴(kuò)大、反復(fù)寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、睡眠不安。苯二氮卓類戒斷綜合征：癥狀于停藥1-3天以后，表現(xiàn)為焦慮、震顫、惡心或嘔吐、心慌、頭痛、虛弱、失眠，嚴(yán)重者表現(xiàn)類似震顫譫妄或癲癇發(fā)作。一般持續(xù)3天-2周。中樞興奮劑戒斷綜合征：苯丙胺停用可出現(xiàn)焦慮、抑郁、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、胃腸道痙攣等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺。常見原因和臨床表現(xiàn)精神病及其用藥對癥緊急處理快速鎮(zhèn)靜治療——氟哌啶醇10mg肌注，氯丙嗪、異丙嗪各25-50mg肌注，苯二氮卓類（口服、肌注）其他：支持療法如補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂。戒酒、戒毒：緊急處置后通常建議應(yīng)收入封閉式專科病房。預(yù)防戒斷綜合征：可遞減飲酒或藥量（毒品除外）；或較弱作用的代用品替代，逐漸減量至停用。

處理精神病及其用藥藥物種類不同，臨床表現(xiàn)各異：1、苯二氮卓類中毒

輕度中毒者：嗜睡、乏力、倦怠、肌張力降低、眼球震顫、構(gòu)音困難和共劑失調(diào)等；嚴(yán)重者：昏睡、昏迷、呼吸抑制。2．抗精神病藥物中毒

氯丙嗪、氯氮平中毒：主要表現(xiàn)為意識障礙、低血壓、低體溫、心動(dòng)過速、呼吸急促、瞳孔縮小，可有癲癇發(fā)作。氟哌啶醇和奮乃靜中毒：輕度意識障礙、煩躁不安、急性錐體外系反應(yīng)如動(dòng)眼危象、角弓反張和扭轉(zhuǎn)痙攣等，中毒1周后可出現(xiàn)黃疸及肝臟功損害。精神藥物過量與中毒精神病及其用藥3.三環(huán)類抗抑郁藥物中毒

成人頓服1.5-2.0g可致嚴(yán)重中毒，頓服2.5g可致死。中毒表現(xiàn)為意識模糊（譫妄或昏迷）、激越性興奮、共劑失調(diào)、腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，伴口干、瞳孔散大、心率加快、尿潴留、腸麻痹、體溫升高等抗膽堿能反應(yīng)，以及心臟毒性反應(yīng)如各種類型傳導(dǎo)阻滯、各種心律失常、心力衰竭或心臟驟停，后者往往是藥物致死的主要原因。4．鋰鹽中毒

治療劑量與中毒劑量接近，故鋰鹽中毒多發(fā)生于治療中。慢性腎臟病者易發(fā)生鋰鹽中毒。鋰鹽與其他藥物如利尿劑合用也容易發(fā)生。輕度者出現(xiàn)倦怠、遲鈍、惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、腱反射亢進(jìn)。中毒加深表現(xiàn)為意識模糊、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、高熱、肌張力增高，嚴(yán)重者昏迷。可伴發(fā)心、腎功能障礙，血鋰濃度一般高于

2.0mmol/L。（1.4mmol/L正常上限)精神藥物過量與中毒精神病及其用藥一般處理：對意識清醒者——催吐：如飲溫開水500-600ml刺激咽部后壁或舌根部引起嘔吐，有明顯意識障礙者不宜催吐?！次福簶O為重要，服藥6小時(shí)內(nèi)最好，超過此時(shí)間，也要洗，用溫開水或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃?！剑合次负笪腹茏⑷?0-20g調(diào)成糊狀的活性炭。導(dǎo)瀉：從洗胃管內(nèi)注入20-30g硫酸鈉?！龠M(jìn)排泄：補(bǔ)液利尿，4000ml/天，并用利尿劑如速尿

