早產(chǎn)兒喂養(yǎng)技巧

早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)管理內(nèi)容*早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)管理概述*早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中存在的主要問題*早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)的一些新觀點&指南*如何進行合理的腸內(nèi)喂養(yǎng)機械通氣藥物介入早產(chǎn)兒存活率Theimmediateshort-termgoalis

survival

當今新生兒科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)在關(guān)注提高早產(chǎn)/低出生體重兒存活率的同時，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其快速生長和獲得良好的遠期預后早產(chǎn)及低出生體重兒的生理特點√帶來的少?

很多營養(yǎng)素的儲存在孕后期完成

（如鈣/磷/鐵）√消化的難?

代謝、排泄系統(tǒng)的發(fā)育尚不完善?

蛋白酶,脂肪酶,膽鹽等分泌量少√需要的多?

達到宮內(nèi)營養(yǎng)及生長的水平早產(chǎn)/低出生體重兒需特殊營養(yǎng)懷孕25-40周間胎兒的生長發(fā)育及機體鈣含量增長情況妊娠最后3個月，胎兒具有特別高的宮內(nèi)生長速率早產(chǎn)嬰兒早期面臨的問題1、體溫 1、體溫2、呼吸 2、呼吸3、黃疸

3、喂養(yǎng)4、出血

4、黃疸5、喂養(yǎng)

5、出血6、感染 6、感染24小時延遲喂養(yǎng)胃腸功能不成熟

運動能力吸收能力防御能力

吸允力弱或缺乏乳糖酶不足分泌型IgA減少影響乳糖吸收

胃排空能力差產(chǎn)酸下降使蛋白質(zhì)腸道通透性增加

初步處理能力下降

腸道輸送延遲蛋白水解酶缺乏產(chǎn)酸作用弱使蛋白消化減慢脂肪酶和膽鹽的減少影響脂肪的吸收

孕周(wks)吸吮和吞咽胃排空小腸蠕動12 16 25 26 32 34 40腸道蠕動的征象

肛門收縮明顯增加喂養(yǎng)性吸吮和吞咽完全成熟肛門括約肌十二指腸活性成熟食道下端括約肌高壓隨著成熟小腸蠕動增快出現(xiàn)第一次吞咽胃腸道運動功能的發(fā)育過程PN的優(yōu)點

營養(yǎng)成分可精確調(diào)節(jié)即使胃腸完全喪失功能，仍可補充營養(yǎng)

大多數(shù)醫(yī)生對其實施程序比較熟悉

PN的缺點

有創(chuàng)性給藥途徑營養(yǎng)成分不夠完全沒有經(jīng)過胃腸道

長期給藥副作用較多副作用風險較高價格較高腸道血管PN由于食物的刺激,分泌胰島素、蛋白酶等由于不通過腸，會引起高血糖、肝內(nèi)淤膽等副作用由于食物的刺激,分泌膽汁肝臟胰腺PN的副作用插管并發(fā)癥入路感染肝細胞性肝功能損壞膽汁阻塞性肝損害血糖控制困難膽石癥菌血癥敗血癥腸粘膜萎縮細菌移位免疫屏障功能障礙血腫氣栓氣胸血氣胸血管損傷PN的副作用PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導致細菌移位，進而有可能引起腸源性感染，有可能導致敗血癥，多臟器功能衰竭*

AlverdyJC,etal.Surgery.1988;104:185-190

絨毛數(shù)量減少高度降低絨毛頂端破損

細菌移位腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點更符合人體的生理更少的臨床并發(fā)癥更經(jīng)濟的醫(yī)療花費更安全方便的營養(yǎng)

營養(yǎng)胃腸道,保護腸粘膜刺激胃腸道功能更快恢復防止代謝紊亂防止肝臟損害避免了導管敗血癥費用只占PN的

1/5（國外）

1/2（國內(nèi)）PNEN維護胃腸道免疫屏障功能ContemporarySurgeryV.32,No.2-A內(nèi)容*早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)管理概述*早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中存在的主要問題*早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)的一些新觀點&指南*如何進行合理的腸內(nèi)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中存在的主要問題（1）宮外生長遲緩(entrauterinegrowthrestriction,EUGR)

出生后的體重、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位EUGR研究機構(gòu)研究對象EUGR體重身長頭圍美國（杜克大學佛羅里達兒科研究中心）124個NICU

