u膀胱腫瘤課件

膀胱腫瘤大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱bladdertumor

類別腎內(nèi)科/尿路疾病及先天性腎疾病/泌尿系腫瘤

ICD號D41.4概述膀胱腫瘤是泌尿系最常見腫瘤，也是全身比較常見的腫瘤之一，膀胱壁由內(nèi)向外分為黏膜、黏膜下層和肌層，在肌層外分為脂肪蜂窩組織及覆蓋于膀胱頂部的膜，膀胱的內(nèi)壁可分為三角區(qū)、三角后區(qū)、頸部、兩側(cè)壁及前壁。兩輸尿管口之間連線為三角區(qū)底線。三角區(qū)是膀胱內(nèi)腔的主要部分。膀胱腫瘤大部分發(fā)生在三角區(qū)、兩側(cè)壁及頸部。

流行病學(xué)膀胱腫瘤較常見占所有惡性腫瘤的20%左右，占全身腫瘤的第8位，其標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率為23/10萬；死亡率在男性為4.2/10萬，女性為1.1/10萬，分別占腫瘤病死率的第9位和第16位。膀胱腫瘤在發(fā)達(dá)國家或地區(qū)發(fā)病率較高，國外的發(fā)病率在男性泌尿生殖系腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2位；在我國發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位。本病男多于女，約為4∶1，發(fā)病年齡多在40歲以上，且隨年齡增大而發(fā)病率增加。但近年來30歲以下發(fā)病者有所增加，20歲左右的患者也時有所見，總的發(fā)病率有增高趨勢。流行病學(xué)本病發(fā)病有明顯地區(qū)和年齡差異、工業(yè)發(fā)達(dá)國家，城市人口及年齡大的人群發(fā)病率明顯增高。病因病因

3.其他色氨酸和煙酸代謝異常可為膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸蟲病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的誘因。發(fā)病機(jī)制

1.腫瘤的生長方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在黏膜內(nèi)，移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。腫瘤浸潤深度是臨床(T)和病理(P)分期的依據(jù)，臨床可分為：原位癌(Tis)；乳頭狀無浸潤(Ta)；限于固有層以內(nèi)(T1)；浸潤淺肌層(T2)；浸潤深肌層或穿透膀胱壁(T3)；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織(T4)。病理分期(P)同臨床分期。

2.病理膀胱腫瘤大多來源于上皮細(xì)胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌較少見，但惡性程度遠(yuǎn)較移行細(xì)胞癌為高。發(fā)病機(jī)制非上皮來源的腫瘤如橫紋肌肉瘤等則罕見。膀胱腫瘤在病理改變上根據(jù)細(xì)胞大小、形態(tài)、染色深淺、核改變、分裂相等分為四級。一、二級分化較好，屬低度惡性；三、四級分化不良，屬高度惡性。乳頭狀瘤細(xì)胞形態(tài)與正常移行細(xì)胞無明顯差異，但有復(fù)發(fā)和惡變傾向，因此在治療上仍視為癌腫對待。膀胱腫瘤在生長方式上，有原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌三種，在臨床上三者混合性存在不很少見。在膀胱鏡下或活體標(biāo)本大體觀察可以看出腫瘤有蒂者常為低度惡性，廣基無蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤型的腫瘤總是高度惡性的。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制D2期：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多灶性，亦可同時或先后伴有腎盂、輸尿管及尿道的腫瘤。膀胱腫瘤的擴(kuò)散主要是向深部浸潤，繼則發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑以髂淋巴結(jié)、腹主動脈淋巴結(jié)為主，晚期少數(shù)病人可經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚、擴(kuò)散較慢。

臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤的早期和最常見的癥狀是間歇性、無痛性、全程肉眼血尿。血尿常間歇出現(xiàn)并可自行停止或減輕，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的錯覺。一般為全程血尿，終末加重，也有個別患者為鏡下血尿或僅有少量終末血尿。血尿程度和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一致。非上皮性腫瘤血尿較輕。膀胱腫瘤如有壞死、潰瘍、合并感染或瘤體較大尤其是位于三角區(qū)者，可有膀胱刺激癥狀，以尿頻、尿急、尿疼等。腫瘤位于膀胱頸附近或瘤體大時可發(fā)生排尿困難、尿潴留。臨床表現(xiàn)盆腔廣泛浸潤時有腰骶部疼痛、下肢水腫。鱗癌和腺癌高度惡性，病程短。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要癥狀。因下腹腫塊就醫(yī)者多數(shù)已屬病程晚期。腫瘤好發(fā)于兩側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部。腫瘤常為單發(fā)，多發(fā)性占16%～25%。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。

并發(fā)癥膀胱腫瘤可經(jīng)淋巴或血行轉(zhuǎn)移，以局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多見于肝、肺、骨和皮膚等處。實驗室檢查

