頸動脈狹窄的腦血管造影

頸動脈狹窄的腦血管造影頸動脈狹窄血管檢查雙功能超聲MRACTADSA第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天前后循環(huán)側(cè)枝代償弓上造影左側(cè)椎動脈造影第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱外頸動脈閉塞后的側(cè)枝循環(huán)右側(cè)頸總動脈造影顯示通過甲狀腺上動脈及舌動脈向?qū)?cè)頸外及頸內(nèi)動脈供血第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)外頸動脈的串聯(lián)病變Roleofarteriographyintheselectionofpatients

第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腦血管造影的技術(shù)目標(biāo)準(zhǔn)確確定頸動脈狹窄的程度識別串聯(lián)式病變(例如在頸動脈虹吸部或在顱內(nèi)循環(huán)）評估已存在的及潛在的側(cè)支循環(huán)通道識別同時存在的病理變化——利用非創(chuàng)傷性檢查方法檢查可能存在困難第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦血管病

腦血管造影的技術(shù)要點第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天開始前的準(zhǔn)備了解局部相關(guān)解剖知識了解造影的目的制定造影的計劃與過程有足夠的設(shè)備可供選擇能夠掌握終止造影的時機(jī)第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備臨床病史:indication體格檢查：詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)及血管系統(tǒng)檢查全身體檢以除外并發(fā)疾病知情同意書實驗室檢查第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前6小時禁食水但目前即使全麻患者也提倡可以服藥，<200ml鎮(zhèn)靜劑，魯米那肌注碘過敏試驗腹股溝備皮第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征監(jiān)測心律、血壓、氧飽和度建立靜脈通道必要時給予補(bǔ)充液體及藥物經(jīng)常進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血管造影的麻醉局麻首選，1%利多卡因局部浸潤全麻：兒童不能配合昏迷患者煩躁、模糊不能配合需要很好減影，如3D-DSA第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天動脈穿刺穿刺部位：股動脈,

腋動脈,肱動脈,橈動脈股動脈穿刺更為安全確認(rèn)正確的穿刺位置許多并發(fā)癥都是與穿刺部位相關(guān)的第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天穿刺及導(dǎo)管鞘置入位置：腹股溝韌帶下方3-4cm切開：3-5mm 穿刺：30-45度夾角避免夾層:完全無阻力,必要時透視檢查導(dǎo)管鞘置入必須在導(dǎo)絲導(dǎo)引下保證操作系統(tǒng)內(nèi)的持續(xù)灌注是至關(guān)重要的第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天股髂動脈扭曲第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天頸動脈狹窄造影注意點在確認(rèn)血管無狹窄前不能盲目通過狹窄導(dǎo)絲帶引下到達(dá)主動脈弓弓上造影頸總動脈造影鎖骨下動脈造影第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天主動脈弓造影導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管輸送與撤回導(dǎo)管選擇:

有側(cè)孔的導(dǎo)管：豬尾巴必須完全位于升主動脈內(nèi)合理的透視角度左前斜：導(dǎo)管被完全打開順流的主動脈弓造影可以指導(dǎo)進(jìn)一步超選第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天InadequaterotationAdequaterotation第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天LAO–顯示主動脈弓及大血管開口RAO–顯示鎖骨下動脈開口第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Anatomicassessment主動脈弓鈣化主動脈－髂動脈阻塞性病變主動脈弓逆鐘向轉(zhuǎn)位弓上大血管的扭曲程度大血管起點處嚴(yán)重狹窄可免除進(jìn)一步的選擇性插管第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天近端嚴(yán)重狹窄或閉塞第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天弓上血管的超選造影第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天主動脈弓分型SuperiorArchLineCCALineInferiorArchLine第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TypeIArchTypeIIArchTypeIIIArch主動脈弓分型第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天大血管均發(fā)自上弓上線附近（在CCA直徑2倍內(nèi)）使用單彎導(dǎo)管(HN1,vertebral,JR4)I型主動脈弓第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天簡單導(dǎo)管單彎獵人頭JudkinsRight4ModifiedJR4、Vertebral第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天以獵人頭進(jìn)行超選避免過度扭曲導(dǎo)管注射造影劑以確認(rèn)血管位置緩慢回撤導(dǎo)管至左側(cè)CCA或鎖骨下動脈I型主動脈弓的超選第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天頸動脈超選單彎導(dǎo)管能夠較為容易地進(jìn)入頸總動脈：80-85%一般使用0.035-inch導(dǎo)絲，也可使用0.038－inch導(dǎo)絲以提供足夠的支撐力在導(dǎo)絲的支撐下，將導(dǎo)管緩慢向前輸送至頸總動脈在推送導(dǎo)管時，應(yīng)注意導(dǎo)絲位置的改變，必要時向前輸送導(dǎo)絲至頸外動脈所有超選最好都能在路圖狀態(tài)下進(jìn)行第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天椎動脈超選椎動脈超選：后循環(huán)癥狀開口無狹窄第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天主動脈弓的后面觀

弓上大血管發(fā)自主動脈弓的不同角度

2根血管可以發(fā)自同一平面的不同角度第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天主動脈弓的解剖變異第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ型主動脈弓第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ

