短腸綜合征相關(guān)腸衰竭的營養(yǎng)支持治療

短腸綜合征相關(guān)腸衰竭的營養(yǎng)支持治療靠腸外補充(如靜脈補液或營養(yǎng))來維持生命和健康的狀態(tài)。腸衰竭原因主要包外指南建議將小腸長度≤200cm定義為SBS[1];100cm(有回盲瓣)或≤150cm(無回盲瓣)歸屬為成人SBS,而當小腸長度≤35cm(有回盲瓣)或≤75cm(無回盲瓣)歸屬為超短腸綜合征(supershortbow小腸小腸吻合型，此型因保留有部分回腸、回盲瓣和完整的結(jié)腸，在度過SBS往難以擺脫并需要間歇或持續(xù)性給予腸外營養(yǎng)支持[3-4]。同時，I型患者由這種腸功能衰竭是短期的、自限性的，通常與圍手術(shù)衰竭),通常發(fā)生在代謝不穩(wěn)定的住院患者，需要在數(shù)周或數(shù)月的時間內(nèi)進行長時間的全腸外營養(yǎng)；慢性期(Ⅲ型腸衰竭),患者通常代謝穩(wěn)定，但無法單純通過吸收食物或營養(yǎng)物質(zhì)維持足夠的營養(yǎng)[5]。為腹瀉、脫水、電解質(zhì)失調(diào)及代謝紊亂，部分患者腸液排泄量可多達5~10L,如準攝入量30~40ml·kg1·d1[6],以保持1ml·kg1·d1的尿量(或25ml·kg1·d1)。部分SBS急性期患者可通過口服補液鹽(oralrehydrationsalt,ORS)補充液體，進而減少對靜脈輸液的依賴?？漳c的鈉和水吸收更加取決于口服攝入的鈉和葡萄糖濃度以及滲透壓[7-8]。ORS含有氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉(或枸櫞酸鈉)和葡萄糖，具有補充水、鈉和鉀的作用，其目的是優(yōu)化水和鈉果汁、可樂),也要限制低滲液體(如水、茶、咖啡或酒精),以減少排泄量，這在空腸造口或高排量患者中尤其明顯[10-11]。造口回輸是將造口近端消化液、食糜和(或)營養(yǎng)配方輸送到造口或腸皮瘺2.腸外營養(yǎng)支持治療：幾乎所有SBS患者在術(shù)后2~3d,當血流動力學和代需要注意的是，臨床常用的營養(yǎng)風險篩查(nutritionalriskscreening蛋白(白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白)等臨床常用指標雖可用于營的變化以方便隨時調(diào)整[12-13]。當條件受限時也可采用Harris-Benedict公式來評估，多數(shù)患者需攝入104.6~146.4kJ·kg1·d1的熱量[14-15]。碳水化合物：占非蛋白質(zhì)熱卡的50%~60%,臨床上常用的是葡萄糖，供給量一般為3.0~3.5g·kg1·d'。重癥患者普遍存在應激性高血糖，過量的葡萄糖攝L(<0.14g/L),輸注前/餐前4~7mmol/L(0.14~0.18g/L),腸外營養(yǎng)支持治療輸注期間7~10mmol/L(0.14~0.18g/L)降血糖藥物、注射胰島素或?qū)⒁葝u素添加到營養(yǎng)袋中等措施[18]。5%~30%,非蛋白質(zhì)熱量的30%~50%,甘油三酯劑量為0.7~1.3g·kg1·d',嚴重應激狀態(tài)可增至1.5g·kg1·d'。不同的脂肪乳劑各有特點，傳統(tǒng)的大豆油來源營養(yǎng)支持治療中各種氨基酸的配比應該合理才能提高氨基酸的利用率以加速蛋量為1.0~1.5g·kg1·d',嚴重分解代謝狀態(tài)下可增至2.0~2.5g·kg1·d'。和鋅易于耗竭，在營養(yǎng)治療開始時即需給予足夠量的元素)并定期監(jiān)測。外營養(yǎng)(homeparentera (1)病情穩(wěn)定，但存在腸功能暫時性或永久性障礙，無法通過正常飲食、腸內(nèi)會和掌握腸外營養(yǎng)的配置和輸注等基本操作以及HPN常見并發(fā)癥的預防和初步需要1~2年，在此過程中逐漸從腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療或正常飲食過渡。研究發(fā)現(xiàn)，越早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，越能促進腸功能的代償[19-20]。養(yǎng)相結(jié)合，可獲額外約1673.6kJ/d的能量吸收。不過許多患者難以堅持長期經(jīng)選擇。研究認為，要素腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療和聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對于SBS患者營養(yǎng)吸收和水、電解質(zhì)丟失的影響相似[22]。盡管在高位造口患者中，短肽相比全蛋白改善了蛋白質(zhì)的吸收(14g/d比11g/d,P=0.01),但并未改善整益生菌的腸康復作用，但他們的作用尚未經(jīng)隨機對照研究證實[23-24]。