病歷書寫中常見問題課件

病歷書寫中常見問題酒泉市人民醫(yī)院質(zhì)控科何斌主訴、現(xiàn)病史書寫主訴不能導(dǎo)致第一診斷主訴與現(xiàn)病史不吻合現(xiàn)病史中疾病發(fā)展過程描述不清現(xiàn)病史缺乏必要的鑒別診斷資料怎樣寫主訴患者就診最主要的原因包括癥狀+持續(xù)時間簡明精煉，<20個字主訴可導(dǎo)致第一診斷，有意向性現(xiàn)病史的注意事項現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時間應(yīng)保持一致;描述確切恰當(dāng)，不照搬患者的言詞;有鑒別診斷資料;凡意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄;與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中,體格檢查中常見錯誤診斷中常見的問題關(guān)于診斷診斷要完整：病因、病理解剖、功能診斷、疾病分型分期、并發(fā)癥、伴發(fā)病診斷分清主次，順序排列不要遺漏診斷暫時無法確定的診斷，在病名后加？以某癥狀待查，需注明1～2個可能性的診斷臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：

合并癥實驗室及輔助檢查結(jié)果入院前所作的各項有關(guān)檢查、注明時間、項目、結(jié)果如系外院所作檢查，注明醫(yī)院名稱重要檢查（如病理報告）要詳細(xì)記錄病歷摘要簡明扼要，高度概括病史要點、體格檢查、實驗室及輔助檢查字?jǐn)?shù)以300字以內(nèi)為宜知情同意書病程記錄中常見問題病歷記錄有前后矛盾的情況首次上級查房無診治分析重要治療檢查無分析（特別是危機(jī)值處理）明顯的大段拷貝病程錄打印不及時、不按規(guī)定時限完成病程錄明顯拷貝輸血病歷中常見問題1、病案首頁2、輸血同意書3、輸血病程記錄4、血液交叉配血報告單5、輸注血液/血液制品安全記錄單病案首頁存在問題病案首頁中有缺項，未能如實填寫患者血型（ABO血型、RH血型）、輸注血液制品種類、數(shù)量等內(nèi)容。輸血同意書1、未能使用醫(yī)院統(tǒng)一模板、格式書寫。2、填寫有漏項，諸如未填寫臨床診斷、輸血指證、輸血史、輸注前的各種化驗檢查、女性患者未填寫生育史。3、主管醫(yī)師或患者未簽名4、未填寫告知簽字時間，輸血病程記錄一、輸血前評估記錄1、輸血前患者癥狀、體征：2、輸血前檢查及化驗結(jié)果：3、擬輸注血液制品種類、血型及數(shù)量：4、輸血適應(yīng)癥評估：二、輸血記錄1、輸血原因2、擬輸注血液制品種類、血型及數(shù)量：3、輸注時間、過程及觀察情況：4、有無輸血反應(yīng)：三、輸血后療效評價記錄1、輸血后患者癥狀、體征：2、輸血后檢查及化驗結(jié)果：3、有無繼續(xù)輸血指證：4、擬輸注血液制品種類、血型及數(shù)量：血液交叉配血報告單存在問題1、患者基本信息填寫不全：如性別、科室、住院號、臨床診斷等。2、發(fā)血者、領(lǐng)血者未簽名。3、送血樣標(biāo)本時間、領(lǐng)血制品時間未填寫。輸注血液/血液制品安全記錄單

1、操作者、核對者簽名不規(guī)范。2、輸血安全措施項未在相應(yīng)欄目打鉤。急診綠色通道主要內(nèi)容3、急診綠色通道的管理規(guī)定

1、什么是急診綠色通道？

2、綠色通道救治范圍

4、我院急診綠色通道的現(xiàn)狀

5、急診綠色通道的流程6、綠色通道要求

什么是急診綠色通道？

急診綠色通道指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過程該通道的所有工作人員，應(yīng)對進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。綠色通道救治范圍酒泉市人民醫(yī)院急危重癥患者救治綠色通道的管理辦法酒市醫(yī)發(fā)【2006】113號1、社會自然災(zāi)害發(fā)生時的傷病員急救。

2、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的傷病員急救。

3、危及生命的嚴(yán)重疾病需要立即搶救的患者。

4、“三無”病人（無姓名、無家屬、無醫(yī)療費）發(fā)生急、危、重癥疾病時。

酒泉市人民醫(yī)院急危重癥患者救治綠色通道的管理辦法酒市醫(yī)發(fā)【2006】113號

急診綠色通道的管理規(guī)定

1、急救中心建立完善的應(yīng)急搶救預(yù)案。

2、急診中心實行二十四小時連續(xù)應(yīng)診制及首診負(fù)責(zé)制，有關(guān)科室值班人員接到急診會診請求后應(yīng)于5分種內(nèi)到達(dá)會診地點。

3、急診病人入院后，急救中心立即開始處置，需要入院者，盡快收入院，有關(guān)科室不得以任何不正當(dāng)理由推諉。

急診綠色通道的管理規(guī)定我院急診綠色通道運(yùn)行現(xiàn)狀1、總結(jié)2015年急救中心通過綠色通道向臨床科室收治的539例患者在急診搶救室滯留的時間發(fā)現(xiàn)，除了心內(nèi)科、神經(jīng)外科平均時間40分鐘以內(nèi)，其他科室均在60分鐘以上，嚴(yán)重影響了急診綠色通道的暢通。我院急診綠色通道不暢通的原因分析急診綠色通道流程圖急診患者（自行來院或120急救送來的患者）急診護(hù)士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生（醫(yī)生立即接診查看患者、處置、評估、下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士核對執(zhí)行（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）急診綠色通道人員護(hù)送至醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補(bǔ)繳費經(jīng)評估生命體征平穩(wěn)患者送入急診搶救室或相關(guān)科室搶救室搶救，護(hù)士電話通知相關(guān)科室急會診檢查結(jié)果送至急診首診醫(yī)師經(jīng)評估患者病情危重?？谱≡褐委熱t(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向做好記錄、簽字等工作急診留院觀察離遠(yuǎn)觀察、復(fù)診

急診綠色通道的要求

1.進(jìn)入急性危重?fù)尵染G色通道的病人必須符合本規(guī)范所規(guī)定的疾病情況。2.在確定病人進(jìn)入綠色通道后，需要請相關(guān)專業(yè)醫(yī)生緊急會診的，接到急會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)生5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場.

3.進(jìn)入綠色通道的病人醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限:

①病人到達(dá)放射科后，平片、CT30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報