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重型顱腦損傷患者護(hù)理策略一、概述重型顱腦損傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病,多由交通事故、撞傷、高空墜落、擠壓、頭部外傷等引起。病情復(fù)雜,起病具有急、危、重的特點(diǎn)。通常損傷后患者病情多變,容易繼發(fā)顱內(nèi)高壓,患者昏迷時(shí)間長,病死率和致殘率高達(dá)50%以上。第2頁,共26頁,2024年2月25日,星期天二、疾病觀察要點(diǎn)生命體征意識狀態(tài)瞳孔神經(jīng)體征有無顱內(nèi)壓增高第3頁,共26頁,2024年2月25日,星期天生命體征的觀察血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深,脈搏變慢而有力,血壓進(jìn)行性升高時(shí),應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。如脈搏快而弱,血壓下降,呼吸淺而不規(guī)則,則提示患者血容量不足,有腦干功能衰竭的可能。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。第4頁,共26頁,2024年2月25日,星期天意識的觀察強(qiáng)調(diào)是觀察意識的變化過程;在觀察過程中要注意對患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析,如昏迷—清醒—再昏迷,常為硬膜外血腫的意識變化過程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深,多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等),表示傷情好轉(zhuǎn)。第5頁,共26頁,2024年2月25日,星期天瞳孔的觀察強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15~30分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí),或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時(shí),應(yīng)馬上意識到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。第6頁,共26頁,2024年2月25日,星期天神經(jīng)體征觀察有無抽搐,有無肢體癱瘓,有無自主活動(dòng)等。若患者傷后即并發(fā)癱瘓或癱瘓加重——有繼發(fā)性腦損傷。第7頁,共26頁,2024年2月25日,星期天有無顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的三個(gè)重要體征?;颊叱霈F(xiàn)噴射性嘔吐、劇烈頭痛、收縮壓升高、脈搏及呼吸變慢等表現(xiàn)是顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)征兆。一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,防止發(fā)生腦疝。第8頁,共26頁,2024年2月25日,星期天三、護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后體位管路護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理第9頁,共26頁,2024年2月25日,星期天基礎(chǔ)護(hù)理1.保持呼吸道通暢,保證充足的氧供給,給予持續(xù)吸氧,3~5L/min,以改善腦細(xì)胞的代謝,防止腦組織進(jìn)一步損傷,降低顱內(nèi)壓。頭部冷敷也是降低顱內(nèi)壓,改善氧供給的重要措施。2.定期為癱瘓患者翻身、拍背,按摩受壓部位皮膚,防止壓瘡發(fā)生。第10頁,共26頁,2024年2月25日,星期天基礎(chǔ)護(hù)理3.保持大便通暢,防止便秘加重顱內(nèi)出血。4.確保脫水劑的有效使用。5.保持會(huì)陰部干燥、清潔,做好會(huì)陰護(hù)理,導(dǎo)尿管每2周更換一次,集尿袋每周更換2次,防止泌尿系逆行感染。第11頁,共26頁,2024年2月25日,星期天術(shù)后體位1.術(shù)后6h若血壓平穩(wěn),應(yīng)將床頭抬高15~30度。2.對顳部、額部、頂部開顱手術(shù)患者取仰臥位,頭偏向健側(cè)。3.對開顱術(shù)后24~48h腦水腫的患者取側(cè)臥位。第12頁,共26頁,2024年2月25日,星期天管道的護(hù)理特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身,除保持管道通暢,注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì),嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防繼發(fā)感染外,還應(yīng)加強(qiáng)對躁動(dòng)患者的保護(hù)性制動(dòng)管理,以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護(hù)理問題。第13頁,共26頁,2024年2月25日,星期天腦室引流管的護(hù)理腦室引流裝置高于頭部10-15cm,不可隨意移動(dòng)引流袋的位置;保持穿刺部位敷料清潔干燥;注意保護(hù)引流管,避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓;對意識障礙、躁動(dòng)及小兒患者應(yīng)適當(dāng)約束,防止引流管意外拔出;觀察記錄引流量、顏色及性狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。