頸椎間盤突出的護(hù)理查房李方瓊

頸椎間盤突出的護(hù)理查房李方瓊

主要內(nèi)容病史介紹病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型與頸椎病的區(qū)別輔助檢查治療及手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理診斷和措施出院指導(dǎo)第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史介紹病情簡(jiǎn)介患者：李家兵男：25歲住院號(hào)：2016049193診斷：頸5-6椎間盤突出于2016年6月14日來(lái)我科住院病史：患者系一周前車禍致右手指痛疼麻木一周，外院帶入磁共振示“C5-6椎間盤突出，壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓”，擬“頸5-6椎間盤突出”收住入院。第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天生命體征：T:36.5℃P:65次/分R:19次/分BP:135/75mmHg床邊體檢：頸部有壓痛，屈伸活動(dòng)可，右手握力Ⅱ級(jí)，左手握力Ⅳ級(jí)，肱三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌肌腱反射、肱三頭肌肌腱反射、雙膝、雙側(cè)踝反射均對(duì)稱引出。雙下肢未見(jiàn)明顯感覺(jué)減退區(qū)。入科體格檢查第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前MRI、CT攝片第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前X線術(shù)后X線第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程介紹2016-06-14：患者入院，完善各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)。2016-06-20：術(shù)前準(zhǔn)備已畢。2016-06-21：患者在全麻下行“頸前路C5/6人工椎間盤植入術(shù)”術(shù)后安返病房，全麻已醒，頸部制動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，切口無(wú)滲血，置負(fù)壓引流管一根，10h引流出約5ml血性液體，保留導(dǎo)尿固定且通暢。四肢肌力正常。術(shù)后墜床跌倒評(píng)分45分，疼痛2分，壓瘡評(píng)分19分，防管道脫落評(píng)分4分。2016-06-22：患者術(shù)后第二天，撥出尿管，小便自解，術(shù)后第三天拔除引流管，患者下床活動(dòng)。2016-06-24：患者術(shù)后第4天，出院第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸椎間盤突出的病因及發(fā)病機(jī)制頸椎間盤突出主要是由于在頸椎間盤的退行性變的基礎(chǔ)上，因髓核的膨隆、突出及脫出，壓迫脊髓或神經(jīng)根所出現(xiàn)的臨床癥狀。但是在臨床上也可遇到突發(fā)性頸椎間盤突出癥，而且大多數(shù)是以癱瘓為首發(fā)癥狀。病因：頸椎間盤突出癥的發(fā)病與椎間盤退行性變和頸部損傷有關(guān)。本病的發(fā)生機(jī)制是在椎間盤退行性改變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，是因受到一定的外力作用而使纖維環(huán)破裂，引起髓核后突。突出的髓核直接引起頸髓或神經(jīng)根受壓。第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎間盤突出第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及分型：本病多為急性發(fā)病，少數(shù)病例亦可慢性發(fā)病。大多起于輕微勞損，甚至睡醒時(shí)伸懶腰而發(fā)??；或是見(jiàn)于外傷情況下。其臨床表現(xiàn)主要視受壓迫的組織而定。從病理解剖角度來(lái)看，本病可分為以下兩種類型：中央型及側(cè)方型。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天中央型以頸髓受壓為主要表現(xiàn)。隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI技術(shù)的臨床應(yīng)用后，中央型頸椎間盤突出癥不再少見(jiàn)。當(dāng)頸椎間盤中央突出后，因脊髓受壓，可出現(xiàn)四肢不完全性或完全性癱瘓以及大小便異常；與此同時(shí)，四肢腱反射呈現(xiàn)亢進(jìn)。病理反射征可顯示陽(yáng)性，并按突出平面不同而出現(xiàn)感覺(jué)減退或消失。側(cè)方型以根性痛為主。主要癥狀為頸痛、活動(dòng)受限，猶如“落枕”，疼痛可放射至肩部或枕部；一側(cè)上肢有疼痛和麻木感，但很少兩側(cè)同時(shí)發(fā)生；肌力改變不明顯。在發(fā)作間歇期，患者可以毫無(wú)癥狀。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頭頸部常處于僵直位，活動(dòng)受限。下頸椎棘突及肩胛部可有壓痛。如頭向后并側(cè)向患側(cè)，頭頂加壓即可引起頸肩痛，并向手部放射(即椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性)。牽拉患側(cè)上肢可引起疼痛(即根性牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性)。感覺(jué)障礙因椎間盤突出平面不同而表現(xiàn)各異。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病情況分型

