導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因分析及預(yù)防策略

2021/3/29星期一1導(dǎo)管感染增加病人痛苦延長住院時間增加住院費用增加醫(yī)護(hù)人員的工作量降低了病房的周轉(zhuǎn)率有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛導(dǎo)管感染2021/3/29星期一2導(dǎo)管感染導(dǎo)管相關(guān)性

感染(catheter-relatedinfection,CRI)導(dǎo)管相關(guān)性

血行感染(catheter-relatedbloodstream

infection,CRBSI)2021/3/29星期一3導(dǎo)管相關(guān)性感染CRICRI:是導(dǎo)管相關(guān)性感染，它與導(dǎo)管出口處感染;皮下隧道感染;菌血癥或敗血癥有關(guān)。它包括局部感染和全身感染?？偟陌l(fā)生率很難統(tǒng)計。導(dǎo)管感染2021/3/29星期一4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSICRBSI:導(dǎo)管相關(guān)性血行感染是最為嚴(yán)重的導(dǎo)管感染,也是CRI中的一種,它可以導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)系統(tǒng)的破壞,出現(xiàn)敗血癥,菌血癥,膿毒血癥,嚴(yán)重者導(dǎo)致感染性休克,甚至死亡。CRBSI是最為理想的統(tǒng)計指標(biāo)，它反應(yīng)了最為嚴(yán)重的感染發(fā)生情況。導(dǎo)管感染2021/3/29星期一5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率美國疾病控制中心(CDC)報道：美國平均CVC導(dǎo)管CRBSI感染率3.2-5.5/1000導(dǎo)管留置日，其中隧道中心靜脈導(dǎo)管(centralvenouscatheter,CVC)以及外周植入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)感染率低。導(dǎo)管感染2021/3/29星期一6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率PICC導(dǎo)管的CRBSI感染率為：0.8/1000導(dǎo)管置管日,肺動脈導(dǎo)管以及非隧道CVC發(fā)生率最高。感染患者中平均死亡率為12%～25%。導(dǎo)管感染2021/3/29星期一7CRBSI后果可導(dǎo)致：住院天數(shù)增加死亡率增加治療費用增加導(dǎo)管感染2021/3/29星期一8CRBSI定義CRBSI是患者有血行感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等,從導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌,并且沒有其他感染源的入侵。導(dǎo)管感染2021/3/29星期一9發(fā)病機(jī)制1）穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管2）導(dǎo)管接口部感染3）經(jīng)血行污染導(dǎo)管的端口4）輸液污染5）導(dǎo)管材料6）感染菌內(nèi)在的特性7）細(xì)菌生物膜Biofilm8)電子顯微鏡表明：幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌9）導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源10）導(dǎo)管放置10天以上者，常由醫(yī)護(hù)人員的手污染導(dǎo)管或接頭2021/3/29星期一10高危因素導(dǎo)管類型：單腔較雙腔或三腔發(fā)生率低放置部位：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈

＞貴要靜脈放置時間：CRI的發(fā)生率與導(dǎo)管留置時間呈正相關(guān)。

放置時間＞72小時感染危險性明顯增加年齡與疾病：年齡≤1歲或≥60歲，白細(xì)胞減少癥，

使用免疫抑制劑等病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊伍2021/3/29星期一11常見的病原微生物凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌大腸埃希菌白色念珠菌凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附塑料制品表面，形成導(dǎo)管表面的優(yōu)勢，而引發(fā)感染2021/3/29星期一12感染途徑皮膚置管部位的侵入導(dǎo)管接頭處侵入遠(yuǎn)處感染的血流播散污染的輸液直接輸入2021/3/29星期一13正常皮膚菌群相互感染敷料污染的消毒劑自行種植導(dǎo)管感染途徑2021/3/29星期一14CRBSI診斷出現(xiàn)以下情況之一則可診斷CRBSI導(dǎo)管樣本培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)：(1)半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu/導(dǎo)管片斷、定量培養(yǎng)結(jié)果≥100cfu/導(dǎo)管片斷,同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；導(dǎo)管感染2021/3/29星期一15CRBSI診斷(2)中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；(3)中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間早2小時以上。配對培養(yǎng)時間差是診斷CRBSI最簡單方法導(dǎo)管感染2021/3/29星期一16影響診斷的關(guān)鍵點采血時間：體溫上升期或寒戰(zhàn)時應(yīng)用抗菌素前采血部位：一個從導(dǎo)管內(nèi)采血一個從外周靜脈穿刺采血采血數(shù)量：每套20ml，分別注入需氧和厭氧瓶各

