靜脈留置針穿刺維護(hù)及常見并發(fā)癥的處理

靜脈留置針穿刺維護(hù)及常見并發(fā)癥的處理靜脈輸液技術(shù)發(fā)展史1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識到血液的運(yùn)輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例將藥物注入血流的行為1662年，德國一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液技術(shù)發(fā)展史1832歐洲的一次瘟疫流行，有位英格蘭醫(yī)生托馬斯試著把煮沸的鹽水注入病人的血管，使藥液直接進(jìn)入人體靜脈，參與循環(huán)來治療疾病，這個方法效果明顯，托馬斯醫(yī)師被認(rèn)為是第一位成功地奠定了靜脈輸液治療模式的醫(yī)師第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液技術(shù)發(fā)展史靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了近500年的波折,在20世紀(jì)逐漸形成一套完整的體系,成為最常用、最直接有效的臨床治療手段之一第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天近20-30年藥物的迅速發(fā)展

藥物治療的復(fù)雜性綜合療法毒性/刺激性藥物/溶液護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭護(hù)理轉(zhuǎn)變

需要選擇安全、可靠長期靜脈輸液路徑

通過改進(jìn)導(dǎo)管設(shè)計(jì),減少導(dǎo)管使用的復(fù)雜性

輸液工具比以前有更多的產(chǎn)品選擇頭皮鋼針靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管PICC輸液港→↓靜脈輸液技術(shù)發(fā)展史第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天我國輸液治療現(xiàn)狀2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶輸液在中國更像一種長期形成的就醫(yī)文化第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天我國輸液治療現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)1990年81%的護(hù)士在靜脈輸液治療上需花全天75%的工作時間現(xiàn)在，超過80%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且往往持續(xù)到治療結(jié)束第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士每天最重要的工作之一靜脈輸液！第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液的護(hù)理目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑減少輸液并發(fā)癥第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天留置針廣泛應(yīng)用四十幾年前歐美中國亞洲發(fā)達(dá)國家和地區(qū)二十幾年前近十幾年第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針的介紹第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針靜脈留置針又稱為靜脈套管針?biāo)怯设F針芯、軟的套管及塑料針座組成穿刺時將外套管和針芯一起刺入血管中、當(dāng)套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留血管中進(jìn)行輸液的一種輸液工具第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天一代二代三代四代普通留置針整體型留置針留置針種類第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針由針頭部和肝素帽兩部分組成靜脈留置針組成靜脈留置針第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針組成→回血栓針芯→→vilon導(dǎo)管→延長管←肝素帽→←外套管→關(guān)閉夾針柄針頭部為軟硅膠管，后接硬塑回血栓，內(nèi)有不銹鋼針芯，針芯尖端突出于軟硅膠導(dǎo)管的針頭部肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡膠帽封閉，帽內(nèi)有腔和中空管道，可容納肝素第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針型號國際型號顏色流速臨床應(yīng)用18G綠色76mL/min快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血20G粉紅50mL/min常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液22G藍(lán)色33mL/min常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆的靜脈24G黃色22mL/min小而脆的靜脈，常規(guī)小兒輸液第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天留置針與頭皮針比較頭皮針留置針第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二者比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頭皮針價格操作簡單，容易許多臨床工作者都會使用反復(fù)穿刺的痛苦 針刺傷的概率增加活動受限高滲漏率不能保留留置針保護(hù)血管避免反復(fù)穿刺的痛苦感覺舒適便于急救和給藥提高工作效率提高護(hù)理質(zhì)量留置時間較短患者生活稍不便第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天什么病人適合用套管針須按時靜脈注射藥物的病人輸液療程長且使用無刺激性藥物的病人血管健康的輸液病人兒童患者、老年患者第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)的頭皮針輸液方法，成為被廣大患者接受的靜脈輸液方式，而廣泛應(yīng)用于臨床第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針的穿刺第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天留置針操作的主要環(huán)節(jié)留置針穿刺評估選擇血管消毒固定送管穿刺第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第一步驟：確認(rèn)輸液特性是否需要中心靜脈導(dǎo)管輸液的PH值＜5或＞9輸液的滲透壓＞500mOsm/L起皰性或刺激性第二步驟：確認(rèn)治療計(jì)劃

