險型前置胎盤的診斷及防治

險型前置胎盤的診斷及防治一、現(xiàn)狀二、發(fā)病機制及流行病學(xué)特征三、診斷四、處理五、監(jiān)測及預(yù)防六、小結(jié)（診治流程）第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天兇險型前置胎盤(perniciousplacentaprevia)由Chatto-padhyay等首先提出，其定義為:既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤?，F(xiàn)一般指既往有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險型前置胎盤。一、現(xiàn)狀第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

國內(nèi)外研究顯示：隨著高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率顯著升高，前置胎盤尤其是合并胎盤粘連、植入的發(fā)生率增高。50年間增加了約10倍，胎盤粘連在前置胎盤中發(fā)生率高達9.3%，遠高于胎盤位置正常者。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍。

1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的2.4倍。胎盤植入的發(fā)生率大大增加,由此帶來大出血、DIC等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是產(chǎn)后出血，8%的孕產(chǎn)婦死亡是由于產(chǎn)后出血引起，而兇險性前置胎盤已是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一。WuS，KocherginskyM，［J］AmJObstetGynecol，2005，192(5):1458-1461.WelshAW,etal.［J］.AustralianGynaecol,2009,49(6):578-587.李雅岑，葉彩眉，[J].中華護理雜志,2011,6(5):455-456.李力，易萍，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(2):99-102因此：兇險型前置胎盤已成為剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除的首要原因,且因其出血發(fā)生突然，兇猛，處理不當(dāng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天WHO統(tǒng)計資料顯示，中國2007-2008年剖宮產(chǎn)率46.2%,高于發(fā)達國家和其他亞洲國家。未來數(shù)年內(nèi)，高剖宮產(chǎn)率以及與此相關(guān)的前置胎盤等病理妊娠是中國產(chǎn)科工作者所必須面臨的重要課題。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天近年對兇險性前置胎盤已逐漸引起重視，但其診斷和處理尚未形成一個規(guī)范化的流程。？高危因素胎盤粘連和胎盤植入的產(chǎn)前診斷期待治療的選擇手術(shù)方式及時機手術(shù)技巧術(shù)中出血的處理有待進一步研究圍術(shù)期管理第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機制及流行病學(xué)特征

兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，推測可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素。子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是前置胎盤伴植入的重要危險因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。woRosenbergT，ParienteG，SergienkoR．Criticalanalysisofriskfactorsandoutcomeofplacentaprevia［EB/OL］．http://www．springerlink．com/content/j2xnxl53843tp2nh/fulltext．pdf，2010-07-06．第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、診斷高危因素

病史

臨床特征影像學(xué)特征化學(xué)檢測

術(shù)中術(shù)后病理兇險性前置胎盤第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、處理

期待治療終止妊娠時機、方法手術(shù)技巧產(chǎn)后出血的處理子宮動脈栓塞術(shù)對子宮、卵巢功能的影響兇險性前置胎盤第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

常出現(xiàn)嚴重產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血。常繼發(fā)休克、DIC，需要輸血、急診子宮動脈或者髂內(nèi)動脈結(jié)扎、急診子宮動脈栓塞及急診子宮切除等措施。

圍術(shù)期充分的準備及恰當(dāng)?shù)奶幚碛葹殛P(guān)鍵。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準備嚴格的術(shù)前討論及風(fēng)險評估配血和備血充足暢通的靜脈通道相關(guān)科室協(xié)助術(shù)前狀態(tài)糾正知情同意書器械準備人員準備第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)技巧手術(shù)體位子宮切口的選擇術(shù)前放置輸尿管支架術(shù)前股動脈置管子宮下段乳膠管的綁扎縫合止血（B-lynch縫合、u型、間斷環(huán)形縫合）宮腔水囊放置子宮動脈上行支結(jié)扎子宮切除的術(shù)式選擇第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)后出血的處理

第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天胎盤剝離面出血的局部處理局部壓迫局部縫合：“8”、“U”、“環(huán)行”縫合。胎盤剝離面局部縫合止血時要注意深度,縫線應(yīng)達到子宮內(nèi)膜下3~5mm處的血管層下方,必要時行子宮肌壁的貫穿縫合?？s宮素的應(yīng)用子宮按摩局部縫合止血無效，及時改用其它止血方法第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效。

提起子宮，在一側(cè)子宮峽部，用1號薇喬線于子宮動脈內(nèi)側(cè)2~3cm處進針，向后穿過肌層，從子宮動脈外側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿過結(jié)扎?？p扎時要遠離宮頸，以防誤傷輸尿管。子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)圖13：子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

B-lynch子宮縫合法改良B-lynch子宮縫合法治療因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者，療效滿意，且避免了宮腔感染和縫線滑脫的可能。ElhassanEM,MirghaniOA,AdamI.TheB-Lynchsurgicaltechniqueforcontrolofpostpartumhaemorrhage[J].JObstetGynaecol,2010,30(1):94改良B-Lynch縫合法適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，用1號薇喬線自子宮切口右側(cè)中外1/3交接處的下緣2-3cm處進針，穿透子宮全層，于宮腔內(nèi)從對應(yīng)的切口上半部出針，拉緊縫線至子宮底部右側(cè)中外1/3交接部位，繞到子宮后壁，相當(dāng)于子宮下段切口水平處，進針至宮腔，自右側(cè)水平向左側(cè)相應(yīng)部位穿出至子宮后壁，縫線緊貼宮體表面繞過宮底到子宮前壁下段切口上2-3cm進針，通過宮腔在切口左下緣與右側(cè)進針處同一水平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側(cè)兩線端打結(jié)；再加壓宮體，檢查子宮切口止血良好，縫合子宮切口。B-Lynch縫合術(shù)后有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天子宮切除術(shù)適用于各種保守性治療方法無效者，危及產(chǎn)婦生命時。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。

