錐管內(nèi)麻醉持續(xù)硬膜外麻醉與腰麻

1錐管內(nèi)麻醉持續(xù)硬膜外麻醉與腰麻一、概念

椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙（蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔），將局麻藥注入上述腔隙中能產(chǎn)生下半身或部位麻醉。椎管內(nèi)麻醉包括：

1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）

2、硬膜外腔阻滯

3、腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯

4、骶管阻滯

第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

椎管內(nèi)麻醉時,病人神志清醒,鎮(zhèn)痛效果確切,肌肉松弛良好,但對生理功能有一定擾亂,對內(nèi)臟牽拉反應(yīng)消除不完全.第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)1、脊柱和椎管第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

2、韌帶穿刺層次：(1)硬膜外腔

(2)蛛網(wǎng)膜下腔第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3、椎管內(nèi)有脊髓和三層被膜。脊髓下段終止于L2上緣，新生兒在L3下緣。成人腰穿應(yīng)在L2以下穿刺。脊髓的被膜由內(nèi)至外為軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜。軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔稱蛛網(wǎng)膜下腔。硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間的腔為硬膜外腔。硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙稱為硬膜下間隙。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

4、根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜均沿脊神經(jīng)根向兩側(cè)延伸，包裹脊神經(jīng)根，故分別稱為根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜。根硬膜較薄，且愈近椎間孔愈薄。

第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天5、脊神經(jīng)、脊神經(jīng)共31對（C）8對（T）12對（L）5對（S）5對（CO）1對第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天每條神經(jīng)由前、后根合并而成前根—從脊髓前角發(fā)出由運動神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維組成。后根—由感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳入纖維組成，進入脊髓后角。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理1、腦脊液成人總?cè)莘e為120~150mL（脊蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)僅25~30mL）。腦脊液pH7.35，比重1.003~1.009。壓力70~170mmH2O。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

2、藥物作用部位腰麻時局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。硬膜外阻滯時，局麻藥擴散途徑有：①通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根部蛛網(wǎng)膜下腔②藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。③直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。

第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3、麻醉平面和阻滯作用：各神經(jīng)節(jié)段在人體表的分布區(qū)

圖示第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

4、椎管內(nèi)麻醉對生理的影響

①對呼吸的影響：取決于阻滯平面的高度。②對循環(huán)的影響：低血壓、心率減慢。③對其它系統(tǒng)的影響：惡心、嘔吐、尿潴留等。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四、椎管內(nèi)麻醉方法

(一)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)1、分類①局麻藥比重:重比重、等比重、輕比重(重比重多用)②麻醉平面:低平面、中平面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。③給藥方式:單次法(少用)、連續(xù)法(多用)。第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)：腰椎間隙定位圖

第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

3

、常用局布麻醉藥

①

普魯卡因.100-150mg+腦脊液或5%GS3ml，1-5分鐘起效，作用時間1小時。②丁卡因

.1:1:1溶液:腦脊1ml+10%Gs1ml+3%麻黃素1ml+丁卡因10mg，5-10分鐘起效，作用時間2-3小時。 ③

布比卡因.0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或腦脊液1ml，可維持2-2.5小時以上。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

4、麻醉平面的調(diào)節(jié)

影響麻醉平面的因素：

(1)藥物劑量最重要

(2)藥液比重和容積

(3)穿刺間隙

(4)病人體位

(5)注藥速度第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天5、適應(yīng)證和禁忌證

(1)適應(yīng)證：①

下腹部及盆腔手術(shù)②肛門及會陰部手術(shù)③下肢手術(shù)第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

(2)禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谌硇?、穿刺部位感染；③休克（絕對禁用）；貧血④脊柱外傷或腰背痛史；⑤老年人并存冠心病、心衰；⑥腹內(nèi)壓明顯增高；⑦精神病、小兒不合作者。⑧凝血功能異常

第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天6、并發(fā)癥:

(1)術(shù)中并發(fā)癥:

①血壓下降,心率減慢;②呼吸抑制;③惡心嘔吐：麻醉平面高、迷走神經(jīng)功能亢進、手術(shù)牽拉內(nèi)臟。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(2)術(shù)后并發(fā)癥:①腰麻后頭痛（發(fā)生率3-30%）;②尿潴留；