1.尿液檢查血尿或終末血尿。尿P53測定陽性。

2.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡便易行，為重要的篩選性診斷方法，腫瘤惡性程度高，細(xì)胞分化差者陽性率高，亦為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)、高危人群普查的有效方法。定量熒光圖像分析法靈敏度更高。

3.核基質(zhì)蛋白22(NMP22)是近年來出現(xiàn)的檢查，主要是檢查尿液中腫瘤脫落細(xì)胞的核基質(zhì)蛋白的含量。

4.玻璃酸酶(HA)及玻璃酸酶測定(HAase)尿中可發(fā)現(xiàn)HA和HAase增高。

實驗室檢查5.膀胱腫瘤及ABO抗原、流式細(xì)胞計、腫瘤染色體、唾液酶以及癌基因、抑癌基因的測定對腫瘤惡性程度、浸潤趨勢及預(yù)后等生物學(xué)特性可有較深的了解。

其他輔助檢查

1.膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤最主要的方法，能直接窺視腫瘤生長部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、基底情況、與輸尿管口及膀胱頸關(guān)系，并可同時行腫瘤活檢及膀胱黏膜隨機(jī)活檢，確定腫瘤分化情況及有無原位癌。

2.X線檢查排泄性尿路造影能了解腎盂、輸尿管有無腫瘤及腎功能情況，如上尿路有腫瘤在則膀胱腫瘤可為種植性。腎、輸尿管積水或顯影不清，表明腫瘤已浸潤輸尿管口引起梗阻。膀胱造影可見充盈缺損，膀胱壁僵硬不規(guī)則示腫瘤浸潤較深。其他輔助檢查CT、MRI檢查可顯示腫瘤浸潤深度及盆腔轉(zhuǎn)移情況。

3.B型超聲日益受到重視，能顯示0.5cm以上的膀胱腫瘤，可動態(tài)觀察。經(jīng)尿道超聲掃描可準(zhǔn)確顯示腫瘤浸潤膀胱壁的深度及范圍。膀胱腫瘤的直接聲像可表現(xiàn)為向膀胱腔凸起或向膀胱壁浸潤。

(1)乳頭狀瘤、分化良好的移行上皮乳頭狀癌，瘤體向膀胱腔凸起。表現(xiàn)為膀胱無回聲區(qū)內(nèi)見菜花樣或乳頭狀強(qiáng)回聲，后無聲影。膀胱壁連續(xù)性好，肌層回聲未受破壞。有蒂者在改變體位或拍擊膀胱時，可見該強(qiáng)回聲團(tuán)在尿液中晃動。其他輔助檢查

(2)分化不良的乳頭狀癌，基底寬，瘤體的一部分凸向膀胱腔，另一部分浸潤肌層或向外凸起，腫瘤生長部位膀胱壁回聲零亂不清。

診斷無痛性血尿是泌尿系腫瘤的主要癥狀，一旦出現(xiàn)都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，尤其40歲以上，或有終末加重現(xiàn)象，膀胱腫瘤最為多見。若血尿伴有膀胱刺激癥狀，易誤診為膀胱炎，后者是膀胱刺激癥狀與血尿同時出現(xiàn)。有“腐肉”樣物自尿排出時，則較易診斷。下腹部腫塊或膀胱雙合診查及盆腔腫塊者為晚期表現(xiàn)。以上主要癥狀結(jié)合實驗室檢查和輔助檢查即可作出診斷。

鑒別診斷應(yīng)與其他原因的血尿和下腹部腫塊相鑒別。治療治療治療治療治療這種復(fù)查應(yīng)作為治療的一部分。預(yù)后預(yù)防疾病分類被覆尿路的上皮統(tǒng)稱為尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitionalepithelium)。膀胱癌包括尿路上皮（移行）細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上；膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例2%，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。膀胱良性腫瘤包括內(nèi)翻性乳頭樣瘤等。

發(fā)病原因病理生理膀胱癌自尿路上皮發(fā)生后，向腔內(nèi)及基底生長，可通過淋巴、血行發(fā)生轉(zhuǎn)移，T1期的膀胱腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性是0%-6%。晚期膀胱癌可轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨等。

急救措施膀胱腫瘤出血嚴(yán)重，發(fā)生血塊堵塞尿道，導(dǎo)致尿潴留時，可以留置三腔尿管進(jìn)行沖洗。個別患者因出血較多，應(yīng)注意血色素變化，必要時予以輸血治療。

疾病治療疾病治療疾病治療疾病治療疾病治療（三）未分化癌、混合細(xì)胞癌未分化癌、混合細(xì)胞癌少見。

疾病預(yù)后膀胱癌的預(yù)后與腫瘤分級、分期、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤復(fù)發(fā)時間和頻率以及是