抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度

----抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作制度為加強(qiáng)抗菌藥物安全、標(biāo)準(zhǔn)、合理使用特制訂本制度一抗菌藥物治理工作組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥狀況進(jìn)展監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并公布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。二抗菌藥物治理工作組對(duì)納入《抗菌藥物選購(gòu)供給名目》的選購(gòu)品種要進(jìn)展臨床評(píng)價(jià)，由結(jié)果，臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果，臨床用量等狀況。三不良反響發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價(jià)低的品種，依據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反響監(jiān)測(cè)報(bào)告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估表，經(jīng)抗菌藥物治理工作組、藥事治理委員會(huì)經(jīng)調(diào)查評(píng)估，打算是否連續(xù)使用。四定期公布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)耐藥率較高的抗菌藥物，依據(jù)抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，進(jìn)展效價(jià)評(píng)估，實(shí)行相應(yīng)措施。五違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報(bào)警示,以防止再次發(fā)生。六醫(yī)院應(yīng)定期組織感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員對(duì)全院抗菌藥物使用狀況進(jìn)展分析、匯總、評(píng)估，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及治理閱歷，提出適合本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)意見，并在全院推廣實(shí)施。七定期公布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論學(xué)問。八利用信息化手段，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度為標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物的遴選選購(gòu)和臨床的合理使用，特制定本制度：一 醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一選購(gòu)供 其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的應(yīng)， 采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門選購(gòu)供給的抗菌藥物。二 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)藥品監(jiān)視治理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《國(guó)家處方集》、《國(guó)家根本藥物目 和《國(guó)家根本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)錄》 藥品名目》收錄的抗菌藥物品種。三 醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過 35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2種，處方組成類同的復(fù)方制1---劑藥物不得重復(fù)選購(gòu)。

2種。具有相像或一樣藥學(xué)特征的抗菌三代及四代頭孢菌素〔含復(fù)方制劑〕類抗菌藥物口服劑型不得超 5個(gè)品規(guī)，注射劑型不過 得超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過 5個(gè)品規(guī)。四 醫(yī)院抗菌藥物選購(gòu)名目〔包括選購(gòu)抗菌藥物的品種、 劑型和規(guī)格〕應(yīng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。五 醫(yī)院確因臨床工作需 規(guī)格超過上述規(guī)要， 需選購(gòu)的抗菌藥物品種、定， 應(yīng)向設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，并具體說明理由。由設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)六醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)抗菌藥物品種， 告， 經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，抗菌藥物治理工作 以上成員審議同意后，提交藥事管報(bào)抗菌藥物治理工作組審議。組

2/3 理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，經(jīng)藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2/3以上委員審核同意前方可列入選購(gòu)供給名目。對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)峻、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等狀況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物治理工作組和藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物治理組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物選購(gòu)供給名目。七因特別感染患者治療需求，未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和根本藥品供給名目的抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以啟動(dòng)臨時(shí)選購(gòu)程序。臨時(shí)選購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，說明申請(qǐng)購(gòu)入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物治理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購(gòu)入使用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨時(shí)選購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)選購(gòu)程序不得超過5次。假設(shè)超過5次，抗菌藥物治理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)展調(diào)查，打算是否同意連續(xù)臨時(shí)選購(gòu)或者列入常規(guī)藥品選購(gòu)程序抗菌藥物臨床應(yīng)用專業(yè)人才培育和考核制度為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)科建設(shè)，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作中的作用特制訂本制度：一學(xué)科的建設(shè)：醫(yī)院按規(guī)定設(shè)置感染性疾病科，配備相應(yīng)數(shù)量的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展技術(shù)指導(dǎo)，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作。醫(yī)院按規(guī)定配備感染專業(yè)臨床藥師，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用供給技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作。原學(xué)診斷供給技術(shù)支持，負(fù)責(zé)醫(yī)院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測(cè)工作，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作。二學(xué)科專業(yè)人才培育術(shù)人員參與各種形式的學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)。學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物學(xué)問理論、臨床實(shí)踐等。提高自身合理用藥學(xué)問水平和力量，并在尋常的工作實(shí)踐中，向科室的同志實(shí)行表達(dá)，傳授等學(xué)習(xí)方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的學(xué)問水平和力量。三人員考核對(duì)培育的醫(yī)師、藥師、臨床微生物技術(shù)人員進(jìn)展抗菌藥物臨床應(yīng)用學(xué)問考核內(nèi)容當(dāng)包括：各種相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)性文件；抗菌藥物臨床應(yīng)用及治理制度；細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反響的防治等?？己撕细竦?，方賜予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物使用、調(diào)配及治理權(quán)限。 不合格的，取消其相應(yīng)資格?？咕幬锓旨?jí)治理制度〔一〕非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物?！捕诚拗剖褂眉?jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用?！踩程貏e使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)峻不良反響，不宜隨便使用的抗菌藥物； 需要嚴(yán)格掌握使用避開細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；上市不足 5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨?jí)治理名目由衛(wèi)生部制定。二預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)峻感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)， 可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格掌握特別使用級(jí)抗菌藥物使用。三醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)展抗菌藥物臨床應(yīng)用學(xué)問和標(biāo)準(zhǔn)化治理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師， 抗經(jīng)培訓(xùn)并考核合格菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，后， 方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。四臨床應(yīng)用特別使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物治理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處 門診醫(yī)師不得開具特別使用級(jí)抗菌藥物處方。 方。呼吸科、重特別使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用閱歷的感染性疾病科、 癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)當(dāng)。五緊急狀況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于 1天用量。假設(shè)需要連續(xù)使用，必需經(jīng)過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會(huì)診，使用該級(jí)別級(jí)抗菌藥物后， 授予治療時(shí)間段范圍內(nèi)的使

會(huì)診同意用權(quán)等〕。六醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格掌握門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例〔不超過七利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

〔包括使用藥品名稱、使用數(shù)量%〕。如抗菌藥物使用人員權(quán)限〔抗菌藥物的分級(jí)治理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特別使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診后，要使用的，依據(jù)會(huì)診結(jié)論，賜予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過期自動(dòng)取消〕處方審核系統(tǒng)〔不良反響等〕I類清潔切口〔特別是 4類代表手術(shù)〕抗菌藥物使用的標(biāo)準(zhǔn)治理， 對(duì)I類切口使用抗菌藥物〔預(yù)防〕作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過 30%。更不允許治療性使用抗生素〔權(quán)限〕，但凡I類切口需要治療性使用抗菌藥物時(shí)，須會(huì)診后，依據(jù)會(huì)診結(jié)論，賜予使用品種、使用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能使用〔權(quán)限限制〕。門診醫(yī)師不得開具特別使用級(jí)抗菌藥物處方。抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度一醫(yī)院按規(guī)定開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用狀況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；狀況應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)實(shí)行有效干預(yù)措施。

對(duì)抗菌藥物不合理使用

對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)展分析，二外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前 30分鐘至2小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過24小時(shí)。而且依據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素不超過 30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過30%。逐步到達(dá)全院抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40DDD值的目標(biāo)。三當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期公布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，實(shí)行相應(yīng)措施。對(duì)承受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 30％。30％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)〔一〕對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過務(wù)人員?！捕硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重閱歷用藥?！踩硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。75％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，依據(jù)追蹤細(xì)菌〔四〕對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再打算是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。