20-40mgim或iv，必要時(shí)可重復(fù)使用。透析治療——應(yīng)用于上述處理仍不見效的嚴(yán)重中毒者。處理精神病及其用藥對癥與支持：糾正休克、腦水腫；氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸；抗心律失?；蛐牧λソ?；抗感染、抗癲癇發(fā)作；治療低血壓（氯丙嗪中毒禁用腎上腺素）；解毒和保肝治療（可靜滴葡萄糖醛酸內(nèi)脂

600-800mg和大劑量維生素C）。

TCA類抗抑郁藥物中毒：抗膽堿酯藥物如毒扁豆堿和新斯的明，前者中樞作用較強(qiáng)，后者對骨骼肌作用較強(qiáng)。毒扁豆堿1-2mg或新斯的明1-2mg靜脈滴入，用于治療心臟并發(fā)癥如心動(dòng)過速或傳導(dǎo)阻滯，治療無效可10分鐘后重復(fù)。若仍然無效：苯妥英鈉250mg緩慢靜脈注射。處理精神病及其用藥急性肌張力障礙靜坐不能藥源性帕金森綜合癥——EPS排尿困難麻痹性腸梗阻急診常見精神藥物不良反應(yīng)直立性低血壓皮疹惡性綜合癥粒細(xì)胞缺乏癥藥源性癲癇5-羥色胺綜合癥——針對性、減藥、換藥、急診住院等精神病及其用藥抗精神病藥物，尤其是哌嗪類和丁酰苯類藥物容易引起。常發(fā)生于治療初始24小時(shí)內(nèi)，男性青少年多見。臨床表現(xiàn)：個(gè)別肌群持續(xù)性痙攣，如斜頸或頸后傾、動(dòng)眼危象、角弓反張、牙關(guān)緊閉等，伴有焦慮、煩躁及心率增快、出汗等植物神經(jīng)癥狀，持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)。易誤診為癔癥、破傷風(fēng)、癲癇、腦膜炎或腦炎等疾病。處理：立即肌注東莨菪堿0.3mg或苯甲托品2mg，10分鐘后癥狀可緩解。預(yù)防措施：口服抗膽堿藥如安坦2mg或苯甲托品2mgBid。效果不顯：減量或換藥如氯氮平、利培酮、喹硫平。重癥肌無力和青光眼患者禁用抗膽堿能藥，可試用組胺藥如二乙氨苯嗪（敵哌生）250mg，肌注；

一急性肌張力障礙精神病及其用藥多發(fā)生于抗精神病藥物治療第2-3周表現(xiàn)：雙腿強(qiáng)烈的不自主感，感到身不由己被驅(qū)動(dòng)感，如剛躺著又想坐著、坐著又想走，伴有明顯焦慮或緊張情緒，易產(chǎn)生自殺念頭。容易誤診為精神癥狀加重，致使繼續(xù)加藥而不良反應(yīng)更明顯。處理：同上，若無效，可再用阿普唑侖0.4mg或心得安10mgTid，或換其他錐外不良反應(yīng)小藥物。二靜坐不能精神病及其用藥

抗精神病藥物，尤其哌嗪類和丁酰苯類容易引起女性和老年患者多見。多在2周后出現(xiàn)。表現(xiàn)：肌肉僵直、肢體肌張力呈齒輪樣增高、動(dòng)作減少緩慢、小步態(tài)、靜止性震顫、面具臉、流涎、構(gòu)音困難、吞咽困難、嘴唇快速震顫，伴抑郁、焦慮情緒處理：上述三種均屬錐外不良反應(yīng)，處理同上三藥源性帕金森綜合癥精神病及其用藥抗膽堿能作用強(qiáng)藥物如三環(huán)類抗抑郁藥容易發(fā)生：因抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌舒張，使其收縮作用相對增強(qiáng)所致。男多于女，前列腺疾病男性容易發(fā)生處理：

