腦出血個(gè)案護(hù)理計(jì)劃

個(gè)案護(hù)理計(jì)劃護(hù)士信息：所在科室神經(jīng)外科姓名XXX現(xiàn)任層級(jí)N0擬進(jìn)層級(jí)N1指導(dǎo)老師護(hù)士長審閱XX患者信息：床號(hào)35姓名王振錄年齡53歲性別男住院號(hào)4356657診斷腦出血患者信息：病例摘要：患者以“突發(fā)意識(shí)障礙3天”為主訴于2015年12月7日入院，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=4：3mm,對(duì)光反應(yīng)均靈敏。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況一般，頭顱CT示：左側(cè)腦出血，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力明顯減低，其余結(jié)果正常。患者于12月7日在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢回ICU。12月14日病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)病房繼續(xù)治療，查體：患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=3：3mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性?，F(xiàn)患者神志清楚，精神可，飲食可，大小便正常，生命體征穩(wěn)定，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，雙側(cè)肢體肌張力正常，于12月28日出院。日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)/預(yù)期效果護(hù)理措施日期效果評(píng)價(jià)2016.12/07疼痛減輕，可耐受NRS評(píng)分1分1、絕對(duì)臥床休息，頭部抬高

15-30,促進(jìn)靜脈回流降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，頭部制動(dòng)，急性期尤其是發(fā)病后24-48小時(shí)；2、保持病房安靜，空氣流通，減少探視。控制血壓在180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用藥，>180/105

mmHg及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。201612/10患者能忍受疼痛201612/07廢用綜合癥患者偏癱，肢體活動(dòng)障礙病人能夠按照計(jì)劃逐步完成活動(dòng)。1做好患者的心理護(hù)理，使其了解盡早活動(dòng)的重要性；2、將常用的物品放于病人易取到的地方；3、創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，使病人得到良好的睡眠，增加營養(yǎng)，保存良好的體力；4、指導(dǎo)病人活動(dòng)時(shí)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)；5、病人活動(dòng)時(shí)保持地面干燥、移開障礙物，并有人陪伴，保證病人的安全。。201612/20患者肢體有自主活動(dòng)201612/07生活自理缺陷與顱內(nèi)出血致肢體肢活動(dòng)無力有關(guān)協(xié)助病人活動(dòng),最大限度的恢復(fù)其自主活動(dòng)。家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理1、協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。2、協(xié)助喂食、翻身、及床上大小便。3、保持床鋪平整、清潔、干燥，按時(shí)翻身，一般每2—4小時(shí)1次201612/17患者肌張力改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理201612/07清理呼吸道無效聽診患者有痰液瘀滯能及時(shí)清除呼吸道分泌物1、麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；2、遵醫(yī)囑正確使用化痰藥物；3、協(xié)助患者叩背排痰;4、痰液粘液粘稠不易咳出者，可配合霧化吸入必要時(shí)吸痰；5、保持吸氧時(shí)持續(xù)的濕化，防止痰液干燥。201612/20患者能積極配合并能正確咳嗽、排出痰液201612/07營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與飲食攝入不足等有關(guān)患者體重未見減輕1、術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液，保證24小時(shí)液體補(bǔ)足量；2、應(yīng)用脂肪乳等營養(yǎng)藥物。201612/20患者體重未見明顯減輕201612/07管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)病人及家屬不了解管道的重要性及防范措施未發(fā)生管道滑脫1、妥善固定各種管道；2、懸掛醒目標(biāo)示；3、向患者及家屬講解留置各種管道的目的和重要性，并告知和指導(dǎo)保護(hù)管道的方法，防止意外拉出管道；引流管長度適宜并妥善固定，翻身、移動(dòng)患者時(shí)注意將固定放開；4、定時(shí)巡視病人并嚴(yán)格交接班。201612/20未發(fā)生管道滑脫201612/07皮膚完整性受損與切口疼痛不敢活動(dòng)有關(guān)患者皮膚完好1、術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢；3、做好晨晚間護(hù)理，保持床單位清潔無屑；4、皮膚清潔干燥；5、臥床期間勤按摩受壓部位皮膚。201612/17患者皮膚完整201612/07潛在并發(fā)癥：腦疝與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者病情穩(wěn)定，未再出血1遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物。2密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師

3避免用力大便，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑。201612/17患者未再次發(fā)生腦出血。201612/07潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷、留置尿管、長期臥床有關(guān)患者在住院期間未發(fā)生感染1、鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；嚴(yán)格無菌操作；2、保持切口敷料的清潔干燥，發(fā)現(xiàn)滲液、滲血時(shí)及時(shí)更換輔料；3、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，避免交叉感染。4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度201612/20患者切口敷料清潔干燥，切口恢復(fù)良好，未發(fā)生感染。201612/07潛在并發(fā)癥：便秘與長期臥床有關(guān)患者住院期間未發(fā)生便秘1、多食粗纖維食物，