淺談中藥制劑安全性評(píng)價(jià)的建立

摘要：中藥治疾病具有獨(dú)特療效，中藥適應(yīng)癥廣，療效可靠，副作用少，開展動(dòng)物用中藥制劑，將有廣闊的市場前景。該文致力于介紹中藥制劑的毒性評(píng)價(jià)方式，包括評(píng)價(jià)藥物毒性的試驗(yàn)選擇、動(dòng)物選擇、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和生理生化指標(biāo)等，從而達(dá)到評(píng)價(jià)中藥制劑是否會(huì)損傷動(dòng)物的各內(nèi)臟組織器官的目的，為中藥制劑的安全性評(píng)價(jià)提供理論依據(jù)。藥物的安全性問題，在西藥研究中一直被作為首要考慮因素，但在中藥新藥的臨床研究中這個(gè)問題卻總被弱化。一直以來，中藥無毒的觀念深入人心，其實(shí)這是中藥研究史上較大的認(rèn)知失誤。近年來，反復(fù)出現(xiàn)的“藥害事件”給我們敲醒了警鐘，對(duì)于中藥研究中毒性評(píng)價(jià)的建立，不僅不能弱化，還應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)政策扶持和資源投入，將中藥的毒性研究納入臨床研究中最重要的一環(huán)。1藥物毒性試驗(yàn)的選擇隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)藥物毒性評(píng)價(jià)的重視程度增加，中藥制劑的毒性試驗(yàn)設(shè)計(jì)已日趨成熟，操作簡便?，F(xiàn)在通常做單次與長期毒性試驗(yàn)，而后者對(duì)于中藥非臨床毒性的判定發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，能對(duì)以后藥物的臨床研究提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。中藥毒性研究的技術(shù)要求，總體仍是依據(jù)《中藥新藥研究指南（1992）》（以下簡稱《指南》）。對(duì)于新藥中藥制劑的毒性評(píng)價(jià)，該《指南》明確指出：“如果試驗(yàn)藥物中的各味藥材符合法定標(biāo)準(zhǔn)、在合成過程中未涉及特殊工藝、沒有添加毒性藥材，一般可以免做長期毒性試驗(yàn)，直接進(jìn)行靶動(dòng)物的毒性測(cè)量”。2評(píng)價(jià)藥物毒性的動(dòng)物選擇2.1動(dòng)物種屬選擇重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)是藥物安全性評(píng)價(jià)的必經(jīng)之路，相關(guān)的國際法規(guī)規(guī)定，至少應(yīng)該選擇2種不同種屬的動(dòng)物來完成該實(shí)驗(yàn)，且這2種動(dòng)物生理特性應(yīng)有很大的區(qū)別，以此排除藥物在不同種屬間的毒性反應(yīng)。Oson等[3]調(diào)查研究表明，用2種不同種屬的動(dòng)物進(jìn)行藥物安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)，其安全性評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性會(huì)大大提高，甚至準(zhǔn)確率是采用1種動(dòng)物的近2倍。為了提高藥物的安全性測(cè)評(píng)，部分發(fā)達(dá)國家藥品相關(guān)的監(jiān)管部門對(duì)藥物安全性試驗(yàn)中動(dòng)物種屬的選擇都有著較高的要求，選擇2種以上動(dòng)物種屬進(jìn)行。規(guī)定2種動(dòng)物種屬（嚙齒類和非嚙齒類）進(jìn)行安全性研究有重大的意義，臨床上，嚙齒動(dòng)物常用大鼠和家兔，非嚙齒動(dòng)物大多數(shù)則選擇犬來完成。2.2年齡選擇由于同一動(dòng)物消化、呼吸、泌尿生殖、免疫、神經(jīng)等組織器官系統(tǒng)的成熟期不同。因此試驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)結(jié)合器官發(fā)育年齡，一般以性成熟為標(biāo)志，選擇性成熟前與后兩組相似日齡動(dòng)物作實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（但對(duì)于慢性毒性試驗(yàn)可以采用較大日齡的性成熟未孕動(dòng)物進(jìn)行試驗(yàn)），使毒性充分暴露。2.3性別和數(shù)量試驗(yàn)應(yīng)包含兩種性別動(dòng)物，雌雄各半。數(shù)量一般參考毒理學(xué)要求。若開展長期毒性試驗(yàn)，則選擇嚙齒類動(dòng)物雌雄各10～30只，非嚙齒動(dòng)物雌雄各3～6只。3安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇試驗(yàn)中，應(yīng)盡量排除非藥物因素對(duì)指標(biāo)異常的影響，包括動(dòng)物自身因素，如年齡、性別、數(shù)量等；人為因素，如應(yīng)激因素、采樣方法、采樣時(shí)間、樣本制備和保存以及實(shí)驗(yàn)過程中的其他因素。當(dāng)前對(duì)中藥復(fù)方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)與毒性成分不夠清晰，目前尚無科學(xué)靈敏的毒性檢測(cè)指標(biāo)，只能依賴基礎(chǔ)指標(biāo)、尿常規(guī)、血常規(guī)、血液生化等指標(biāo)來反映藥物的毒性。3.1基礎(chǔ)性指標(biāo)基礎(chǔ)性指標(biāo)包括體溫、心率、血壓、飲食狀況、生長發(fā)育情況（尤其注意體質(zhì)量的變化，因?yàn)轶w質(zhì)量及其變化為毒性敏感指標(biāo)）、外觀觀察、行為學(xué)測(cè)試等。