第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天胎盤植入大出血子宮切除的注意要點

快速控制出血

快速輸血托出子宮，局部壓迫。導(dǎo)尿管捆綁子宮下段。糾正失血。緊急手術(shù)熟練手術(shù)醫(yī)生操作。注意點注意解剖結(jié)構(gòu)，避開輸尿管和膀胱。下推膀胱反折時掌握好捆綁子宮下段的導(dǎo)尿管的位置移動技巧。關(guān)腹前探查雙側(cè)輸尿管蠕動情況，若有損傷及時處理。術(shù)后嚴密監(jiān)測第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天對產(chǎn)后出血的止血效果好，但需要特殊的議器設(shè)備和技術(shù)，不適合一般的醫(yī)療機構(gòu)。方法：行股動脈穿刺，將導(dǎo)管自股動脈插入主動脈遠端，先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影。出血部位表現(xiàn)為造影劑外溢，此時注入經(jīng)加工的明膠海綿直至證實出血停止。對于治療宮縮乏力、胎盤植入等各種難治性產(chǎn)后子宮出血，療效確切、手術(shù)時間短、微創(chuàng)，并保留了子宮，滿足了患者對保留生育功能的要求，有利于患者產(chǎn)后生活質(zhì)量的提高。但近來有報道子宮動脈栓塞會引起一系列并發(fā)癥，如卵巢早衰、閉經(jīng)、子宮缺血性損傷、子宮感染等，特別是對子宮和卵巢功能的影響。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)HunterLA.Exploringtheroleofuterinearteryembolizationinthemanagementofpostpartumhemorrhage[J].JPerinatNeonatalNurs,2010,24(3):207-214何俊峰閆國珍，子宮動脈栓塞對子宮和卵巢功能的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,27(2):137-139

子宮動脈栓塞術(shù)圖示第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

DSA影像第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天左側(cè)子宮動脈造影表現(xiàn)為子宮內(nèi)相當(dāng)于胎盤植入處局灶性造影劑濃染外溢。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天右側(cè)子宮動脈造影表現(xiàn)為子宮內(nèi)相當(dāng)于胎盤植入處局灶性造影劑濃染外溢。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天保障系統(tǒng)

婦產(chǎn)科應(yīng)急搶救機制和團隊手術(shù)室應(yīng)急條件血源綠色通道機制

第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、監(jiān)測及預(yù)防

我院已申報一國家科技支撐備選題（兇險性前置胎盤的診斷防治技術(shù)研究），已入選，將在預(yù)防和監(jiān)測上進行系統(tǒng)研究。

五、監(jiān)測及預(yù)防第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天處置規(guī)范(江西省婦幼保健院)1、兇險型前置胎盤的定義：既往有剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者。2、入院后常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查，提示胎盤植入。3、妊娠至36～37周或孕周＜36周，期待過程中陰道大出血應(yīng)終止妊娠。4、術(shù)前討論，制定手術(shù)方案，參加人員產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、新生兒科，必要時請泌尿外科會診。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5、術(shù)前準備：（1）術(shù)前充分與家屬溝通，可能因產(chǎn)后出血行子宮切除、泌尿道損傷及腸道損傷等；（2）輸血科備有至少20個單位的濃縮紅細胞及一定量的新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，術(shù)前帶3個單位的濃縮紅細胞進手術(shù)室；（3）操作熟練的產(chǎn)科醫(yī)生上臺手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前應(yīng)充分了解彩超結(jié)果，胎盤附著情況；（4）術(shù)前30分鐘通知相關(guān)科室（麻醉科、輸血科、新生兒科），如情況緊急需通報醫(yī)務(wù)科；（5）抗菌素皮試，圍術(shù)期應(yīng)用抗菌素，如手術(shù)時間超過3小時，或者失血量大于1500ml的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。（6）病房建立單獨靜脈通道一根并封管以備術(shù)中及時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6、麻醉：首先選擇連硬外麻醉，做好隨時轉(zhuǎn)氣管插管及全身麻醉的準備工作。7、手術(shù)開始前應(yīng)建立3條靜脈通道，其中一條為頸內(nèi)靜脈置管，能監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補充血容量，抗休克搶救。8、如有條件，可于麻醉成功后，行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管逆行插管，目的是急診子宮切除術(shù)時指示輸尿管及膀胱位置，減少損傷。

第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天9、手術(shù)操作：（1）開腹后，仔細了解子宮下段血管怒張情況，避開子宮下段血管區(qū)選擇位置較高的橫切口或體部切口，避開胎盤，避免切開子宮及娩出胎兒過程中大量出血，同時減少新生兒窒息。（2）在人工剝離胎