第14頁,共26頁,2024年2月25日,星期天氣管切開的護(hù)理急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開,并長期留置氣管套管,因此氣切護(hù)理十分重要。及時(shí)行氣管切開,保持呼吸道通暢,腦組織的缺血缺氧情況得到改善,對維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要作用。第15頁,共26頁,2024年2月25日,星期天氣管切開的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作:做到一人一次一管插吸,凡接觸氣道裝置均定時(shí)消毒。病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?,定時(shí)通風(fēng)消毒,限制探視,防止感染。吸痰管的粗細(xì)要適宜,吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免損傷氣道粘膜而出血。第16頁,共26頁,2024年2月25日,星期天氣管切開的護(hù)理保持套管通暢。及時(shí)徹底為患者吸痰,每次不超過15秒,吸痰后聽診肺部評價(jià)效果,同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素,必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素,每次氣道內(nèi)滴入濕化液6~8mL/h,可達(dá)到濕化、稀釋痰液,局部預(yù)防、治療感染的目的。第17頁,共26頁,2024年2月25日,星期天預(yù)防肺部感染的護(hù)理經(jīng)常肺部聽診、評估氣道情況,及時(shí)吸痰;氣道切開者,氣道濕化量要保持在250~500ml/d,以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰液引流,減少潴留。經(jīng)常改變體位,翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時(shí)吸痰。手法要輕,吸痰時(shí)間<15S,每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度,甚至于100%純氧吸入5min后再吸痰。第18頁,共26頁,2024年2月25日,星期天排痰機(jī)第19頁,共26頁,2024年2月25日,星期天應(yīng)激性消化道潰瘍出血的護(hù)理注意觀察胃液的性狀和引流量:如行鼻飼前應(yīng)回抽胃液觀察;無出血患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食,以保護(hù)胃黏膜,減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,及時(shí)預(yù)防應(yīng)用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者,應(yīng)觀察出血量,必要時(shí)胃管內(nèi)注入云南白藥、止血(凝血酶)及胃黏膜保護(hù)劑等。第20頁,共26頁,2024年2月25日,星期天亞低溫治療的護(hù)理將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率,改善顱腦損傷病人的神經(jīng)功能。固定好肛溫傳感器,翻身或治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,檢查固定情況,防止脫落。復(fù)溫應(yīng)4小時(shí)升高1℃,持續(xù)12小時(shí)左右。嚴(yán)密觀察生命體征,如休克。定期監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血機(jī)制,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療期間因皮溫低,應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,定時(shí)翻身,預(yù)防褥瘡發(fā)生。第21頁,共26頁,2024年2月25日,星期天亞低溫機(jī)及冰毯第22頁,共26頁,2024年2月25日,星期天褥瘡護(hù)理貼第23頁,共26頁,2024年2月25日,星期天高壓氧治療的護(hù)理通常使用的是1個(gè)大氣壓以上純氧高壓氧治療,可以達(dá)到減輕腦水腫,改善腦血液循環(huán)糾正缺氧,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。合理安排治療時(shí)間:一般待生命體征平穩(wěn),病情允許;平車運(yùn)送,注意體位:患者用枕頭墊高頭部15~200;去骨瓣減壓手術(shù)患者用健側(cè)臥位;昏迷患者頭偏向一側(cè),防止雙唇緊閉,使口腔分泌物及嘔吐物易于流出;氣管切開、昏迷患者加強(qiáng)病情觀察,作好吸痰準(zhǔn)備,備齊急救藥品、物品。第24頁,共26頁,2024年2月25日,星期天總結(jié)總之,特重型顱腦損傷具有腦傷重、病情復(fù)雜、變化快、護(hù)理任務(wù)繁重等特點(diǎn)。因此在救治過程中,觀察病情既要觀察整體,又要注意重點(diǎn),隨時(shí)保持跟醫(yī)師診療方案上的協(xié)作,在觀察中做到認(rèn)真、耐心、細(xì)致并做好記錄。
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