腎盂移行細(xì)胞癌的診斷

腎盂移行細(xì)胞癌的診斷腎盂移行細(xì)胞癌的CT診斷陳志偉樊水亮藍(lán)雷震祝林茂浙江省縉云縣人民醫(yī)院321400第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一、資料與方法

本組搜集自2001年9月至2007年2月腎盂移行細(xì)胞癌病例資料9例，其中男性5例，女性4例，最小年齡63歲，最大76歲。無痛性肉眼血尿6例，鏡下血尿9例；尿頻尿急3例，腰酸背痛8例；體檢發(fā)現(xiàn)1例。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

使用GEHispeedCT/DXi螺旋CT機，以膈頂為基線向下作上腹部或全腹部掃描。常規(guī)平掃加動脈期、門脈期及腎盂期掃描。掃描條件：140KV，180mA，1.0s/r，層厚、間距3～10mm，Pitch1，床進(jìn)速度10mm/s。全部用非離子型對比劑碘海醇注射液，以程控高壓注射器于肘前靜脈注入，速率為2.0～2.5ml/s，總量100ml。三期掃描時間分別為開始注射對比劑后35s、60s，5min。第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二、結(jié)果

本組9例中，右側(cè)4例，左側(cè)5例；9例均做過B超，其中7例診斷腎盂腫瘤，4例診斷輸尿管腫瘤，3例診斷膀胱腫瘤，8例診斷腎輸尿管積水；3例做過IVP造影；CT掃描中6例發(fā)現(xiàn)腎盂腫塊，4例發(fā)現(xiàn)輸尿管腫塊，3例發(fā)現(xiàn)膀胱腫塊；1例腎盂無明顯腫塊；3例侵及腎竇脂肪；2例累及腎實質(zhì)；2例腎臟體積明顯增大；2例伴有同側(cè)輸尿管、膀胱腫塊；4例有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、討論第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

一般認(rèn)為，類同于輸尿管、膀胱癌，與工業(yè)致癌因子有關(guān)。泌尿系結(jié)石、慢性炎癥等長期刺激腎盂上皮是造成鱗狀細(xì)胞癌和腺癌的重要因素。腎盂癌是指發(fā)生于腎盂和腎盞上皮的癌腫，約占全部腎臟惡性腫瘤的8%。在腎盂腫瘤的病理學(xué)上，可以分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，其中來源于尿道上皮的移行細(xì)胞癌占絕大數(shù)，約85～95%，也是最常見的腎盂腫瘤。病因與病理：第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天多數(shù)發(fā)生于單側(cè)，單發(fā)；亦可雙側(cè)，多發(fā)，兩側(cè)同時發(fā)病占2～4%。腫瘤形態(tài)有乳頭狀、菜花狀或廣基型，周圍粘膜可有浸潤。85%移行上皮細(xì)胞癌為乳頭型，低度惡性，緩慢浸潤，很晚才有轉(zhuǎn)移。非乳頭狀移行上皮細(xì)胞癌惡性程度大，早期即可有直接侵犯和轉(zhuǎn)移。如果發(fā)生于腎盂、輸尿管連接部附近時，可繼發(fā)腎積水。第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天移行細(xì)胞癌病理圖片第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天移行細(xì)胞癌病理圖片第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天好發(fā)于40歲以后，以50～70歲為男性常見，男女比例約為2～3：1。典型臨床癥狀是間歇性無痛性全程肉眼血尿；也可有腰痛、尿路刺激癥和腹部包塊等。本組病例中肉眼血尿6例，9例全部都有鏡下血尿。臨床表現(xiàn)第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)1、平掃：腎盂內(nèi)軟組織腫塊。腫塊密度高于尿液，等于、低于或高于腎實質(zhì)。平掃時CT值約8～30Hu。早期局限于腎盂內(nèi)呈小圓形的軟組織腫塊，邊緣光滑或不規(guī)則，腎盂形態(tài)正常。腫塊增大呈分葉狀，受累腎盞或腎盞組擴大呈球狀，即所謂“腫瘤腎盂”。