3.2尿常規(guī)在藥物安全性評(píng)價(jià)中，尿常規(guī)檢測(cè)需包含尿量、尿蛋白、尿潛血、尿沉渣、酸堿度等，可提示腎毒性早期風(fēng)險(xiǎn)。3.3血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白在藥物安全性評(píng)價(jià)中，血常規(guī)一直作為重要指標(biāo)，它能直觀地看出各種血細(xì)胞數(shù)目的異常情況，充分反映當(dāng)前機(jī)體所處的健康狀況。但血常規(guī)檢測(cè)有一定的局限性，如果損害為非感染性因素引起或損害持續(xù)時(shí)間較短，血常規(guī)各指標(biāo)通常不會(huì)出現(xiàn)明顯變化甚至出現(xiàn)無變化，且檢測(cè)結(jié)果受檢測(cè)儀器和人為操作影響較大，對(duì)于機(jī)體組織器官的損傷性檢查有滯后性、非特異性和靈敏差[7]。如果僅僅使用血常規(guī)作為藥物安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)，很難規(guī)避非藥物性因素對(duì)試驗(yàn)造成的影響。C反應(yīng)蛋白通過使用超敏感的檢測(cè)技術(shù)，具有較高準(zhǔn)確性和靈敏性，在臨床上發(fā)揮重要的輔助性診斷功能。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷時(shí)，C反應(yīng)蛋白會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心血管事件；當(dāng)機(jī)體處于健康狀態(tài)時(shí)，C反應(yīng)蛋白的量會(huì)一直處于較低水平，一旦機(jī)體組織器官損傷，肝細(xì)胞會(huì)立即啟動(dòng)該物質(zhì)的合成機(jī)制，只需數(shù)小時(shí)的時(shí)間，C反應(yīng)蛋白水平就會(huì)出現(xiàn)急劇升高[7]。也就是說，當(dāng)藥物到達(dá)機(jī)體后，如果短時(shí)間內(nèi)引起組織器官的損傷，通過C反應(yīng)蛋白就能反映出來，而血常規(guī)因其延遲性以及對(duì)感染性損害診斷的靈敏性，此時(shí)檢測(cè)血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)，極有可能出現(xiàn)無明顯變化甚至無變化的情況，這一結(jié)果有助于排除感染性因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，提高試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。同時(shí)，C反應(yīng)蛋白也可作為診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生該病的患者身上C反應(yīng)蛋白水平會(huì)呈現(xiàn)如下一些特征，在臨病發(fā)的前1～2d會(huì)出現(xiàn)明顯升高，而在第3天后就開始出現(xiàn)小幅下降，直至發(fā)病的1～2周內(nèi)恢復(fù)正常，這一特質(zhì)對(duì)于藥物安全性評(píng)價(jià)也有非常重要的意義。隨著免疫技術(shù)的不斷成熟，C反應(yīng)蛋白檢測(cè)技術(shù)操作已非常簡單便利，結(jié)果也穩(wěn)定可靠。綜上所述，對(duì)于藥物的安全性評(píng)價(jià)，血常規(guī)與C反應(yīng)蛋白二者協(xié)同開展，一方面可大大縮減診斷時(shí)間，另一方面也有利于排除感染性因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，提高藥物安全性評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。3.4生理生化指標(biāo)的建立在臨床診斷過程中，通過采取一定的技術(shù)手段，對(duì)血液中的脂類、蛋白質(zhì)以及酶、激素和機(jī)體代謝產(chǎn)物等各種指標(biāo)具體含量的測(cè)定，稱為血液生化檢查[8,9]?？煞譃楦喂Α⒛I功、心臟機(jī)能、血糖血脂、胰腺功能和離子等，使用相應(yīng)的檢測(cè)技術(shù)，能客觀顯示各指標(biāo)的數(shù)值變化，從而評(píng)估身體主要組織器官的正常與否，在藥物的安全性毒性有重要的實(shí)際意義。由于對(duì)中藥復(fù)方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)與毒性成分不夠清晰，目前尚無科學(xué)靈敏的毒性檢測(cè)指標(biāo)，只能依賴各組織器官的功能狀況、血糖和血脂等來反映藥物的毒性[6]。如轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮等肝腎標(biāo)志物，可以在早期更靈敏地識(shí)別肝腎損害，尤其是早期的功能變化，可以反映損傷位點(diǎn)與毒性機(jī)制，具有更好的先進(jìn)性，這些指標(biāo)現(xiàn)已成為美國FDA或EMA推薦的檢測(cè)指標(biāo)。4建立數(shù)據(jù)處理和綜合分析的思路對(duì)試驗(yàn)中的各組數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，可通過一般觀察和動(dòng)物個(gè)體數(shù)據(jù)分析，動(dòng)物給藥前后的比較等方法排除其他因素產(chǎn)生的異常數(shù)據(jù)[10]。同時(shí)對(duì)于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)選擇合理的統(tǒng)計(jì)方法。藥物非臨床安全性評(píng)價(jià)中重點(diǎn)分析檢測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)異常的原因，如指標(biāo)的異常反映了什么毒性或哪些組