10ml同時采集，并且在試管和化驗單上表明

血樣的部位和采集時間導(dǎo)管感染2021/3/29星期一17關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)的關(guān)鍵點：采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂的培養(yǎng)瓶導(dǎo)管感染2021/3/29星期一18關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念最佳采血時間：A.發(fā)熱開始時B.寒戰(zhàn)開始時C.發(fā)熱最高峰時D.寒戰(zhàn)結(jié)束時E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前導(dǎo)管感染2021/3/29星期一19關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念需要采集多少份血培養(yǎng)？至少應(yīng)采集2份血培養(yǎng)，一份是指一次靜脈穿刺。絕對不能只采集一份每份血培養(yǎng)間隔不應(yīng)超過5分鐘導(dǎo)管感染2021/3/29星期一20關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念應(yīng)采集患者多少血液？血液量是培養(yǎng)的最佳靈敏度的唯一重要因素大多數(shù)2份培養(yǎng)瓶，每份至少應(yīng)10ml，最好20ml血液，分注在2個血培養(yǎng)瓶內(nèi)導(dǎo)管感染2021/3/29星期一21不拔管時血標(biāo)本采集：

從導(dǎo)管側(cè)采集1份從周圍靜脈血采集1份需拔管時標(biāo)本采集：

導(dǎo)管半定量或定量培養(yǎng)法從周圍靜脈取血1-2份關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念導(dǎo)管感染2021/3/29星期一22導(dǎo)管半定量法（滾動平板法）——用于檢測導(dǎo)管外表面細(xì)菌（插管＜10d)采集方法：1.拔除導(dǎo)管2.截取導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm3.在瓊脂平板滾動，一般4次4.培養(yǎng)18-24h,數(shù)菌落結(jié)果判斷：≥15CFU/導(dǎo)管段導(dǎo)管感染2021/3/29星期一23

導(dǎo)管定量法——檢測導(dǎo)管外表面和腔內(nèi)細(xì)菌（插管＞10d)培養(yǎng)方法:遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培養(yǎng)基中培養(yǎng)18-24h，數(shù)菌落結(jié)果判斷：≥100CFU/導(dǎo)管段

導(dǎo)管感染2021/3/29星期一24CRBSI治療經(jīng)常遇到的問題：立即拔管還是保留給予抗生素治療？對于莫些需要長期留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應(yīng)考慮使用“抗生素鎖”治療。即使用2-4ml抗菌素封管＜導(dǎo)管感染2021/3/29星期一25抗生素鎖的治療萬古霉素封堵2mg/ml的萬古霉素封管(不要與其他藥物相混合)每12小時一次連續(xù)三天如果效果差拔出導(dǎo)管如果治療效果好保留導(dǎo)管導(dǎo)管感染2021/3/29星期一26拔除導(dǎo)管指征通道口化膿有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥真菌感染導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化導(dǎo)管感染2021/3/29星期一27重新插管指征起始抗生素治療后，重復(fù)血培養(yǎng)陰性系統(tǒng)抗菌療程完成5-10天后，血培養(yǎng)陰性導(dǎo)管感染2021/3/29星期一28CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粐?yán)格的無菌操作插管導(dǎo)管感染2021/3/29星期一29CRBSI的預(yù)防護(hù)理規(guī)范化

