靜脈血栓VTE防治解讀

靜脈血栓VTE防治解讀深靜脈血栓形成—肺栓塞

（需要整體理解概念）靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)第2頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE：

深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PTE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。肺栓塞遷移栓子血栓Girard

etal.,Chest1999第3頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE—值得重視的問(wèn)題VTE是臨床多發(fā)病，國(guó)內(nèi)“高發(fā)而少見(jiàn)”DVT脫落是肺栓塞(PTE)的主要原因PTE導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙嚴(yán)重時(shí)，病死率可達(dá)25%-30%第4頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)VTE經(jīng)常得不到及時(shí)診斷1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.第5頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT所帶來(lái)的嚴(yán)重后果肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）VTE復(fù)發(fā)第6頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著+靜脈潰瘍

VTE的危害第7頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE流行病學(xué)世界上最常見(jiàn)心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國(guó)，導(dǎo)致約~300,000例死亡2根據(jù)一項(xiàng)歐盟6國(guó)有關(guān)VTE發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE發(fā)生總數(shù)估計(jì)超過(guò)100萬(wàn)3HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.事件數(shù)(萬(wàn)人)歐盟VTE：靜脈血栓栓塞癥第8頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE是人類(lèi)健康的嚴(yán)重威脅RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.OgerE.ThrombHaemost2000;83:657-60.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國(guó)家，每16秒就有1個(gè)人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過(guò)843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為5-10%。第9頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

DVT高危人群發(fā)病率與歐美相當(dāng)孫葵葵,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國(guó)骨科2005;1:44-48.第10頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE發(fā)病率逐年上升回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國(guó)MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中的1270萬(wàn)例患者，包括200,007例VTE患者，評(píng)估美國(guó)VTE的流行狀況及趨勢(shì)DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE發(fā)生率(每100000人）第11頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)男性女性年齡(歲)每10萬(wàn)人發(fā)病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4?I-8VTE的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長(zhǎng)，在年齡>80歲的患者中VTE發(fā)病率高達(dá)500/10萬(wàn)第12頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1歐洲VTE死亡人數(shù)(萬(wàn))在美國(guó)，術(shù)后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868?1874死亡人數(shù)之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21第13頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：Virchow’s三要素靜脈血栓形成發(fā)病機(jī)制第14頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT常見(jiàn)原因與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病第15頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE的預(yù)防至關(guān)重要！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一；經(jīng)過(guò)預(yù)防可顯著降低由于VTE所導(dǎo)致的死亡事件。第16頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE的一級(jí)預(yù)防VTE危險(xiǎn)因素，如TKR/THRVTEp：未病而防有危險(xiǎn)因素的人群，給予一定預(yù)防措施，防止VTE的發(fā)生預(yù)防措施防止VTE發(fā)生血栓形成第17頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE的治療及二級(jí)預(yù)防DVTx：已病而治已發(fā)生DVT的患者，治療DVT并預(yù)防其再次發(fā)作（二級(jí)預(yù)防）DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素持續(xù)存在治療措施并預(yù)防復(fù)發(fā)第18頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE一級(jí)預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防第19頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理預(yù)防方法物理方法包括三種逐級(jí)加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵(VFPs)GCSIPCVFPs第20頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇充氣加壓裝置第21頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天梯度壓力彈力襪第22頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對(duì)稱(chēng)性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動(dòng)過(guò)速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱(chēng)上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生第23頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷DVT的常見(jiàn)輔助檢查

DVT不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，還需要輔助檢查證實(shí)：D–二聚體：敏感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時(shí)檢查其他部位磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈血栓顯影欠佳靜脈造影術(shù)：準(zhǔn)確率高2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）第24頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT第25頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT治療的手段抗凝：DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案手術(shù)取栓導(dǎo)管溶栓下腔靜脈濾器第26頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest2012;133:454-545

2008年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–23152010英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.國(guó)際上有影響力的指南第27頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第9版(ACCP9)2012

?Chest?美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物2012年2月頒布刊登在

?Chest?2月supplement第28頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦：抗凝是DVT的基本治療KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治療2012ACCP第九版指南2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）第29頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝是VTE治療的基石1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強(qiáng)大的抗血栓形成的能力，當(dāng)血栓事件一旦發(fā)生，會(huì)促發(fā)凝血瀑布；2.及早充分的抗凝可以使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；3.體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。第30頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療的目的早期及時(shí)的抗凝治療