23-34W

24371例28%34%16%日本Sakurai416例

<32W

<1500g57%49%6%中國：早產(chǎn)兒調(diào)查協(xié)作組

60%83%(VLBW)58.9%29.5%宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率中國比國外發(fā)達國家更加嚴重宮外發(fā)育遲緩(EUGR)3/4的VLBW在糾正胎齡36周時存在EUGR；其中又有1/3直到18個月仍然存在生長遲緩。早產(chǎn)兒EUGR原因早產(chǎn)未成熟，低出生體重疾病狀態(tài)營養(yǎng)需求高,但在疾病狀態(tài)下很少能滿足營養(yǎng)需求不合理不規(guī)范使用靜脈營養(yǎng)引起靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，從而影響生長發(fā)育開奶延遲、熱卡達標的日齡晚為何關(guān)注生長？*生長遲緩可延續(xù)到成人期*嚴重的EUGR可影響神經(jīng)發(fā)育和成年期健康*早產(chǎn)兒EUGR與遠期不良預后有關(guān)

EmbletonNE,etal.Pediatrics2001LucasA,etal.BMJ1998早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)與精神運動損害15%38%精神運動損害*院內(nèi)合理喂養(yǎng)非常重要*出院后持續(xù)營養(yǎng)支持非常重要*喂養(yǎng)前胃潴留

2ml/kg或間隙喂養(yǎng)下胃潴留

前次奶量的1/3*24小時腹圍增大

1.5cm嘔吐、血便呼吸暫停、心動過緩增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中存在的主要問題(2)喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受處理喂養(yǎng)不耐受

全身體格檢查正常,臨床情況穩(wěn)定

減量20%或延長喂養(yǎng)間隔時間重新開始喂養(yǎng),刺激排便異常腹部X線

正常

12-24小時后從半量重新開始喂養(yǎng)異常感染或NEC*發(fā)生率：1~3/1000活產(chǎn)兒，在BW1500克的早產(chǎn)兒達5-10%*死亡率：10-50%*影響因素：早產(chǎn)、缺氧缺血、感染、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中存在的主要問題(3)-NECNEC不合理的腸道喂養(yǎng)是NEC的高危因素之一延長禁食時間曾經(jīng)是減少NEC的策約之一早期喂養(yǎng)能夠縮短達到足量喂養(yǎng)的時間早期喂養(yǎng)能顯著減少嚴重感染微量喂養(yǎng)以刺激腸道功能，緩慢增加奶量內(nèi)容*早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)管理概述*早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中存在的主要問題*早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)的一些新觀點&指南*如何進行合理的腸內(nèi)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒營養(yǎng)治療目標*早產(chǎn)兒營養(yǎng)治療的目標是獲得與同孕周胎兒相似的體質(zhì)結(jié)構(gòu)，而不僅是達到相同的體重增長速度*

對于早產(chǎn)兒來說，出生后達到與宮內(nèi)相同的體質(zhì)結(jié)構(gòu)是更加符合生理的營養(yǎng)方法每100克體重參比胎兒的體重構(gòu)成

胎齡

（周)

水脂類蛋白質(zhì)其他Ziegleretal.1976數(shù)據(jù)源自

能量吸收蛋白質(zhì)吸收蛋白質(zhì)脂類水ESPGHAN喂養(yǎng)建議-20091.強調(diào)了營養(yǎng)管理目標不僅應達到與宮內(nèi)相同的生長速度，同時應獲得與同孕周胎兒相似的體質(zhì)結(jié)構(gòu)

2.強調(diào)了蛋白攝入量的重要性，及不同體重蛋白質(zhì)需要量3.給予了<1500gLBW嬰兒的營養(yǎng)配比標準4.強調(diào)了鈣、磷攝入，尤其是比例的重要性（至少應達到1.7:1)5.明確給出了DHA/ARA的添加量標準早產(chǎn)兒營養(yǎng)--ESPGAN

液量：135-200ml/kg/d

奶量：150-180ml/kg/d

能量：110-135Kcal/kg/d

蛋白質(zhì)：3-4.5g/kg/dBW＜1000g：4.0-4.5g/kg/d1000-1800g：3.5-4.0g/kg/d

脂肪：4.8-6.8g/kg/dDHA：12-30mg/kg/dAA：18-42mg/kg/d早產(chǎn)兒營養(yǎng)方案—中國

營養(yǎng)需求：(1)能量攝入：生后第l天30kcal/kg/d，以后每天增加10kcal/kg/d，直至100-120kcal/kg/d。(2)液量：50-60ml/kg開始，每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。(3)脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。(4)其他：同時補充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.早產(chǎn)兒管理指南.繼續(xù)醫(yī)學教育.2005,2l(l8):32-37.早產(chǎn)兒營養(yǎng)方案—中國

