文獻(xiàn)匯報(bào)-北京大學(xué)第三醫(yī)院

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)CHESTCOPD患者中支氣管擴(kuò)張劑的使用與心律失常的風(fēng)險(xiǎn)-1

SaskatchewanCohortStudy背景:慢性阻塞性肺病支氣管擴(kuò)張劑是一線治療。有證據(jù)表明,他們可能會(huì)增加患心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。方法:我們使用電腦的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù),入選受試者年齡≥55歲，患有慢性阻塞性肺病,治療開(kāi)始時(shí)間在1990年和1999年之間。受試者隨訪結(jié)束時(shí)間直到2003年12月，或出現(xiàn)致死性心律失常。一個(gè)嵌套的病例對(duì)照方法是用來(lái)匹配每個(gè)心律失常情況在年齡、性別、時(shí)間等（對(duì)照組20例）。條件邏輯回歸風(fēng)險(xiǎn)比值比(RR)被用來(lái)評(píng)估新使用支氣管擴(kuò)張劑相關(guān)聯(lián)的心律失常的發(fā)生率，并使用疾病嚴(yán)重程度和合并疾病進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果:

慢性阻塞性肺病患者對(duì)象包括6018人，平均每年469心律失常病例發(fā)生,

包括56人死亡,

整體發(fā)生率每年每100人1.37心律失常。心律失常的發(fā)生率增加與新的使用異丙托溴銨(RR,2.4;95%CI,1.4-4.0)和長(zhǎng)效β-激動(dòng)劑(LABAs)(RR,4.5;95%CI,1.4-14.4)。而與新使用短效β-激動(dòng)劑(RR,0.9;95%CI,0.5-1.6)或茶堿(RR,1.6;95%CI,0.7-3.7)無(wú)關(guān)。結(jié)論:

新的使用支氣管擴(kuò)張劑,

尤其是異丙托溴銨和LABAs,可能增加COPD患者心律失常。雖然這些結(jié)果對(duì)于LABAs引起擔(dān)憂,

他們需要在更大的群體進(jìn)行確認(rèn)。COPD患者中支氣管擴(kuò)張劑的使用與心律失常的風(fēng)險(xiǎn)-2背景：前期研究提示LABA和異丙托溴銨的使用可能增加COPD患者心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。但是這些結(jié)論并不可靠，因?yàn)殛?duì)列的規(guī)模較小。方法：一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究。入選：>=67歲，COPD患者，治療開(kāi)始時(shí)間1990-1999，隨訪結(jié)束時(shí)間2003-12。新使用支氣管擴(kuò)張劑相關(guān)的心律失常的比值比（RR）來(lái)進(jìn)行評(píng)估，使用Logistic回歸，并使用COPD分級(jí)、心血管疾病、其他合并疾病進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果：隊(duì)列是76661例COPD患者，其中5307人發(fā)生心律失常，發(fā)生率10.3/1000人年，其中621個(gè)是致死性心律失常。心律失常的發(fā)生率增加與新使用SABA及LABA有關(guān)。(RR,1.27;95%CI,1.03-1.57)(RR,1.47;95%CI,1.01-2.15)。而與異丙托溴銨和茶堿的使用無(wú)顯著性相關(guān)。(RR,1.23;95%CI,0.95-1.57)(RR,1.28;95%CI,0.93-1.77)。這種效果會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱。結(jié)論：新使用SABA和LABA會(huì)輕度增加COPD患者心律失常的發(fā)生率。異丙托溴銨是否會(huì)增加這種風(fēng)險(xiǎn)目前還不確定。COPD中氣流受限、肺氣腫程度、小氣道功能的關(guān)系背景：COPD的嚴(yán)重程度及氣流受限程度（FEV1%predicted，F(xiàn)EV1/FVC）被認(rèn)為與肺氣腫和小氣道疾病均相關(guān)。我們假設(shè)肺氣腫程度和小氣道疾病獨(dú)立的影響COPD的嚴(yán)重程度及氣流受限程度。方法：26例COPD患者接受肺功能檢查，強(qiáng)制振蕩技術(shù)（FOT，6Hz），一口氣NO法。主要檢測(cè)指標(biāo)包括：呼吸系統(tǒng)阻力（Xrs），呼氣流量限制指數(shù)（EFLindex），閉合氣量/肺活量（CV/VC）。肺氣腫的程度（以肺氣腫百分率來(lái)表示）被規(guī)定為胸部CT掃描影像中，肺窗中低于-910亨氏（Hounsfield）單位的三維（容量）像素的百分率。結(jié)果：COPD患者平均年齡69.6±8.0歲.支氣管擴(kuò)張劑后FEV1是64.8±19.8%predicted,一氧化碳彌散率是50.7±15.8%predicted.肺氣腫程度是22.6%±15.0%CTscanvolume.閉合氣量/肺活量CV/VC是16.9%±7.9%;呼吸系統(tǒng)阻力Xrs