在臨床上，從發(fā)病情況來(lái)看，本病可分為以下三型：(1)急性頸椎間盤突出癥：是指急性發(fā)病，并有脊髓或脊神經(jīng)根受壓的相應(yīng)主訴與臨床表現(xiàn)；影像學(xué)檢查證實(shí)存在椎間盤破裂或突出，并顯示壓迫頸髓或神經(jīng)根的征象。本型最為多見(jiàn)，臨床癥狀亦較明顯。經(jīng)及時(shí)診斷及早期積極治療。大部分病例可改善甚至痊愈。(2)外傷性頸椎間盤突出癥：本型在臨床上較多見(jiàn)，其特點(diǎn)主要有以下三點(diǎn)：①外傷史：詳細(xì)詢問(wèn)，每例均有明顯的頭頸部外傷史，尤以意外性損傷多見(jiàn)，例如，汽車在高速公路上急剎車引起頸部損傷等。②傷后出現(xiàn)癥狀：傷前為無(wú)任何癥狀的健康人，但于傷后立即出現(xiàn)頸髓或神經(jīng)根受壓的臨床表現(xiàn)，并伴有頸部局部癥狀等。③影像學(xué)檢查：提示椎間盤有明顯的突出或脫出，并壓迫頸髓或神經(jīng)根；本型無(wú)頸椎骨折或脫位征，但約50%的病例伴有椎管狹窄征。(3)慢性頸椎間盤突出癥：是指緩慢或亞急性起病者，大多在連續(xù)勞累多天后發(fā)生，尤以伏案埋頭工作者為多見(jiàn)。臨床上除出現(xiàn)頸部局部癥狀外，主要表現(xiàn)為頸髓或頸脊神經(jīng)根受壓體征，影像學(xué)檢查證實(shí)致壓物為突出的椎間盤，不存在骨性致壓物。第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頸椎間盤突出癥與頸椎病如何區(qū)別臨床上，頸椎間盤突出癥與頸椎病之間的嚴(yán)格區(qū)分是困難的，因兩者均可造成脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀。兩者主要區(qū)別如下。早期(輕度)椎間盤突出癥，可能引起頸部局部不適或疼痛，而少有脊髓壓迫，即使有脊髓壓迫，尚可緩解;而頸椎病基于其病理特點(diǎn)，一旦出現(xiàn)臨床癥狀和體征，病情多逐漸加劇，緩解間歇不明顯。二者在發(fā)病年齡上有明顯差異，頸椎病發(fā)病年齡平均在50歲以上，而頸椎間盤突出癥年齡偏低。起病急驟、病情發(fā)展較快是頸椎間盤突出癥的另一個(gè)特點(diǎn)。創(chuàng)傷甚至輕微創(chuàng)傷，頭頸部持久非生理姿勢(shì)均可誘發(fā)本病。頸背疼痛、上肢無(wú)力、手指發(fā)麻、下肢乏力、行走困難、頭暈、惡心、嘔吐，甚至視物模糊、心動(dòng)過(guò)速及吞咽困難等。一代宗師止痛透骨膏通過(guò)穴位貼敷，使藥物有效成分迅速滲透頸椎，促進(jìn)腎骨酶的合成分泌，提高骨細(xì)胞的新陳代謝功能，從根本上修復(fù)受損頸椎。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.X線檢查每個(gè)病例均應(yīng)常規(guī)拍攝頸椎正位、側(cè)位及動(dòng)力位X線平片。在讀片時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸椎生理前凸減小或消失；受累椎間隙變窄，可有退行性改變。在年輕病例或急性外傷性突出者，其椎間隙可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但在頸椎動(dòng)力性側(cè)位片上可見(jiàn)受累節(jié)段不穩(wěn)，并出現(xiàn)較為明顯的梯形變(假性半脫位)。2.CT檢查對(duì)本病的診斷有一定幫助，主要是從CT三維重建上明確患者有無(wú)椎體、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、棘突的細(xì)微的骨折，有無(wú)退變?cè)錾淖儭?.MRI檢查對(duì)頸椎間盤突出癥的診斷具有重要價(jià)值。其準(zhǔn)確率明顯高于CT檢查和脊髓造影，而且是無(wú)創(chuàng)檢查。在MRI片上可直接觀察到椎間盤向后突入椎管內(nèi)，椎間盤突出成分與殘余髓核的信號(hào)強(qiáng)度基本一致。在中央型突出者，可見(jiàn)突出椎間盤明顯壓迫頸髓，使之局部變扁或出現(xiàn)凹陷，受壓部位的頸髓信號(hào)異常。在側(cè)方型突出者，可見(jiàn)突出的椎間盤使頸髓側(cè)方受壓變形，信號(hào)強(qiáng)度改變，神經(jīng)根部消失或向后移位。診斷：根據(jù)本病的病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)頸椎間盤突出癥的診斷多無(wú)困難?？梢鹱倒塥M窄癥。輔助檢查第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天本病一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則應(yīng)盡早行手術(shù)治療。1.非手術(shù)療法非手術(shù)療法為本病的基本療法，不僅適用于輕型病例，而且也是手術(shù)療法的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后康復(fù)的保障。對(duì)于頸椎間盤突出癥，主要包括以下內(nèi)容：(1)頸椎牽引(2)圍頸保護(hù)(3)理療和按摩(4)藥物治療2.手術(shù)療法對(duì)反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，或是出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者，應(yīng)及早行手術(shù)治療。