型主動脈弓第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Acute－anglevessel？深吸氣使血管變直變長頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)在推進(jìn)導(dǎo)管同時扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管間歇咳嗽更換導(dǎo)絲或?qū)Ч艿?4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天III型主動脈弓

FutilitywithHeadhunter過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管導(dǎo)管位置不穩(wěn)定需要進(jìn)行反復(fù)的操作注射造影劑時造成導(dǎo)管彈跳造成內(nèi)膜下夾層第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天復(fù)合彎曲導(dǎo)管需要特殊的導(dǎo)管頭端扭轉(zhuǎn)技術(shù)要求能精確的控制導(dǎo)管頭端最佳的造影導(dǎo)管TypeIIandIIIarchesBovinearchLearningcurveSimmons導(dǎo)管超選頸動脈第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天在進(jìn)行弓上血管超選前需進(jìn)行頭端扭轉(zhuǎn)進(jìn)入血管后，回撤導(dǎo)管使其前進(jìn)向前推送導(dǎo)管使其撤離血管三種頭端扭轉(zhuǎn)技術(shù)左鎖骨下動脈降主動脈主動脈瓣Simmons導(dǎo)管頭端扭轉(zhuǎn)第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天利用降主動脈成形第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天在降主動脈內(nèi)推送導(dǎo)管的同時回撤導(dǎo)絲導(dǎo)管頂住主動脈壁的同時推送并順時針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管關(guān)鍵在于旋轉(zhuǎn)前將導(dǎo)絲頭端撤至SM導(dǎo)管的二級彎曲利用降主動脈成形第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天270度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管重塑形利用降主動脈成形第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天弓上大血管超選第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天弓上大血管超選第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天弓上大血管超選第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)入無名動脈后：扭轉(zhuǎn)SM2導(dǎo)管順時針方向旋轉(zhuǎn)——鎖骨下動脈超選逆時針方向旋轉(zhuǎn)——頸總動脈超選回拉導(dǎo)管使其深入超選的血管弓上大血管超選第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)入無名動脈后：扭轉(zhuǎn)SM2導(dǎo)管順時針方向旋轉(zhuǎn)——鎖骨下動脈超選逆時針方向旋轉(zhuǎn)——頸總動脈超選回拉導(dǎo)管使其深入超選的血管弓上大血管超選第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天利用左鎖骨下動脈塑形第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天利用主動脈瓣塑形第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天回撤SM導(dǎo)管時，順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管形成反向完全注射造影劑的同時，推進(jìn)導(dǎo)管使其從右側(cè)頸總動脈退出

SM導(dǎo)管可形成反向彎曲并進(jìn)入左側(cè)頸總動脈SM重塑形

反向彎曲（8字塑形）第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Headhuntervs.Simmonds導(dǎo)管的穩(wěn)定性血管能否完全顯影內(nèi)膜下注射——夾層成功率：50-70%vs.90%超選后導(dǎo)管的輸送導(dǎo)管選擇與比較第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天造影位置正側(cè)位雙斜位第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天造影位置L-VA：LAO45°或RAO30°R-VA：LAO第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)循環(huán)評估——顱外腦血管病造影分析的重要部分腦實質(zhì)期造影第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天成功的腦血管造影完全的超選腦血管造影及清晰的影像學(xué)能確立顱內(nèi)外血管病變一次完成血管造影第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血管造影并發(fā)癥AuthorNo.并發(fā)癥(%)暫時永久死亡Tonnis1958312550.730.240.23Wende1961372711.300.100.16Dilenge1966435401.200.100.15第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

No.并發(fā)癥(%)暫時永久死亡總計神經(jīng)疾病患者423951.190.090.111.39腦血管病患者39732.12.41.96.4血管造影并發(fā)癥Wende,1969第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天危險因素高齡患者嚴(yán)重的粥樣硬化癥狀性心血管病患者急性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管發(fā)育不良Ehlers-DanlosSyndrome偏頭痛第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天危險因素動脈穿刺與動脈鞘置入操作時間導(dǎo)管交換的次數(shù)導(dǎo)管的大小、尺寸導(dǎo)管操作的程度使用造影劑量第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天穿刺引起的并發(fā)癥夾層狹窄及血管閉塞假性動脈瘤血管周圍血腫，破裂進(jìn)入后腹膜、腹腔出血、血腫噴血好導(dǎo)絲進(jìn)入無阻力壓迫確實張力包扎第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管導(dǎo)絲引起并發(fā)癥血管損傷、夾層血栓栓塞血管痙攣導(dǎo)管或?qū)Ыz扭結(jié)導(dǎo)絲帶導(dǎo)管持續(xù)滴注導(dǎo)管不要太遠(yuǎn)ICAC2VA進(jìn)入即可注意導(dǎo)管導(dǎo)絲形態(tài)第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天注射造影劑導(dǎo)管貼壁緊的情況下注射造影可能引起夾層近端血管痙攣阻斷血流時不造影第60頁,共66頁，2024年2月25日，星期天造影劑離子型造影劑:60%泛影葡胺非離子型造影劑：高滲Omnipaque300,Nycomed等滲isovist280伊索顯德國先靈公司Visipaque,Nycomed