是?3.72±3.03cmH2O/L/s;呼氣流量限制指數(shù)EFLindex是3.88±3.93cmH2O/L/s.在多元回歸分析中，F(xiàn)EV1/FVC被肺氣腫和CV/VC(P<.0001)所預(yù)測(cè)；FEV1%predicted被肺氣腫和EFLindex(P=.0014)所預(yù)測(cè).結(jié)論：肺氣腫程度和小氣道疾病是COPD嚴(yán)重程度及氣流受限程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。肺炎的院內(nèi)及院外死亡的預(yù)測(cè)因素背景:許多肺炎患者在入院30天內(nèi)死亡，其中一部分患者是在出院后死亡。最近,肺炎患者的30天死亡率成為公開(kāi)報(bào)道的性能度量,這意味著醫(yī)院的評(píng)估應(yīng)當(dāng)部分基于病人在出院病情進(jìn)展情況。本研究旨在確定哪些因素預(yù)測(cè)住院肺炎患者出院后死亡率。方法:這是一個(gè)回顧性分析，21223例患者，年齡在65歲及以上，入院時(shí)間在2000年和2001年之間。多變量邏輯回歸分析處理來(lái)確定病人的特征和死亡時(shí)間惡聯(lián)系(住院vs出院后)。（針對(duì)入院30天內(nèi)去世的患者）