如腫瘤分化良好，生長慢，瘤性腎盞可中至重度擴大，形成所謂的“瘤性積水第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天如圖，平掃左側(cè)腎盂腫塊密度明顯高于尿液，亦略高于腎實質(zhì)。腫瘤向內(nèi)呈向心性生長，填塞、壓迫腎盂、腎盞和腎竇脂肪。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天左側(cè)腎盞組擴大呈球狀，形成所謂“腫瘤腎盂”。第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天平掃示右側(cè)腎盂腎盞中重度擴大，呈“瘤性積水”，腎盂腫塊顯示不清。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者，女性。左側(cè)腎盂瘤性積水。第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2、增強：腎盂移行細(xì)胞癌的血供少于腎癌，注射對比劑后僅輕、中度增強，而正常腎實質(zhì)增強明顯，形成鮮明對比，可清晰顯示腫瘤呈低密度的范圍和輪廓。

第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者，女性。CT示左側(cè)腎盂內(nèi)結(jié)節(jié)狀突起，呈略低密度灶，呈輕度強化。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3、腫瘤內(nèi)可有壞死、鈣化和出血，本組病例中未曾發(fā)現(xiàn)。

4、腫瘤向內(nèi)呈向心性生長可填塞、壓迫腎盂、腎盞和腎竇脂肪，阻塞收集系統(tǒng)；也可向外生長直接侵犯腎竇脂肪及腎實質(zhì)（如圖）；大多數(shù)腎臟外形不發(fā)生改變，此為其特點。本組病例中2例發(fā)生腎臟外形明顯增大，2例侵犯腎實質(zhì)，3例腎竇脂肪顯示混濁。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腫瘤向內(nèi)呈向心性生長填塞、壓迫腎盂、腎盞和腎竇脂肪。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腫瘤侵犯腎實質(zhì)及腎竇脂肪。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5、轉(zhuǎn)移：①播散性轉(zhuǎn)移：腎盂移行細(xì)胞癌發(fā)生于腎盂、輸尿管連接處或癌細(xì)胞隨尿液同時向輸尿管、膀胱發(fā)生播散性轉(zhuǎn)移時，可引起嚴(yán)重的尿路梗阻癥狀，繼發(fā)常見的腎積水，導(dǎo)致腎功能減退、顯影延遲。②、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腎門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可引起縱隔、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③、臟器轉(zhuǎn)移：可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腎上腺、胰、脾以及對側(cè)腎臟等。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

本組病例中發(fā)生4例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例腎上腺轉(zhuǎn)移，2例伴有同側(cè)輸尿管、膀胱轉(zhuǎn)移，其中1例同側(cè)輸尿管發(fā)生多節(jié)段腫瘤播散；向膀胱內(nèi)播散病例中引起膀胱輸尿管入口嚴(yán)重的梗阻，酷似膀胱癌（如下圖）。

第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天例一、患者，女性。左側(cè)腎盂移行細(xì)胞癌向同側(cè)輸尿管及膀胱播散。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天同一病人，左側(cè)輸尿管多節(jié)段播散。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天同一病人，向左側(cè)輸尿管下段及膀胱播散。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天同上一病人，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天例二、患者，女性。右側(cè)腎盂移行細(xì)胞癌，向輸尿管、膀胱播散，伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎周脂肪浸潤。平掃腎盂內(nèi)未見明顯結(jié)節(jié)灶（等密度）。第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天增強后，腎盂內(nèi)見輕度強化結(jié)節(jié)灶。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天同一病人，向腎周圍脂肪浸潤及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天同一病人，病灶向膀胱內(nèi)播散，酷似膀胱癌。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天同一病人，MPVR重建軌跡。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)MPVR軌跡重建后的圖像。顯示腎盂細(xì)胞癌向右側(cè)輸尿管及膀胱內(nèi)播散。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天例三、患者，男性。左側(cè)腎盂移行細(xì)胞癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天例四、患者，男性。IVP顯示右側(cè)腎盂充盈缺損，左側(cè)腎盞明顯受壓變形。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CT掃描示雙側(cè)腎盂略低密度充盈缺損影。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天同上一病人第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CT分期

