胸科手術(shù)麻醉

胸科手術(shù)麻醉MinimallyInvasiveThoracicSurgery微創(chuàng)胸外手術(shù)第2頁,共93頁，2024年2月25日，星期天前言胸科麻醉是胸科手術(shù)發(fā)展的重要保障麻醉學，病理生理學的發(fā)展，促進了胸科手術(shù)的進步和新術(shù)式的出現(xiàn)正壓通氣氣管插管技術(shù)機械通氣單肺通氣直至今天，維護通氣、氧合功能，維持循環(huán)穩(wěn)定，最大限度降低創(chuàng)傷應激反應，仍是麻醉學發(fā)展的重要課題第3頁,共93頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響胸科手術(shù)預后的重要因素之一圍術(shù)期工作目標：減少PPCs第4頁,共93頁，2024年2月25日，星期天COPD高碳酸血癥吸煙ASA>2級并發(fā)上呼吸道感染肥胖年齡>70歲全麻和腰麻外科手術(shù)時間>4h術(shù)中使用潘庫溴銨心、胸手術(shù)術(shù)后疼痛術(shù)后鎮(zhèn)靜過度術(shù)前因素術(shù)中因素術(shù)后因素引起PPCs的高危因素麻醉醫(yī)師第5頁,共93頁，2024年2月25日，星期天麻醉醫(yī)師在減少PPCs中所要做的工作術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉醫(yī)生準確的術(shù)前評估合理的術(shù)前用藥糾正術(shù)前可逆因素提高氧供儲備合理的麻醉選擇降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率保護性通氣策略，避免氣道并發(fā)癥良好的鎮(zhèn)痛氣道管理通氣支持營養(yǎng)支持第6頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

呼吸道的解剖上呼吸道鼻咽喉下呼吸道氣管支氣管肺內(nèi)分支

第7頁,共93頁，2024年2月25日，星期天■右總支氣管長約2cm，與氣管構(gòu)成20～250角，粗

■

左總支氣管長約5cm，與氣管構(gòu)成40～500角，細長第8頁,共93頁，2024年2月25日，星期天氣管－肺泡囊呼吸道23級分支0級氣管1級左右主支氣管0～16級不具備氣體交換功能17～19級呼吸性細支氣管已具備氣體交換功能20～22級肺泡管23級肺泡囊

肺泡囊呼吸性細支氣管氣體交換場所第9頁,共93頁，2024年2月25日，星期天正常肺肺大泡肺癌第10頁,共93頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容開胸對機體病理生理的影響麻醉前的評估與準備胸科手術(shù)的麻醉

單側(cè)肺通氣

常見胸科手術(shù)的麻醉處理

第11頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)剖胸及側(cè)臥位引起的生理改變一、剖胸后呼吸、循環(huán)及其他病理生理改變㈠剖胸后對呼吸的影響1.剖胸側(cè)肺萎陷⑴維持肺充氣狀態(tài)的因素①大氣壓作用于肺泡②肺泡本身所具有的彈性及表面張力的相互作用（PulmonarysurfactantPS磷脂，脫輔基蛋白）第12頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共93頁，2024年2月25日，星期天③胸膜腔負壓的牽拉作用⑵肺萎陷剖胸后，剖胸側(cè)胸膜腔負壓消失，肺泡內(nèi)及肺表面均受大氣壓的作用，因而肺泡只受自身回縮力的凈作用，導致萎陷。⑶危害①肺的彌散面積可減少50%②肺血管阻力↑（萎陷的肺組織壓迫肺血管、缺氧性肺血管收縮hypoxicpulmonaryvasoconstrictionHPV）③肺內(nèi)分流（pulmonaryshunt）↑第14頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共93頁，2024年2月25日，星期天2.縱隔移位及縱隔擺動（Mediastinalshift)吸氣相+—第16頁,共93頁，2024年2月25日，星期天吸氣相—+第17頁,共93頁，2024年2月25日，星期天呼氣相第18頁,共93頁，2024年2月25日，星期天呼氣相—+第19頁,共93頁，2024年2月25日，星期天3.反常呼吸(Paradoxicalrespiration)及擺動氣⑴概念⑵危害㈡剖胸后對循環(huán)的影響1.心輸出量降低⑴回心血量降低⑵大血管扭曲⑶肺血管阻力增加⑷手術(shù)操作壓迫第20頁,共93頁，2024年2月25日，星期天2.心律失常⑴缺氧、二氧化碳蓄積⑵手術(shù)操作刺激⑶術(shù)前心血管疾患或已有心律失常㈢剖胸后其他病理生理改變1.胸膜肺刺激綜合癥⑴胸膜腔及肺內(nèi)壓力改變⑵手術(shù)操作對肺門、縱隔及胸壁等部位的刺激⑶胸膜腔壁層胸膜干燥引起的刺激第21頁,共93頁，2024年2月25日，星期天2.體熱和體液散失過多二、開胸手術(shù)時體位改變的生理影響㈠功能殘氣量（FRC）：清醒狀態(tài)下，直力位→仰臥位，F(xiàn)RC↓0.8L；全麻狀態(tài)下，F(xiàn)RC在原有的基礎上↓0.4L；剖胸后，F(xiàn)RC進一步下降。㈡通氣血流比值（VA/Q）兩肺血流分配：仰臥位左/右45/55