－防止肺栓塞的發(fā)生－防止血栓擴(kuò)展到大靜脈后續(xù)持續(xù)的抗凝治療

－防止復(fù)發(fā)－預(yù)防慢性并發(fā)癥第31頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南的特點(diǎn)變化:

從血栓領(lǐng)域?qū)＜业健把C醫(yī)學(xué)專(zhuān)家”觀點(diǎn):

較少“確證”內(nèi)容，故循證級(jí)別有所下降更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)第32頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9抗栓指南：循證級(jí)別1:推薦(強(qiáng)烈):明確的獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)2:建議(弱推薦):獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)接近平衡

A:高質(zhì)量證據(jù)

B.中等質(zhì)量證據(jù)

C:較低質(zhì)量證據(jù)第33頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天IA級(jí)推薦明顯減少1A200420082012123182

29HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.2008Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.2012Feb;141(2Suppl):48S-52S.第34頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9-對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開(kāi)放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第35頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9根據(jù)Caprini評(píng)分對(duì)

普外科*、整形外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評(píng)分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門(mén)診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)第36頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無(wú)需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長(zhǎng)低分子肝素出院后的使用時(shí)間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無(wú)效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時(shí)使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

第37頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9指南明確指出

低分子肝素為骨科大手術(shù)后VTE優(yōu)選預(yù)防藥物2B級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素對(duì)行HFS術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用IPCD）2C級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林對(duì)行THA或TKA術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用IPCD）2B級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2C級(jí)建議：低分子肝素優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林Chest2012;141:e278S-e325S第38頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天增加出血風(fēng)險(xiǎn)ACCP9指南也明確指出

VTE預(yù)防未首推其他藥物的原因2.效能減低3.缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)小劑量普通肝素、阿司匹林和單用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S第39頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天非骨科手術(shù)VTE預(yù)防無(wú)1A級(jí)推薦!第40頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天非骨科手術(shù)患者危險(xiǎn)分層級(jí)別

癥狀性

VTE(%)

OtherPatients極低

0.1-0.5 門(mén)診患者,當(dāng)日出院低危

0.4-0.7 脊柱(非腫瘤)

中危

1.0-1.5 婦科(非腫瘤),心外科,

大多數(shù)胸外,脊柱腫瘤高危

2.7 減肥,婦科腫瘤切除術(shù),顱骨切開(kāi)術(shù),

腦外傷,脊髓損傷

重大創(chuàng)傷第41頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防1.極低風(fēng)險(xiǎn):機(jī)械預(yù)防和盡早期下床活動(dòng)(2C)2.低風(fēng)險(xiǎn):IPC(2C)3.中度風(fēng)險(xiǎn):低出血風(fēng)險(xiǎn):低分子肝素,LDUH,

或采用IPC;高出血風(fēng)險(xiǎn),IPC(2C)4.高度風(fēng)險(xiǎn):低分子肝素orLDUH(1B),伍用IPC(2C)5.高度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者:低分子肝素orLDUH,

伍用IPC,出院后延長(zhǎng)4周(1B)第42頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天不建議下肢超聲篩查(2C)不建議常規(guī)預(yù)防IVC濾器(2C)心外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期短:IPC(2C)術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng):IPC聯(lián)合低分子肝素或者LDUH(2C)普外、胸外、血管外科手術(shù)VTE預(yù)防第43頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸外科手術(shù)VTE預(yù)防中度風(fēng)險(xiǎn):低分子肝素,LDUH,orIPC(2C)

高度風(fēng)險(xiǎn):低分子肝素orLDUH(1B)聯(lián)合

IPC(2C)高出血風(fēng)險(xiǎn):IPC,當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)減低加用低分子肝素或LDUH(2C)第44頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)顱術(shù)和脊柱手術(shù)VTE預(yù)防IPC首選(2C);極高風(fēng)險(xiǎn)患者,一旦出血風(fēng)險(xiǎn)減低，加用低分子肝素或LDUH(2C)重大創(chuàng)傷,包括CNS外傷低分子肝素或LDUH聯(lián)合IPC(2C)不推薦常規(guī)應(yīng)用IVC或超聲篩查