早期腎盂癌的療效甚佳，因此，準(zhǔn)確的CT分期對臨床處理和估計預(yù)后有一定的意義。根據(jù)Rubenstein分期：Ⅰ期腫瘤局限于腎盂內(nèi)。Ⅱ期腫瘤侵至腎盂肌層或腎實質(zhì)，但尚未穿破腎被膜。Ⅲ期腫瘤穿破包膜，侵至腎周圍脂肪。Ⅳ期腫瘤已有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CT對Ⅰ期腎盂癌易識別，表現(xiàn)為腎盂內(nèi)腫塊，周圍有腎竇脂肪包繞，腫瘤輪廓清晰；對Ⅱ期、Ⅲ期難以區(qū)分，因為CT圖像上不能明確分清受壓和/或受侵的腎實質(zhì)，也不能確定腎包膜有無侵犯；對Ⅲ期、Ⅳ期則易區(qū)分。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1、腎結(jié)石：特別是陰性結(jié)石。尿路造影示充盈缺損，邊緣光滑，圓形或卵圓形。CT平掃密度仍高于腫瘤組織，CT值常在50～120Hu，甚至更高；增強后結(jié)石未見強化反應(yīng)。數(shù)周后復(fù)查，結(jié)石位置可有移動或因結(jié)石排出而陰影消失。2、腎盂內(nèi)血凝塊：平掃CT值高于腫瘤組織，一般為50～65Hu，增強掃描無強化反應(yīng)；改變體位有位置變化。數(shù)周后復(fù)查，血凝塊位置、大小、密度、形態(tài)隨時間而吸收、變化或排出。第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3、腎積水、腎盞憩室與瘤樣腎盞鑒別：偶而腎積水和腎盞憩室表現(xiàn)為密度不均，似充盈缺損，而延遲或俯臥位掃描密度均勻一致，則容易鑒別。4、腎盂旁囊腫：尿路造影也可表現(xiàn)為腎盂內(nèi)的充盈缺損，且引起尿路積水。CT上可見腎盂旁囊腫位于腎竇內(nèi)，腎盂是被推壓，而不是擴大，囊腫CT值低于腫瘤組織，為0～20Hu左右。增強后無強化。5、肥大的腎乳頭或突出的腎柱：平掃為軟組織密度，增強掃描均隨腎實質(zhì)增強而增強，腎盂形態(tài)改變不大。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者，女性。IVP后CT掃描示：雙側(cè)腎盂積水。左側(cè)腎盂造影劑外漏至腎周間隙。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者，男性。左腎盂旁囊腫。囊腫內(nèi)未見造影劑進(jìn)入，同側(cè)輸尿管未見積水。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者，女性，60歲。左側(cè)腎乳頭肥大。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天動脈期、靜脈期與腎實質(zhì)強化一致。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天延遲期與腎實質(zhì)呈等密度。左側(cè)腎盂受壓變形。第49頁,共54頁，2024年2月25日，星期天6、腎細(xì)胞癌：①起源于外周腎實質(zhì)，呈偏心性、浸潤性生長，邊界不清，常見壞死區(qū)；②腎細(xì)胞癌強化程度均于正常腎實質(zhì)，但由于腫瘤血供豐富，卻比腎盂癌強化明顯；③易發(fā)生腎臟外形、輪廓的改變；④易侵犯腎靜脈和下腔靜脈；⑤引起腎盂、腎盞積水幾率較少；晚期當(dāng)腎細(xì)胞癌和腎盂癌長到一定大小時，均可向腎盂和腎實質(zhì)方向相