左側(cè)臥左/右55/45；右側(cè)臥右/左65/35

全麻剖胸后，血流分配異常，VA/Q↑

第22頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

體位對呼吸功能的影響

第23頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

側(cè)臥位對呼吸功能的影響

腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)膈肌上升約4cm，兩肺FRC各減少約0.8L全麻使側(cè)臥位病人FRC進一步減少0.4L上側(cè)開胸為正壓，手術(shù)操作，壓迫等使上肺膨脹不全，通氣不足第24頁,共93頁，2024年2月25日，星期天VP上肺上肺下肺下肺（清醒狀態(tài)）（麻醉狀態(tài)）清醒及麻醉時兩側(cè)肺壓力/容量曲線變化第25頁,共93頁，2024年2月25日，星期天一、麻醉前評估（Preanestheticevaluation）㈠一般情況評估1.肺功能狀態(tài)性質(zhì)（阻塞性、限制性、混合性）2.吸煙情況碳氧血紅蛋白、支氣管黏膜纖毛3.年齡呼吸道分泌物清除能力、肺泡變薄、肺大泡4.體重肥胖，閉合氣量增大，A-aDO2增加第二節(jié)麻醉前的評估與準備第26頁,共93頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后肺病發(fā)癥的相對發(fā)病率肺功能異常/正常吸煙者/不吸煙者年齡＞60/＜60體重超重（＞20%標準體重）/不超重23/14/13/12/1第27頁,共93頁，2024年2月25日，星期天㈡呼吸系統(tǒng)情況了解估計1.臨床病史及體征呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困難、紫紺、哮喘、杵狀指、呼衰史等2.簡易肺功能測定⑴體力活動負荷試驗：3MPH（3milesperhuor）轉(zhuǎn)動踏板（傾斜10°）2分鐘能否走完。⑵時間肺活量：（Timedvitalcapacity）深吸氣后最大呼氣，正常3秒，＞5秒，氣道阻塞性肺疾患⑶屏氣試驗：平和呼吸（15～20秒）深呼吸（30秒）⑷登樓試驗：登四樓，10分鐘HR、RR恢復。第28頁,共93頁，2024年2月25日，星期天3.肺功能測定：⑴FVC%：＞70%⑵FEV1%：＞80%⑶RV/TLC：⑷PaCO2：⑸PaO2：FVC%FEV1%第29頁,共93頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì)判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術(shù)與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計劃第30頁,共93頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分心肺儲備功能肺實質(zhì)功能呼吸動力學第31頁,共93頁，2024年2月25日，星期天肺手術(shù)有危險的術(shù)前肺功能測定