短期（小時~天）：外圍靜脈導(dǎo)管

中期（6天～6個月）：PICC、Port-A或Hickman

長期（1個月～1年以上）：PICC、Port-A或Hickman第三步驟：病人身體評估第四步驟：評估病人家庭社會支持系統(tǒng)與自我照顧能力第五步驟：病人的意愿評估第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血管正常血清值：280-295mOsm/L-化學(xué)性靜脈炎 低度危險＝<450mOsm/L

中度危險＝450-600mOsm/L

高度危險＝>600mOsm/L血管正常PH值：弱酸

-堿性藥物引起血管內(nèi)膜粗糙沉淀栓塞血管的物理特質(zhì)第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天最佳的靜脈條件

靜脈的位置

靜脈管徑大小及長度1.柔軟、直、有彈性2.皮膚完整，有彈性3.易于觸及、充盈良好不易滑動1.根據(jù)治療方案選擇合適的靜脈2.能容納輸液量的傳輸3.提供必需的血液稀釋應(yīng)避免：1.關(guān)節(jié)部位2.已損傷部位3.下肢末端4.受限制部位血管的選擇選擇血管三要素第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇上肢第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇頭皮第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天大隱靜脈小隱靜脈足背靜脈網(wǎng)下肢靜脈瓣多，血液回流緩慢，液體和藥液滯留于下肢靜脈的時間比滯留于上肢靜脈時間長，盡量避免在下肢靜脈進(jìn)行穿刺，增加靜脈炎和栓塞的危險血管的選擇下肢第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天推薦選用上肢靜脈作為常規(guī)靜脈輸注和置管的血管選擇粗直、彈性好、無靜脈瓣、易于固定、活動方便的血管。一般選用頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、前臂淺表靜脈，也可選用手背較粗大的靜脈輸注化療藥物時盡量選用上肢貴要靜脈，因其對強(qiáng)刺激性藥物不敏感，不容易發(fā)生靜脈炎血管的選擇第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天避免穿刺的部位關(guān)節(jié)部位硬化靜脈靜脈曲張及影響循環(huán)的部位禁忌部位遠(yuǎn)端或附近區(qū)域手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈不可在同一部位反復(fù)穿刺除非特殊醫(yī)囑及病情需要，否則應(yīng)避免在下肢進(jìn)行穿刺第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天留置針的選擇根據(jù)評估的結(jié)果，選擇合適的留置針型號原則上在滿足輸液治療的前提下，盡量選擇型號小的導(dǎo)管臨床實(shí)踐證明：細(xì)而短的24G型靜脈留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長留置時間第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天扎止血帶選擇在穿刺部位上方10-15cm處扎止血帶

如果靜脈不充盈可作如下處理：局部熱敷上肢下垂同時做握拳運(yùn)動注意扎止血帶不可過緊，時間不可過長（不超過2分鐘）第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天消毒嚴(yán)格無菌操作消毒面積不小于8*8cm以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦使用消毒措施后不要再進(jìn)行穿刺部位的觸診，除非再次消毒消毒劑自然風(fēng)干后再進(jìn)行穿刺>8X8cm第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天排氣按靜脈輸液排氣方法，第一次排至過濾器處，不得滴出液體將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽內(nèi)，排盡頭皮式套管針內(nèi)的空氣第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天穿刺送管穿刺時，左手繃緊皮膚，右手持針翼在血管上方以15～30°角進(jìn)針，直刺血管，進(jìn)針?biāo)俣纫?，同時注意觀察回血腔第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天見回血，降低穿刺角度，將穿刺針沿靜脈走向再推進(jìn)0.2cm。以保證外套管也在靜脈內(nèi)左手持Y接口，右手后撤針芯約0.5cm，持針座將套管全部送入靜脈內(nèi)。撤出針芯穿刺送管第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天固定無張力貼膜塑形撫平敷料邊撕邊框邊按壓第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1.記錄標(biāo)簽貼封閉針座處2.記錄標(biāo)簽用紅筆注明置管類型、穿刺日期、時間（精確到分）、穿刺人員標(biāo)記第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1.延長管“U”型盤繞2.肝素帽高于導(dǎo)管尖端3.高舉平臺法固定肝素帽留置針延長管上的小夾子靠近Y接口端夾畢固定第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針的維護(hù)第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管的維護(hù)A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assess導(dǎo)管功能評估C-Clear 沖管L-