插管部位皮膚護(hù)理，敷料的定期更換，減少導(dǎo)管留置時間，專業(yè)人員操作教育培訓(xùn)以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上

導(dǎo)管連接部位受污染是導(dǎo)致CRBSI的重要原因?qū)Ч芨腥?021/3/29星期一30改善操作環(huán)境病人情況允許下，盡可能在潔凈的診室插管，如在病室操作，應(yīng)勸其家屬及無關(guān)人員離開操作者要嚴(yán)格洗手，戴口罩、帽子病人也應(yīng)戴口罩局部消毒范圍要足夠大，最好整臂消毒最大限度的鋪無菌巾導(dǎo)管感染2021/3/29星期一31輸液裝置與藥液輸液裝置應(yīng)定期更換，每24h更換一次輸液接頭：保持清潔，如有血液應(yīng)立即更換輸注藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并規(guī)范操作藥液如出現(xiàn)渾濁、破裂、沉淀、過期等應(yīng)不得使用導(dǎo)管感染2021/3/29星期一32預(yù)防導(dǎo)管堵塞密切觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲致血流不暢持續(xù)輸液患者，每日用鹽水沖洗導(dǎo)管輸液結(jié)束后建議用肝素鹽水封管如出現(xiàn)堵管或有血凝塊時，嚴(yán)禁擠壓和推注，可用肝素鹽水回抽或尿激酶溶栓處理導(dǎo)管感染2021/3/29星期一33敷料的選擇穿刺點覆蓋無菌透明敷料出汗較多者，可用紗布敷料，但更換時間不宜過長，一般不超過48h敷料出現(xiàn)潮濕，松動或有污染時應(yīng)及時更換導(dǎo)管感染2021/3/29星期一34預(yù)防策略(1)質(zhì)量保證和連續(xù)的培訓(xùn)1.感染的危險隨著無菌操作的標(biāo)準(zhǔn)化而下降2.不熟練人員置管和護(hù)理會使危險性增加3專業(yè)的靜療小組可清楚的顯示降低感染的費用4護(hù)理人員數(shù)量降到臨界值時，感染危險率增加導(dǎo)管感染2021/3/29星期一35預(yù)防策略(2)置管位置：下肢穿刺比上肢穿刺危險度高上臂置管比肘部置管危險度低鎖骨下靜脈置管比股靜脈感染率都低導(dǎo)管感染2021/3/29星期一36預(yù)防策略(3)導(dǎo)管材料的類型單腔較雙腔或三腔的發(fā)生率低導(dǎo)管感染2021/3/29星期一37預(yù)防策略(4)手衛(wèi)生和無菌技術(shù)手衛(wèi)生和無菌操作可以提供遠(yuǎn)離感染的保護(hù)插管時，最大限度的無菌防護(hù)屏障，與單純的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（如：無菌手套，小的無菌巾）可顯著降低CRBSI的發(fā)生率導(dǎo)管感染2021/3/29星期一38預(yù)防策略(5)皮膚消毒應(yīng)用洗必泰進(jìn)行消毒與碘伏和酒精相比血流感染率更低導(dǎo)管感染2021/3/29星期一39預(yù)防策略(6)插管部位的固定應(yīng)用透明敷料固定，可有效的保護(hù)導(dǎo)管可以持續(xù)的觀察病人可以洗澡，而不會弄濕敷料。如果置管部位滲血，那么紗布應(yīng)成為首選導(dǎo)管感染2021/3/29星期一40預(yù)防策略(7)導(dǎo)管固定設(shè)施非縫合式的固定與縫合式的固定相比在預(yù)防CRBSI上更有益司樂扣的應(yīng)用導(dǎo)管感染2021/3/29星期一41對醫(yī)生而言：

手部清潔佩戴帽子和口罩（帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)，口罩應(yīng)罩緊口鼻）無菌手套和隔離衣對患者而言：

使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體預(yù)防策略(8)2021/3/29星期一42美