測定方式測定內(nèi)容有手術(shù)危險的測定值＞5.98kPa（45mmHg）＜預計正常值的50%＜2L或＜用力肺活量的50%＞50%＜0.85L肺動脈平均壓＞5.32kPa（40mmHg）PaCO2＞7.98kPa或PaO2＜5.98kPa呼吸空氣時的PaCO2值最大通氣量（MVV）第一秒用力肺活量（FEV1）余氣量/肺總量的比值健側(cè)肺術(shù)后FEV1預計值暫時阻斷病側(cè)肺動脈全肺試驗分側(cè)肺試驗模擬肺切除后情況第32頁,共93頁，2024年2月25日，星期天4.分側(cè)肺功能測定5.預計的術(shù)后最大攝氧量VO2max/kg-PPO（Predicatedpost-operativemaximaloxygenuptake)＞20ml·kg-1·min-1㈢循環(huán)系統(tǒng)情況的評估1.缺血性心臟病心絞痛、心梗史2.慢性阻塞性肺疾患第33頁,共93頁，2024年2月25日，星期天心排血量增加倍數(shù)肺血管阻力增高肺血管阻力正常12345肺動脈壓（mmHg）604530150第34頁,共93頁，2024年2月25日，星期天二、麻醉前準備㈠全身準備1.積極治療伴隨疾??；2.改善人體機能狀態(tài)；3.口腔衛(wèi)生。㈡術(shù)前改進肺功能的準備1.停止吸煙改進粘膜纖毛運動功能，2-4周見效，6-8周效果最佳。第35頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前24-48小時停止吸煙反而增加氣道分泌物及敏感性。吸煙者術(shù)后并發(fā)癥是非吸煙者6倍。2.治療支氣管痙攣3.排痰、止痰處理抗感染，濕化，拍背及體位排痰。4.鍛煉呼吸功能。第36頁,共93頁，2024年2月25日，星期天㈢術(shù)前用藥

原則上對呼吸有抑制作用的藥物應慎用?？鼓憠A能藥物的應用應考慮到“濕肺”問題，（該類病人需做痰引流后方可用藥），對有“痰栓”的病人應進行霧化。對心動過速和發(fā)熱的病人不宜用阿托品。小兒可使用基礎麻醉。第37頁,共93頁，2024年2月25日，星期天㈣器械準備1.導管選擇、喉罩；2.監(jiān)測（ECG、SPO2、ETCO2、A—V穿刺測壓）；3.吸引裝置；4.呼吸機（有時需兩臺，進行兩肺分別通氣）第38頁,共93頁，2024年2月25日，星期天氣管內(nèi)徑導管號35F37F39F41F氣管內(nèi)徑導管號＜15mm≥15mm≥16mm≥18mmChow：亞洲人符合率男性77.3%，女性45.5%第39頁,共93頁，2024年2月25日，星期天氣管內(nèi)徑8~10mm11~13mm14~15mm16~18mm≥19mm導管號28For30F35F37F39F41~45F第40頁,共93頁，2024年2月25日，星期天三節(jié)麻醉特點與處理、胸科手術(shù)麻醉原則1.減輕縱隔擺動與反常呼吸；2.減輕循環(huán)障礙；3.避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散；4.保持體熱。第41頁,共93頁，2024年2月25日，星期天二、胸科手術(shù)麻醉的一般特點㈠對呼吸管理的特殊要求：1.用控制呼吸的方法避免縱隔擺動和反常呼吸，同時處理對側(cè)胸膜的破損；2.糾正手術(shù)側(cè)肺動靜脈血摻雜；3.防治支氣管痙攣；4.避免分泌物及感染向健側(cè)擴散，正確使用單側(cè)肺通氣與雙側(cè)肺通氣技術(shù)；5.手術(shù)打開氣道，防止血液進入呼吸道。第42頁,共93頁，2024年2月25日，星期天㈡剖胸體液散失增多，手術(shù)失血多，及時補充液體；㈢管理好氣道，保證其通暢；㈣安置體位時要防止損傷（臂叢神經(jīng)損傷）；㈤注意胸內(nèi)手術(shù)對循環(huán)的影響；㈥N2O的使用要避免張力性氣胸或囊腔破裂的發(fā)生；㈦關胸后要及時建立胸腔負壓。第43頁,共93頁，2024年2月25日，星期天三、麻醉選擇㈠氣管和支氣管內(nèi)麻醉1.吸入麻醉鎮(zhèn)痛完善，不增加呼吸道分泌物，擴張支氣管，但高濃度下對循環(huán)有抑制，有肝毒性，氣道開放，有溢出的情況，也不宜多次吸引氣道，而且抑制HPV，肺內(nèi)分流增大。2.靜吸復合全麻3.全憑靜脈麻醉適用于“濕肺”及氣管再造。㈡硬膜外麻醉第44頁,共93頁，2024年2月25日，星期天㈢硬膜外與靜復全麻的聯(lián)合應用