Lock 封管第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assess導(dǎo)管功能評估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C-Clear沖管L–Lock封管第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-導(dǎo)管功能評估置管期間-評估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置導(dǎo)管留置期間-評估留置導(dǎo)管的開放情況每劑輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況無回血則說明導(dǎo)管功能喪失第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assess導(dǎo)管功能評估C-Clear

沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L–Lock封管第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天TurbulentFlowLaminarFlow

沖管方法推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assess導(dǎo)管功能評估C-Clear沖管L-Lock封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天封管方法－正壓封管方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天封管方法－正壓封管方法2（普通無針接頭Q-syte）推封管液至剩余0.5ml，夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天封管方法－正壓封管方法3（正壓無針接頭）不需要正壓封管的手法，由接頭產(chǎn)生的正壓排量保證血液不會回流到留置針，斷開注射器和留置針之后，再夾住輸液夾第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高滲藥液封管高滲、刺激性強(qiáng)的藥物如：甘露醇、脂肪乳、多巴胺等建議采用注射器直接封管法，所用封管液約20ml對局部血管起到一個沖洗作用，可減少高滲性刺激性藥物在局部血管的滯留時間，減輕對血管及周圍組織的刺激，明顯降低靜脈炎的發(fā)生率，延長留置針留置時間第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天封管液種類等滲鹽水用量5-10ml，6-8小時沖管一次稀釋肝素溶液每毫升含肝素10-100單位，用量2-5ml?？鼓饔贸掷m(xù)12小時以上封管液的選擇第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天敷料的更換穿刺點(diǎn)透明敷料不需要經(jīng)常更換敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者玷污時應(yīng)立即更換第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管的更換成人外周靜脈短導(dǎo)管保留時間72-96h

---外周靜脈短導(dǎo)管置入時間＞72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌

定植的發(fā)生率會增加。然而，靜脈炎的發(fā)生率在置管72h內(nèi)和96h內(nèi)卻沒有明顯的不同兒童外周靜脈短導(dǎo)管如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束

---兒童靜脈炎的發(fā)生率并不會隨著導(dǎo)管保留時間的延長而增加第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天建議：無針輸液連接無針輸液接頭第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天健康教育留置針置入肢體活動可適當(dāng)活動，如進(jìn)食、入廁等，應(yīng)盡量避免劇烈活動，如提重物、打球等，避免肢體下垂關(guān)于洗澡問題留置針的無菌透明貼具備防水的功能，但洗澡的時候，建議外包一層保鮮膜防止進(jìn)水，淋浴時避免將針長時間浸在水中，換衣服時先脫打針的手，穿衣服時先穿打針的手第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天健康教育留置針的觀察留置針一般可保留3-5天，如果置管或輸液時出現(xiàn)不