手術(shù)以前路行椎間盤切除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)為主。對(duì)合并有明顯的椎管狹窄的患者一般先行后路椎管單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，3-6個(gè)月如果患者的癥狀不見(jiàn)改善再?gòu)那奥沸凶甸g盤切除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于頸椎動(dòng)力位X線片檢查頸椎穩(wěn)定性好、沒(méi)有骨性椎管狹窄的椎間盤突出癥患者目前采用人工椎間盤置換術(shù)是一種較好的選擇。該手術(shù)不僅保留了頸椎的活動(dòng)節(jié)段，而且有利于減少鄰近節(jié)段椎間盤退變。治療第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)癥：頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生上肢神經(jīng)癥狀經(jīng)保守治療3個(gè)月改善不明顯或進(jìn)一步加重者；頸椎間盤突出壓迫脊髓產(chǎn)生脊髓受壓癥狀和體征：四肢感覺(jué)減退，肌力減退，肌張力增高，Hoffmann征陽(yáng)性，軀干束帶感，行走時(shí)踩棉花感等；頸椎間盤突出壓迫脊髓在MRIT2加權(quán)像表現(xiàn)為脊髓高信號(hào)者；頸椎間盤突出壓迫脊髓經(jīng)保守治療過(guò)程中癥狀進(jìn)一步加重者。第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理頸椎間盤突出癥患者往往因久治不愈而痛苦不堪，他們既迫切希望手術(shù)，又對(duì)手術(shù)充滿恐懼，對(duì)術(shù)后機(jī)體康復(fù)持懷疑態(tài)度等。入院后由主管護(hù)士與患者交談，了解患者目前的健康狀況，以往的健康狀況、患病原因及社會(huì)心理因素的影響，分析患者需要什么樣幫助，而采取針對(duì)性護(hù)理，進(jìn)行健康教育，有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者有一個(gè)健康心理，取得醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間最大程度的理解與合作，為手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)良好條件。改變生活習(xí)慣的訓(xùn)練術(shù)后因絕對(duì)臥床休息，且頸部制動(dòng)，因此術(shù)前指導(dǎo)病人床上使用便器進(jìn)行大小便，教會(huì)患者正確應(yīng)用腹壓排空大小便，避免術(shù)后插導(dǎo)尿管，減少感染機(jī)會(huì)。另91-~1,位進(jìn)食訓(xùn)練也不容忽視，流質(zhì)食物借助吸管完成進(jìn)食，半流質(zhì)和普食需他人喂食，同時(shí)囑病人吞食時(shí)，速度不宜太快，以免引起嗆咳；術(shù)前護(hù)士向吸煙者說(shuō)明吸煙對(duì)手術(shù)及術(shù)后的危害，引起病人的重視，并協(xié)助家屬對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)督。第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管推移的訓(xùn)練向患者解釋推移氣管訓(xùn)練的目的和要求，使其理解和配合訓(xùn)練。具體方法：病人仰臥位，肩下墊枕，頭后伸，護(hù)士或陪護(hù)人員站在病人的右側(cè)，用拇指或2～4指指腹沿氣管旁側(cè)，將氣管、食管向非手術(shù)側(cè)推移，須超過(guò)中線，并盡可能避免牽拉過(guò)程中的中斷。采用循序漸進(jìn)的方式，至少訓(xùn)練3天，身體肥胖、頸部粗短者至少5天，每天3～4次，即氣管被推移過(guò)中線持續(xù)1小時(shí)以上，病人主訴無(wú)明顯不適感，病人血壓、心率等生命體征無(wú)顯著性變化，摧移時(shí)注意力量強(qiáng)度，避免皮膚損傷。教會(huì)病人有效咳嗽和咳痰護(hù)士要教會(huì)病人進(jìn)行有效咳嗽和咳痰，即咳嗽時(shí)胸廓會(huì)增加活動(dòng)度，而不是局限在嗓子。讓病人深呼趿，在呼吸末咳嗽，重復(fù)數(shù)次。在咳嗽或咳痰時(shí)，可以用手輕壓頸部，以得到外力保護(hù)。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理生命體征的監(jiān)測(cè)：術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)六小時(shí)，并密切觀察患者意識(shí)狀況。脊髓神經(jīng)功能觀察：密切觀察雙下肢肌力、感覺(jué)及活動(dòng)功能、括約肌功能。切口引流管的護(hù)理：保持負(fù)壓球處于負(fù)壓狀態(tài)，翻身時(shí)避免牽拉使引流管滑出、扭曲或成角，觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。體位護(hù)理：術(shù)后將患者平移至病床，每?jī)尚r(shí)更換一次體位，可以左右側(cè)臥位。疼痛護(hù)理：觀察疼痛情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥并給予心理護(hù)理，分散病人注意力。功能鍛煉：