1.氣管插管副反應↓

2.術(shù)中鎮(zhèn)痛，循環(huán)穩(wěn)定，降低心律失常發(fā)生率；

3.蘇醒快，適于濕肺，氣管再造患者；

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛。第45頁,共93頁，2024年2月25日，星期天四、麻醉管理㈠麻醉深度的控制注意幾個環(huán)節(jié)：誘導（氣管插管）、切皮、骨膜刺激、探查（肺門）、關胸、拔管；㈡呼吸管理1.單側(cè)肺通氣第46頁,共93頁，2024年2月25日，星期天單肺通氣第47頁,共93頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)肺通氣胸部手術(shù)開胸側(cè)肺的萎陷或經(jīng)單側(cè)支氣管插管進行肺通氣

肺通氣量減少22%，SpO2下降1.2～3.6%

第48頁,共93頁，2024年2月25日，星期天目的降低非通氣肺的血流（減少肺分流率）減少通氣肺的肺不張第49頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

確定分隔第50頁,共93頁，2024年2月25日，星期天雙腔支氣管導管Carlen雙腔管Robertshaw

雙腔管第51頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共93頁，2024年2月25日，星期天COHENFUJIARNDTNewBronchialBlockers新型支氣管阻塞器第53頁,共93頁，2024年2月25日，星期天絕對適應癥：①感染，支氣管擴張，痰液量＞50mL/天；肺膿瘍，膿液量＞50mL;②大咯血；③支氣管胸膜瘺、支氣管胸膜皮膚瘺；④單側(cè)肺大泡或巨大肺囊腫；⑤肺泡蛋白沉積癥，塵肺。①、②防止分泌物進入對側(cè)肺；③④控制通氣的分布；⑤單側(cè)肺灌洗。第54頁,共93頁，2024年2月25日，星期天相對適應癥

方便手術(shù)操作，胸主動脈瘤，全肺切除，食管切除，肺葉切除等。單肺通氣應注意的問題1.CarlenorWhite氏管和Robertshaw氏管的問題；（前者插管困難，刺激窿凸，但相對容易定位。后者插管容易，但定位相對容易，并且支氣管側(cè)偏深時，易造成上肺通氣不佳。）盡量采用纖支鏡定位。第55頁,共93頁，2024年2月25日，星期天2.動靜脈血混雜（Qs/Qt：20%~40%）；3.TV的控制（8-10mL/kg）;4.最佳PEEP（避免氣壓傷，保證肺血流在上下兩肺的恰當分布）Paw＜30~35cmH2O；5.高濃度吸氧（FiO21.0）；6.盡量縮短單肺通氣時間；或盡量使用雙肺通氣；7.盡早阻斷切除肺的肺動脈血管；8.動態(tài)血氣分析監(jiān)測；第56頁,共93頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥的處理：檢查支氣管位置吹張上肺4~5次連接CPAP（5~10厘米水柱）于上肺上肺支氣管持續(xù)吹氧2L/min上肺高頻通氣PEEP(Positiveendexpiratorypressure)5~10厘米水柱于下肺結(jié)扎肺動脈第57頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共93頁，2024年2月25日，星期天TheABC’sofLungIsolation:

肺隔離步驟Anatomy

A:解剖

Bronchoscope

B:支氣管鏡

ChestX-ray,CTScanC:胸片、CT掃描第64頁,共93頁，2024年2月25日，星期天ProgressinOxygenationDuring

One-lungAnesthesia:

單肺麻醉過程中的氧合ImprovedLungIsolationTechniques

肺隔離技術(shù)的提高ImprovedAnesthetic:Agents/ Ventilation

麻醉的改良：藥物/通氣第65頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共93頁，2024年2月25日，星期天IncidenceofHypoxemiaDuringThoracotomy

胸廓切開術(shù)中低氧血癥發(fā)病率Study研究者Year時間Hypoxemia低氧血癥Tarhan197325%Kerretal.197424%Slingeretal.19938%Brodsky20031%第72頁,共93頁，2024年2月25日，星期天ManagementofOne-lungVentilation

forThoracicSurgery

胸科手術(shù)單肺通氣的管理PeterSlingerMD,FRCPCUniversityofTorontoChina7,05第73頁,共93頁，2024年2月25日，星期天One-LungVentilation(OLV):