適，如穿刺局部疼痛紅腫，貼膜不牢固，應(yīng)及時告知護(hù)士，做好處理

，平時不要隨意轉(zhuǎn)動留置針和肝素帽關(guān)于回血輸液結(jié)束后，有時會有血液回流到延長管，請不要擔(dān)心，因?yàn)檩斠和戤吅笠呀?jīng)采用正壓封管，少量的回血對血管和下次輸液沒有影響第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天便民措施保鮮膜自粘膠帶第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針并發(fā)癥及處理第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈靜脈留置針并發(fā)癥液體滲出和外滲靜脈炎導(dǎo)管堵塞靜脈血栓形成第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的定義發(fā)生在靜脈壁內(nèi)膜的炎癥血管內(nèi)膜增生，管腔變窄，血流緩慢第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的臨床表現(xiàn)穿刺部位沿靜脈通路出現(xiàn)血管紅、腫、熱、痛觸診時靜脈發(fā)硬，呈條索狀，無彈性嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，可伴有發(fā)熱等全身癥狀周圍皮膚可呈現(xiàn)出充血性紅斑，有時伴有水腫以后逐漸消退，充血被色素沉著代替，紅斑轉(zhuǎn)變?yōu)樽睾稚?1頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的發(fā)生機(jī)制

血管受到化學(xué)、物理和感染等因素的刺激血管內(nèi)血液的成分發(fā)生改變血管的內(nèi)皮受到損傷血管壁的通透性增加誘發(fā)炎性介質(zhì)的釋放局部組織液增加，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）0級沒有癥狀1級輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛2級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈

4級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎分型機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械性靜脈炎不正當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ǎ捍┐滩课晃垂潭ɡ慰?，造成針管的滑動穿刺技術(shù)不熟練，動作粗暴選用的導(dǎo)管管徑太粗，刺激血管壁穿刺部位太靠近關(guān)節(jié)處，由于關(guān)節(jié)活動造成針管與血管壁不斷地摩擦而產(chǎn)生發(fā)炎反應(yīng)第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)性靜脈炎輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物輸液速度過快藥物稀釋不足留置針材質(zhì)的差異性第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌性靜脈炎消毒方法不正確穿刺技術(shù)不良輸液套管無菌狀態(tài)的破壞導(dǎo)管留置時間過長有關(guān)有引發(fā)敗血癥的潛在危險第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血栓性靜脈炎輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物靜脈內(nèi)反復(fù)置留插管超過24h，持續(xù)性輸液下肢靜脈輸液偏癱側(cè)肢體輸液第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的預(yù)防操作者嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生原則合理選擇穿刺部位，保護(hù)血管提高技能，爭取一次穿刺成功注意留置針使用期間的觀察正確沖、封管，特別是輸注特殊藥物時第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的處理處理立即拔除套管針，停止在患處輸液抬高患肢休息局部給予50％硫酸鎂濕敷或外涂喜遼妥軟膏第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天液體滲出和外滲的定義輸液滲出是指在輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲乃幰夯蛞后w滲出到正常血管通路以外的周圍組織輸液外滲是指在輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲陌l(fā)皰劑及刺激性藥液進(jìn)入了周圍組織第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天液體滲出和外滲的臨床表現(xiàn)第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天液體滲出和外滲的臨床表現(xiàn)圖片來源：ReynoldsBC.Neonatalextravasationinjury:Casereport.Infant.2007;3(6):230-232.第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天液體滲出和外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物外滲靜脈導(dǎo)管造成的外滲外滲造成的組織壞死第74頁,共83頁，2024年2月25日，星期天液體滲出和外滲的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為穿刺局部腫脹疼痛（常為脹痛、燒灼樣疼痛、刺痛）或者局部有水泡，重者皮膚呈暗紅色，甚至引起組織壞死回抽輸液管路無回血第75頁,共83頁，2024年2月25日，星期天液體滲出和外滲的原因原因外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等血管選擇不當(dāng)固定不牢、患者躁動不安第76頁,共83頁，2024年2月25日，星期天液體滲出和外滲的預(yù)防預(yù)防選擇粗、直、彈性好的血管進(jìn)行穿刺，技術(shù)熟練妥善固定導(dǎo)管，囑患者避免留置針肢體過