肌肉注射毒扁豆堿1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暫時(shí)緩解癥狀。反復(fù)發(fā)生者：減量或改用抗膽堿能作用小的新型抗抑郁劑如帕羅西汀、氟西汀等。四排尿困難精神病及其用藥抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥：較強(qiáng)抗膽堿能作用抑制腸壁平滑肌收縮。表現(xiàn)：腹脹、停止排氣、排便、腸鳴音消失，腹痛不明顯，應(yīng)排除其他原因所致的機(jī)械性梗阻。腹部X片有助于診斷。處理：

——急診發(fā)現(xiàn)應(yīng)住院治療或處理后嚴(yán)密觀察；停用相關(guān)精神藥物，包括安坦等抗膽堿能藥物。禁食及胃腸減壓。對癥處理，如糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。擬膽堿藥物如新斯的明使用應(yīng)慎重。五麻痹性腸梗阻精神病及其用藥阻斷外周腎上腺素受體所致，氯丙嗪、泰爾登和氯氮平等抗精神病藥及單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類等抗抑郁藥較易引起。臨床特點(diǎn)：基礎(chǔ)血壓偏低或年老體弱者易發(fā)生。多發(fā)生治療初期。常在體位突然轉(zhuǎn)換，如由臥轉(zhuǎn)直立時(shí)表現(xiàn)頭暈、眼花、心慌，甚至?xí)炟剩轶w可見臉色蒼白、脈速和血壓降低。處理：平臥，取頭低足高位。血壓持久不升：苯腎上腺素10mg肌肉注射，或去甲腎上腺素0.5-2mg加入5%葡萄糖液或生理鹽水100ml內(nèi)靜脈滴注，不宜用腎上腺素，使血壓更低。預(yù)防：改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，必要時(shí)更換新型精神藥六直立性低血壓精神病及其用藥氯丙嗪多見、也見于卡馬西平?！咔鹫睢⒍嘈涡约t斑或蕁麻疹：似過敏反應(yīng)，治療1～4周，顏面、軀體、四肢；——?jiǎng)兠撔云ぱ祝簢?yán)重者出現(xiàn)，如卡馬西平。——光敏性皮炎：經(jīng)過日曬后在暴露部位出現(xiàn)紅斑、紅腫或丘疹。處理：過敏性皮疹：停藥或換藥，撲爾敏4mg2-3次/日剝脫性皮炎：停藥，加用皮質(zhì)激素。光敏皮炎：可自行消失，避免暴曬。七皮疹精神病及其用藥罕見、致命：所有抗精神病藥都可發(fā)生。常見于劑量過大、加藥過快者。氟哌啶醇最常見。多發(fā)生于治療初期。表現(xiàn)：持續(xù)高熱；肌肉僵硬、吞咽困難；大汗和自主神經(jīng)癥狀如心動(dòng)過速、排尿困難和血壓升高；嚴(yán)重者意識障礙、呼吸困難，甚至死亡。實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞增高、肌酸磷酸激酶升高。處理：急診發(fā)現(xiàn)應(yīng)住院治療——

立即停用抗精神病藥物；支持與對癥，如物理降溫、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防或抗感染，加快體內(nèi)排泄?？墒褂枚喟桶芳?dòng)劑如溴隱亭。

——ECT八惡性綜合癥精神病及其用藥粒細(xì)胞缺乏

指外周血象的粒細(xì)胞少于2×109/L，中性粒細(xì)胞≤50%。氯氮平發(fā)生的比例最高（約1%）。處理：急診發(fā)現(xiàn)應(yīng)住院治療（或嚴(yán)密觀察）立即停藥，給予升白細(xì)胞藥物如惠爾血，必要時(shí)予以皮質(zhì)激素或輸入白細(xì)胞。將患者單獨(dú)安置在消毒間預(yù)防感染，必要時(shí)予以抗生素控制感染。九粒細(xì)胞缺乏癥精神病及其用藥抗精神病藥如氯丙嗪、泰爾登、氟哌啶醇、氯氮平、甲硫達(dá)嗪，三環(huán)類抗抑郁藥及鋰鹽均可引起。臨床表現(xiàn)：