第45頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床治療方案：確定患者臨床分類(lèi)1.低度風(fēng)險(xiǎn)2.中度風(fēng)險(xiǎn)3.高度風(fēng)險(xiǎn)

(短期或者長(zhǎng)期)4.目前是否存在抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌第46頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床方案：根據(jù)不同危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療1.低度風(fēng)險(xiǎn)—IPC，LMWH、LDUH或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2.中度風(fēng)險(xiǎn)

—低分子肝素

or安全劑量的新型抗凝口服藥物3.高度風(fēng)險(xiǎn)(短期或者長(zhǎng)期)

—低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥，住院期間加用

IPC

如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4.抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌

—應(yīng)用IPC;

—如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收

IVC濾器，后期回收;

—如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物第47頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9-常用抗凝劑推薦抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵采用抗凝劑進(jìn)行DVT治療的目的是防止血栓蔓延和預(yù)防血栓再形成急性DVT患者應(yīng)在明確診斷后立即進(jìn)行抗凝治療對(duì)于臨床高度懷疑DVT的患者或是診斷性檢查無(wú)法立即進(jìn)行的情況，應(yīng)在檢測(cè)前盡早開(kāi)始治療CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第48頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9-急性DVT非口服藥物治療的選擇對(duì)于急性DVT患者，推薦初始應(yīng)用非口服抗凝治療（1B）。

LMWH磺達(dá)肝癸鈉靜脈注射UFH或皮下注射UFH第49頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物選擇的比較對(duì)于急性DVT患者，建議:LMWH優(yōu)于靜脈注射UFH（2C）

LMWH也優(yōu)于皮下注射UFH（2B)第50頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9

對(duì)于懷疑急性DVT患者非口服藥物的選擇1.對(duì)于臨床高度懷疑急性DVT的患者，在等待診斷檢查結(jié)果的過(guò)程中，建議給予非口服抗凝治療作為初始治療（2C）；2.對(duì)于臨床中度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果預(yù)計(jì)在4小時(shí)后才能得知，建議給予非口服抗凝治療（2C）；3.對(duì)于臨床低度懷疑急性DVT的患者，如果診斷檢查結(jié)果能在24小時(shí)內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的過(guò)程中暫時(shí)不給予非口服抗凝治療（2C）。第51頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天非口服抗凝藥物的應(yīng)用時(shí)間對(duì)于急性DVT，推薦早期開(kāi)始VKA治療（與非口服治療同一天開(kāi)始）優(yōu)于推遲開(kāi)始VKA治療，且非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至INR維持至少24小時(shí)在2.0-3.0之間（1B）第52頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天53疾病分期慢性期常規(guī)抗凝治療的類(lèi)型和強(qiáng)度UFH,LMWH,磺達(dá)肝素推薦長(zhǎng)期治療而不是起始治療約1周后停藥

ACCP9：疾病分期及相應(yīng)治療過(guò)渡期起始治療,非腸道途徑抗凝治療用藥>3個(gè)月/年/長(zhǎng)期*長(zhǎng)期維持抗凝治療/二級(jí)預(yù)防至少3個(gè)月VKAINR2.0–3.0維持治療早期/二級(jí)預(yù)防急性期CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494SVKAINR2.0–3.0整個(gè)治療過(guò)程中VKAINR2.0–3.0，而不是更低(INR<2.0)或更高(INR3.0-5.0)第53頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案治療時(shí)長(zhǎng)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定VKA或其它藥物#長(zhǎng)期腸外抗凝*初期（0-7天）（7天-3個(gè)月）（3個(gè)月以上）延長(zhǎng)期抗凝治療分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺達(dá)肝素；#包括LMWH，達(dá)比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA：維生素K拮抗劑第54頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性DVT治療

--為何需要肝素類(lèi)+VKA聯(lián)合用藥？肝素類(lèi)藥物：起效快，對(duì)急性患者提供及時(shí)治療，但需要注射，長(zhǎng)期使用不方便；華法林：口服方便，但起效慢；需待華法林起效后停用肝素類(lèi)注射用抗凝劑。第55頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9急性VTE的初始治療推薦