③化膿性腦膜炎；

④腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天7、腰麻后并發(fā)癥的防治:

①細針穿刺（26G穿刺針）；②補足液體；

③頭痛發(fā)生后平臥休息、服止痛藥、鎮(zhèn)靜藥等、針灸；④重者硬膜外腔充填，注射生理鹽水、右旋糖酐，自體血等。第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（二）硬膜外阻滯（麻醉）

將局麻藥注射到硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)根的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域感覺或運動功能消失。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、常用連硬法；

在硬膜外腔置入一塑料導(dǎo)管，分次給藥，并發(fā)癥少。

(1)高位C7-T6（乳癌根治術(shù)）；

(2)中位T6-T12（腹部手術(shù)）；

(3)低位腰段各間隙（下腹部、盆腔手術(shù)）。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

3、硬膜外穿刺術(shù):（同腰麻）

(1)體位、部位、穿刺層次均相同；

(2)區(qū)別：當(dāng)針突破黃韌帶時，不能再前進,成功的關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜，不能見到腦脊液。第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4、硬膜外腔的確認:(1)阻力消失法(2)負壓測定(3)其他輔助方法;①氣泡外溢試驗;②插管試驗;③試驗用藥。(4)排除針尖或?qū)Ч苓M入蛛網(wǎng)膜下腔(5)排除針尖或?qū)Ч茉谘軆?nèi);①腎上腺素試驗;②局麻藥試驗。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天阻力消失：

針進入皮膚--皮下組織--脊上韌帶--脊間韌帶--接一盛有生理鹽水內(nèi)有一小汽泡的注射器，推動注射芯，有回彈阻力感，同時汽泡縮小，液體不能注入，反復(fù)推注試探，繼續(xù)緩慢進針，一旦刺破黃韌帶，阻力頓時消失的落空感，注液無阻力，表示到達硬膜外腔，回抽無液。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(2)負壓現(xiàn)象：毛細管負壓法（同上法），穿刺針抵達黃韌帶，用盛有生理鹽水和小汽泡的注射器試驗阻力，然后取下注射器與盛有液體的玻璃毛細管連接，緩進，當(dāng)針進入硬脊膜外腔有落空感的同時，管內(nèi)液體被吸入，確定后置入硬膜外導(dǎo)管，留管3—4cm。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天5

、硬膜外用藥(1)常用藥物

利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

穿刺成功后，先用起效快的利多卡因3—5ml試驗劑量，觀察5分鐘，無全脊椎麻醉后，再試注追加量，使之達到理想的麻醉平面，即可開始手術(shù)。如誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，5分鐘后，過早出現(xiàn)麻醉平面，有下肢麻木和運動障礙，血壓下降等。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天6

、麻醉平面的調(diào)節(jié)取決于（1）局麻藥的容積；（2）穿刺間隙（間隙選擇不當(dāng)，上下平面不符）；（3）導(dǎo)管方向（向頭或向尾置入）；（4）注藥方式（一次和分次注藥法）；（5）病人情況（老年人、惡液質(zhì)要量少）。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天7

、硬膜外麻醉并發(fā)癥

①穿破硬脊膜

②穿刺針或?qū)Ч苷`入血管③導(dǎo)管折斷④全脊髓麻醉⑤異常廣泛阻滯

⑥硬膜外血腫⑦脊神經(jīng)根或脊髓損傷第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、適應(yīng)證和禁忌證：

(1)適應(yīng)證：

①頸部、上肢、胸壁手術(shù)（高位操作，管理復(fù)雜現(xiàn)已少用）；②橫膈以下各種腹部、腰部、盆腔和下肢手術(shù)。

(2)禁忌證（與腰麻相似）第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（四）腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，即：蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合麻醉，近年來廣泛用于下腹部手術(shù)（如闌尾、剖腹產(chǎn)、全宮切除等），其特點：

1、

起效快，鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛良好;2、

術(shù)后頭痛併發(fā)癥明顯減少；

3、既有腰麻作用，又有硬膜外調(diào)控麻醉平面的優(yōu)點。滿足長時間手術(shù)的需要。第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天五、硬膜外阻滯失敗原因探討1、硬膜外阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)；2、阻滯不全,病人有痛感或肌松不夠;3、完全無效;4、病人的呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制而被迫放棄硬膜外阻滯;第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

(一)

麻醉選擇