麻醉清醒后可以做踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌靜力收縮。

術(shù)后第一天直腿抬高運(yùn)動(dòng)。

術(shù)后一到兩周五點(diǎn)支撐法。

術(shù)后三到四周三點(diǎn)支撐法練習(xí)。

術(shù)后五到六周飛燕式練習(xí)法。

術(shù)后七到八周視恢復(fù)情況下床活動(dòng)。第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天限制頸椎活動(dòng)：本組病例均行植骨塊植入，術(shù)后保護(hù)頸椎穩(wěn)定極其重要，患者頭頸兩側(cè)各放置1只沙袋，并用頸圍固定頸部，防止過(guò)度伸屈，翻身時(shí)由2名護(hù)士協(xié)同操作，使頸、肩、軀干處于同一水平，側(cè)臥時(shí)頸部稍抬高，避免屈伸、扭曲，保持頸椎相對(duì)穩(wěn)定。加強(qiáng)病人呼吸道管理：術(shù)后密切觀察呼吸形態(tài)、頻率、節(jié)律、幅度的變化，給予呼吸功能監(jiān)測(cè)，床邊備氣管切開包、吸引器等；常規(guī)用地塞米松5，慶大霉素4萬(wàn)U，a糜蛋白酶5mg加入20Ild生理鹽水中霧化吸入每天3次，以減輕呼吸道黏膜水腫、炎癥，稀釋痰液，定時(shí)給患者叩背，并鼓勵(lì)患者深呼吸及進(jìn)行有效咳嗽，咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。囑患者進(jìn)食冰冷食物，如冰磚、雪糕等，以減少咽喉水腫與充血。術(shù)后護(hù)理第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口的觀察：防止血腫壓迫脊髓、氣管而窒息。因此在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)密切觀察創(chuàng)口滲血和頸部腫脹情況，保持引流管通暢，定時(shí)擠壓負(fù)壓引流管，防止血塊阻塞導(dǎo)致創(chuàng)口積血。隨時(shí)傾聽(tīng)病人的主訴，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。飲食護(hù)理：由于手術(shù)牽拉食管、氣管造成手術(shù)區(qū)組織術(shù)后水腫。多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)咽痛、吞咽困難而影響術(shù)后進(jìn)食和恢復(fù)。術(shù)后第1天，在補(bǔ)液基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，先進(jìn)流質(zhì)飲食，后根據(jù)情況改為半流質(zhì)，逐漸增加至普食3．5功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后第1天指導(dǎo)病人和家屬對(duì)肢體和關(guān)節(jié)做主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。上肢包括握、伸屬活動(dòng)；下肢包括直腿抬高、負(fù)重抬舉、伸屈活動(dòng)；并進(jìn)行肌肉按摩．每天至少3次，每次15～30分鐘，可有效防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成。術(shù)后2—3天在頸托保護(hù)下行走，可以觀察臨床癥狀是否減輕或消失。術(shù)后護(hù)理第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥主要的并發(fā)癥有：切口感染；頸部深層組織的損傷；神經(jīng)損傷；血管損傷；吞咽困難；喉返神經(jīng)損傷；椎前血腫第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：心理護(hù)理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識(shí)，減輕心理壓力及分散病人注意力。減少引起疼痛的因素。創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。使用藥物、物理及針灸等止疼的護(hù)理措施。第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：保持床單位整潔、舒適。給予骨隆突處墊軟枕及教會(huì)家屬按摩。按時(shí)給病人翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓。做到七勤。增加營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力。第