ACCP推薦證據(jù)級(jí)別初始治療急性

DVT或

PE腸外抗凝

(與VKA有重疊)1B

LMWH或磺達(dá)肝癸鈉

優(yōu)先于:i.v.UFHs.c.UFH

2C2BPE伴低血壓溶栓治療(對(duì)于沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者)2C長(zhǎng)期治療DVT或PE不伴癌癥VKA優(yōu)先于

LMWH2CLMWH優(yōu)先于

達(dá)比加群或利伐沙班2CDVT或PE伴癌癥LMWH優(yōu)先于

VKA2BVKA優(yōu)先于達(dá)比加群或利伐沙班2BKearonCetal.Chest2012;141:419S–494Si.v.靜脈注射；s.c.皮下注射第56頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9指南推薦：

需要長(zhǎng)期抗凝治療、以防血栓復(fù)發(fā)的情況疾病ACCP9推薦內(nèi)容推薦級(jí)別首發(fā)發(fā)作的無(wú)原因近端DVT或PE，出血風(fēng)險(xiǎn)低?；蛑形ｉL(zhǎng)期抗凝治療2B無(wú)原因的VTE二次發(fā)作，出血風(fēng)險(xiǎn)低?；蛑形ｉL(zhǎng)期抗凝治療1BVTE腫瘤患者長(zhǎng)期抗凝治療1B2B（出血風(fēng)險(xiǎn)高危）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第57頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9-急性DVT患者治療時(shí)程的推薦對(duì)于外科手術(shù)誘發(fā)的DVT患者，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B），優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間限期治療(6或12個(gè)月)(1B)，優(yōu)于延期治療（1B),不論是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第58頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9-急性DVT患者治療時(shí)程的推薦對(duì)于非手術(shù)性、暫時(shí)性因素誘發(fā)DVT的患者，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1B）；如果存在低或中等程度的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2B）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第59頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9-急性DVT患者治療時(shí)程的推薦對(duì)于無(wú)明顯誘因的DVT患者，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于更短療程（1B）；在3個(gè)月的抗凝治療后，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因DVT的患者應(yīng)接受延期治療的風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第60頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9-對(duì)于急性DVT患者治療時(shí)程的推薦對(duì)于無(wú)誘因的下肢近端DVT為首發(fā)VTE，且出血風(fēng)險(xiǎn)為低或中度的患者，建議延長(zhǎng)抗凝治療優(yōu)于僅3個(gè)月的抗凝治療（2B級(jí)）。對(duì)于無(wú)誘因的下肢近端DVT為首發(fā)VTE，且出血風(fēng)險(xiǎn)為高度的患者，推薦3個(gè)月的抗凝治療，優(yōu)于不延長(zhǎng)抗凝治療（1B級(jí)）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第61頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9-對(duì)于急性DVT患者治療時(shí)程的推薦對(duì)于無(wú)明顯誘因PE為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在低或中等程度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議延（長(zhǎng)）期抗凝治療優(yōu)于為期3個(gè)月的抗凝治療（2B級(jí)）。對(duì)于無(wú)明顯誘因PE為VTE首發(fā)表現(xiàn)，且存在高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延期治療（1B級(jí)）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第62頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于伴有活動(dòng)性癌癥的DVT患者，如果出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度，推薦長(zhǎng)期抗凝治療優(yōu)于為期3個(gè)月的抗凝治療（1B），如果出血風(fēng)險(xiǎn)為高度，我們建議延期抗凝治療（2B）說(shuō)明：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的期間都應(yīng)該定期（如，每年）進(jìn)行評(píng)估。ACCP9-對(duì)于急性DVT患者治療時(shí)程的推薦KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第63頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP9:急性DVT時(shí)導(dǎo)管溶栓對(duì)于急性下肢近端DVT，建議單純抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管溶栓（CDT)治療。

(Grade2C)備注：有可能從CDT治療獲益的患者，以及更在意預(yù)防血栓后綜合征，而不在意治療操作、費(fèi)用、出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，有可能選擇CDT優(yōu)于抗凝治療。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S第64頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的大面積急性近端血栓(例如：癥狀持續(xù)<14天的髂股靜脈血栓，一般情況好，預(yù)期生命>1年)患者推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率(Grade2B)成功的CDT治療后，推薦使用與未行CDT的患者相同強(qiáng)度和療程的抗凝治療(Grad