較長的患者，可適當增加普通飲食的比例[25]。需要注意的是，SBS患者由于針對保留有結(jié)腸的SBS患者，主要能量來源應為碳水化合物(占40%~60%),小腸未能吸收的碳水化物和纖維會在結(jié)腸中發(fā)酵為可吸收的短鏈脂肪酸進而獲得約4184kJ/d的額外能量收益。應限制單糖和雙糖的攝入以減少滲透壓帶來的腹瀉。可溶性纖維補充劑(如果膠)理論上可調(diào)節(jié)腸道蠕動并增加結(jié)腸中短鏈脂肪酸的水平，但尚無研究證實其能增加能量吸收。脂肪攝入量應適當減少(占20%),若脂肪攝入過量，未被吸收的長鏈脂肪酸除了會加速腸道蠕動從而減少水中鏈甘油三酯和必需脂肪酸(essential合物比例并無限制，只需注意其中單糖和雙糖的含量以保證合理的滲透壓[26-[1]CuerdaC,PironiL,ArendsJ,etal.ESPENpra[2]中國短腸綜合征治療協(xié)作組.中國短腸綜合征診療共識(2016年版)[J].中華胃腸外科雜志，2017,20(1):1-8.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2-220.DOI:10.1097/00004836-200203000-00003.[4]GabeS.IntestinalFailure:EditedbyJreenwichMedicalMediaLtd,2002,58[5]PironiL,ArendsJ,Baxtetions.Definitionandclassificat[6]GabeSM,ShafferJL,Forbeswithhighoutputenterocutaneouspeansurvey[J].ClinNutr,2012,7Suppl1outputincholeraduringintestinalperfusionwithglucosbysugarsinthehumanjejunum[J].JClinInvest,1975,55(4DOI:10.1172/JCI107983.[9]CummingsJH,JamesWP,WigginsHS.Roleofthecoloninileaectiondiarrhoea[J].Lancet,1973,1(7790-6736(73)90131-1.[10]BrandtCF,TriblerS,HvistendahlM,etaldorsedrecommendations,definitions,andclaarenterEnteralNutr,2017,41(4):566-574.DOI:10.1177/0148607115612astroenterol,2022,117(6):876-883.DOI:10.14309/ajg.O[13]SingerP,AnbarR,CohenJ,etarapy(TICACOS):aprospective,randomised,controlled,pilotstudnutritionalsupportincriticallyillpatients[J].IntensiveCareMed,2011,37:601-609.[14]LawinskiM,SingerP,GradowskiL,eturedrestingenergyexpenditureinpatientsrequiringhomeparenteralnutrition[J].Nutrition,2015,31(11-12):1328-1332.DOI:10.1tionusingathirdgenerationlipidemulsion(SMOFlipid)--adoubbetesorstresshypergosp,2012,27(6):1837-1849.DOI:10.3305/nh.20076.[18]GosmanovAR,UmpierrezGE.ManagementofhypeteralandparenteralnutritionttritioninadultpatientswithchronicintestEnteralNutr,2017,41(7):1178-1187.DOI:10.1177/0148607116655449.[20]DudrickSJ.Inte[J].CACancerJClin,1970,20(4):198-211.DOI:10.3322/canjclin.2[22]CosnesJ,EvardD,Bsorptionwithasmall-peptide-baseddietinstomy[J].Nutrition,1992,8(6):406-411.[23]ScolapioJS,McGreevyK,Tenninshort-bowelsyndrome[J].ClinNutr,2001,20(4):319-323.DOI:10.ndromeininfantsandchildren--a13,5(3):679-699.DOI:10.3s:recommendationsfromtheESP[26]NordgaardI,Hansenortforenergy