PreventionandTreatmentofHypoxemia單肺通氣:低氧血癥的防治HighFiO2 高吸入氧濃度

ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)Non-ventilatedLung

非通氣肺呼吸道持續(xù)正壓

PositiveEnd-ExpiratoryPressure(PEEP)VentilatedLung

通氣肺呼氣末正壓通氣PaO2動脈血氧分壓TimeOLVmin.單肺通氣持續(xù)時間第74頁,共93頁，2024年2月25日，星期天CPAPcircuit呼吸道持續(xù)正壓通氣回路第75頁,共93頁，2024年2月25日，星期天StrategiestoImproveOxygenationDuringOne-lungAnesthesia

單肺麻醉過程中改善氧合的方法Judiciousintravenousfluids精確控制液量

Predictdesaturation-prophylacticCPAP

預防性呼吸道持續(xù)正壓RecruitmentmaneuveratstartofOLV

單肺通氣開始后的肺復張手法

IndividualizePEEP個體化呼氣末正壓通氣Alwaysuseafiberopticbronchoscope常規(guī)應用纖維支氣管鏡

<www.ThoracicA>第76頁,共93頁，2024年2月25日，星期天TreatmentofHypoxemiaduring

One-lungVentilation

單肺通氣過程中低氧血癥的處理（肺癌，1秒率70%）PaO2mmHg動脈氧分壓PEEP呼氣末正壓CPAP呼吸道持續(xù)正壓OLV單肺通氣PEEP+CPAP呼氣末正壓+呼吸道持續(xù)正壓CapanL,etal.AnesthAnalg59:847,1980,LungCa.,FEV1=70%2LV雙肺通氣第77頁,共93頁，2024年2月25日，星期天IndividualizingOne-lungVentilation:

個體化單肺通氣Exceptions:

例外TidalVol.

潮氣量5-6ml/kgPk.a/wP<35氣道峰壓<35Plat.a/wP<25平臺壓<35PEEP

呼氣末正壓Total5cm.NotaddedifCOPD慢阻肺不加PEEPResp.Rate

呼吸頻率12Maint.NPaCO2維持正常動脈二氧化碳分壓Mode

模式Vol.CV容量控制PCVinCOPD慢阻肺選壓力控制模式第78頁,共93頁，2024年2月25日，星期天2．氣道的清理⑴有足夠的麻醉深度⑵每次吸引時間不宜過長⑶吸引負壓小于25厘米水柱⑷連續(xù)監(jiān)測呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)及時處理3．預防肺不張(Atelectasis)

手術(shù)操作中肺萎陷時間不宜過長，定期吹張肺。尤其是由單肺通氣向雙肺通氣的過渡的處理。第79頁,共93頁，2024年2月25日，星期天㈢循環(huán)管理1．維持好循環(huán)血量2．預防和處理心律失常3．正確處理肺心病人在術(shù)中的并發(fā)癥㈣輸液輸血液體丟失多，注意及時補充，全肺切除病人，注意肺血管床驟然減少，輸液應減速減量，以免發(fā)生急性肺水腫。第80頁,共93頁，2024年2月25日，星期天五、術(shù)后處理㈠必要的呼吸支持；㈡術(shù)后鎮(zhèn)痛；㈢給氧。第81頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)常見胸科手術(shù)的麻醉處理

AnestheticManagementforCommonThoracicSurgeryProcedures第82頁,共93頁，2024年2月25日，星期天肺葉切除

肺葉切除楔形切除

肺葉切除后對呼吸、循環(huán)等生理影響較小第83頁,共93頁，2024年2月25日，星期天一側(cè)全肺切除◆

換氣面積為原來的一半，肺血流增加一倍，VA/Q比值明顯下降◆

術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)空洞無物，縱膈及健側(cè)肺將向手術(shù)側(cè)明顯移位，嚴重影響心肺功能。全肺切除第84頁,共93頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)胸外手術(shù)肺大泡切除術(shù)第85頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

一、肺部手術(shù)

(一)

肺葉切除：腫瘤、支擴、肺膿瘍、結(jié)核瘤等

1麻醉選擇：靜吸復合全麻

2麻醉管理：