營養(yǎng)需求：(1)能量攝入：生后第l天30kcal/kg/d，以后每天增加10kcal/kg/d，直至100-120kcal/kg/d。(2)液量：50-60ml/kg開始，每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。(3)脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。(4)其他：同時補充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.早產(chǎn)兒管理指南.繼續(xù)醫(yī)學教育.2005,2l(l8):32-37.內(nèi)容*早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)管理概述*早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中存在的主要問題*早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)的一些新觀點&指南*如何進行合理的腸內(nèi)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)管理的三個階段階段1階段2早期適應期：通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)防止營養(yǎng)缺乏和底物分解代謝，開始建立正氮平衡穩(wěn)定生長期：建立全腸道營養(yǎng)，達到宮內(nèi)營養(yǎng)及生長水平/追趕生長以彌補在早期適應期的生長不足階段3出院后喂養(yǎng)：為早產(chǎn)/低出生體重兒，尤其是VLBW兒，提供持續(xù)的最佳營養(yǎng)支持合理的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的時機喂什么？喂多少？如何喂？喂養(yǎng)指征

無先天性消化道畸形及嚴重疾患，能耐受胃腸道喂養(yǎng)者盡早開奶

取決于吸吮、呼吸、吞咽和三者之間的協(xié)調(diào)和成熟早產(chǎn)兒乳類的選擇早產(chǎn)兒母乳母乳和母乳強化劑早產(chǎn)兒配方奶水解蛋白配方奶早產(chǎn)兒的乳類選擇*首選早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)

-營養(yǎng)素含量高，比例合適：乳清蛋白/酪蛋白為70%:30%;乳糖含量較低。生后早期可滿足需求

-耐受性好，有豐富的免疫因子

-但應添加母乳強化劑，特別是VLBW*早產(chǎn)兒配方奶

-ESPGHAN2009-LSRO2002-Prof.Tsang2005-AAP母乳+母乳強化劑前瞻性隨機對照研究。BW≤1500g,GA≤34w,166例。時間：至喂養(yǎng)量達150mL/Kg/d，或至2Kg。

HM+FHM

n8581BW(g)12021259GA(w)30.831.3

體重(g/kg/d)15.1±412.9±4P<0.001身長(cm/w)1.04±0.30.86±0.2P=0.017

頭圍(cm/w)0.83±0.20.75±0.2P<0.001

母乳+母乳強化劑

SGAAGA

HM+FHMpHM+FHMpn38294752體重(g/Kg/d)1612.90.00214.3812.920.12身長(cm/w)1.090.920.04210.82

0.006

頭圍(cm/w)0.820.740.157MukhopadhyayK,Effectofhumanmilkfortificationinappropriateforgestationandsmallforgestationpretermbabies:arandomizedcontrolledtrial.IndianPediatr.2007;44(4):286-90.結(jié)論：強化母乳喂養(yǎng)可改善早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，特別是早產(chǎn)兒中的SGA。水解蛋白配方奶起始喂養(yǎng)：5%葡萄糖,總量16mL/kg/d,Q2-3h。胎便排出：奶16mL/kg/d,Q2-3h，胃管內(nèi)注入。每天增加16mL/kg/d（胃殘留量≤5ml/kg/d)

氣管插管或拔管均延遲6h。結(jié)果：大便頻率增加，胃腸外營養(yǎng)時間縮短，達全消化道喂養(yǎng)更快。結(jié)論：水解蛋白配方能改善喂養(yǎng)耐受；長期效果尚未確定，早產(chǎn)兒配方奶仍然是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的標準配方。MihatschWA,Hydrolyzedproteinacceleratesfeedingadvancementinverylowbirthweightinfants.Pediatrics.2002;110(6):1199-203.

體重方法試喂養(yǎng)早期喂養(yǎng)12～72h體重≤1000g

每次量1~2ml/kg

隔次加1ml

時間間隔(h)1~2

2體重1001～1500g

每次量2~3ml/kg

隔次加1ml

時間間隔(h)22體重1501～2000g

每次量

3~4ml/kg

隔次加2ml

時間間隔(h)2~3

2~3

體重＞2000g

每次量

5~10ml/kg

隔次加5ml

時間間隔(h)33

加奶量根據(jù)耐受程度決定，可1至數(shù)天增加1次。奶量的增加

早產(chǎn)兒管理指南，中華兒科雜志2006，44（3）：188中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.早產(chǎn)兒管理指南.繼續(xù)醫(yī)學教育.2005,2l(l8):32-37.合理腸內(nèi)喂養(yǎng)方法1、經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于34周以上,具有完善吸吮能力2、管飼喂養(yǎng)：

適應癥：

①GA<32周早產(chǎn)兒，或吸吮和吞咽功能不全不能經(jīng)口喂養(yǎng)者

②由于疾病本身或治療上的因素不能經(jīng)口喂養(yǎng)者

③作為經(jīng)口喂養(yǎng)不足的補充管飼喂養(yǎng)

間歇管飼法和持續(xù)管飼法經(jīng)口和經(jīng)鼻胃管和經(jīng)胃十二指（空）腸置管微量喂養(yǎng)

(minimalente