結(jié)果:在21223例患者中,2561例(12.1%)的死亡時(shí)間在入院30天內(nèi)，其中1343(52.4%)住院期間死亡,1218名(47.6%)在出院后死亡。多變量邏輯回歸表明,七個(gè)因素和死亡時(shí)間顯著相關(guān):收縮壓小于90毫米汞柱,呼吸率>30/分鐘,菌血癥,動(dòng)脈pH值<7.35,BUN>11mmol/L,動(dòng)脈氧分壓<60毫米汞柱或動(dòng)脈氧飽和度<90%,需要機(jī)械通風(fēng)。一些潛在的并發(fā)癥與出院后死亡相關(guān)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:入院30天內(nèi)死亡的老年肺炎病人,其中大約一半是出院后死亡的。并發(fā)癥,一般來(lái)說(shuō),與患者死于院內(nèi)還是院外無(wú)關(guān)。COPD患者氣道中27-羥基膽固醇表達(dá)增高背景:27-羥基膽固醇(27-OHC)是由膽固醇27羥化酶作用產(chǎn)生，是作為一個(gè)膽汁酸合成途徑的中間物。最近,據(jù)報(bào)道,27-OHC在各種類型的細(xì)胞引起炎癥和細(xì)胞凋亡。本研究的目的是評(píng)估COPD患者氣道中的27-OHC的表達(dá)及其的在COPD肺組織纖維化的可能作用。方法:肺組織取自6個(gè)對(duì)照者和6個(gè)COPD患者，痰樣本獲得了來(lái)自11個(gè)健康受試者和15個(gè)COPD患者。27-OHC在肺的表達(dá)是由免疫組織化學(xué)研究。痰液中27-OHC的含量的量化用液體色譜法。因?yàn)橥庵軞獾览w維化參與慢性阻塞性肺病的氣流受限,我們?cè)隗w外試驗(yàn)中研究了27-OHC的促纖維化作用。結(jié)論結(jié)果:COPD患者與對(duì)照組相比，27-OHC在肺組織的表達(dá)顯著增強(qiáng)。痰液中27-OHC的含量在COPD患者顯著提高(P<0.01),且27-OHC表達(dá)的程度與肺功能呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。27-OHC促進(jìn)肺纖維母細(xì)胞分化成為肌纖維細(xì)胞并產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，通過(guò)激活NF-κB和下游的GF-β1的上調(diào)。結(jié)論:27-OHC在COPD氣道中的表達(dá)增高，可能參與COPD的發(fā)病機(jī)制。COPD患者每日活動(dòng)耐力的客觀測(cè)量的預(yù)后價(jià)值背景:主觀測(cè)量的身體活動(dòng)使用問(wèn)卷調(diào)查被用于評(píng)估COPD的預(yù)后。然而,缺乏準(zhǔn)確性以及個(gè)體變異性限制他們使用于個(gè)體評(píng)估。我們利用加速計(jì)客觀測(cè)量COPD患者的日常身體活動(dòng)能力，評(píng)估他們的預(yù)后價(jià)值。方法:在173個(gè)中度至極重度慢性阻塞性肺病患者中,日常身體活動(dòng)使用三軸加速度計(jì)測(cè)量，提供了平均一分鐘運(yùn)動(dòng)矢量單位(VMUs)?；颊哌M(jìn)行肺功能評(píng)估測(cè)試，6分鐘步行,增量運(yùn)動(dòng),持續(xù)的工作效率測(cè)試?；颊唠S訪5到8年,觀察終點(diǎn)是各種原因所致死亡率、住院治療的AECOPD，年度下降FEV1。結(jié)果:在調(diào)整了有關(guān)的混雜因素后,高VMU可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)(危險(xiǎn)比[HR],0.986;95%CI,0.981-0.992)。在多變量模型中，并發(fā)癥、患病時(shí)間和VMU被保留為獨(dú)立預(yù)測(cè)死亡率的因素。低水平VMU患者直到第一次住院（AECOPD）的時(shí)間縮短。此外,高VMU的患者較低VMU的患者的住院風(fēng)險(xiǎn)下降。相比之下,VMU并不能獨(dú)立的預(yù)測(cè)年度FEV1下降。結(jié)論:COPD患者的客觀測(cè)量日常活動(dòng)耐力是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，預(yù)測(cè)死亡率和因AECOPD導(dǎo)致的年住院率。調(diào)查問(wèn)卷和便攜式肺功能儀提供COPD篩查的新方法背景:為了應(yīng)對(duì)美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)聲明質(zhì)疑“肺活量測(cè)定篩選法”的實(shí)用性,國(guó)家心臟、肺和血液研究所和COPD基金會(huì)舉辦了一個(gè)共識(shí)會(huì)議，在2008年6月建立一個(gè)程序來(lái)檢測(cè)COPD在普通人群的發(fā)病率。與會(huì)者開(kāi)發(fā)了一個(gè)三階段的方法,使用一個(gè)簡(jiǎn)短的問(wèn)卷,口袋肺活量計(jì)峰值流量測(cè)量,診斷性肺活量測(cè)定。本研究的總體目標(biāo)是檢查用一條簡(jiǎn)單的問(wèn)卷和峰值流量測(cè)量在篩查COPD在人群中的發(fā)病率。我們假設(shè)這個(gè)組合將有效地篩選臨床相關(guān)的慢性阻塞性肺病。方法:我們針對(duì)高危人群進(jìn)行COPD篩查，包括存在的喘息和/或哮喘、粘液生產(chǎn)、呼吸困難、接觸刺激物,煙草使用。然后用口袋肺活量計(jì)測(cè)量峰呼氣流速(PEF)。如果PEF<70%預(yù)測(cè)值,則進(jìn)行肺功能測(cè)定。為了估計(jì)假陰性率,每十個(gè)受試者中隨機(jī)選中一個(gè)進(jìn)行肺功能測(cè)定。結(jié)果:2008年6月和2009年12月之間,5761個(gè)成年人完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷。受訪者的平均年齡是54歲,58%是婦女,88%是白人。其中,5638名參與者完成了口袋肺量測(cè)定法,315(5.6%)有PEF<70%預(yù)測(cè)值。在5323個(gè)正常PEF的受試者中,651個(gè)接受肺肺功能測(cè)定。有臨床診斷意義的氣流阻塞,定義為FEV1/FEV6<正常下限和FEV1<60%的預(yù)測(cè)值。在4238名有至少兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素受試者中,267名受試者(6.3%)存在PEF<70%,而在1400名少于兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素受試者中，48例(3.4%)存在PEF<70%,(P<0.001)。在所有729名接受的肺功能測(cè)定的受試者中,異常PEF組中63.1%(113/179)存在顯著氣流阻塞,而正常PEF組只有5.5%(30550)，(P<0.001)。COPD的患病率（5638受試者）是8.7%,敏感性和特異性分別是40.7%和97.7%。結(jié)論:一個(gè)階段的針對(duì)慢性阻塞性肺病的篩查方法有助于檢測(cè)出臨床顯著氣流阻塞。BLUEICU重癥肺炎患者的病毒感染背景:病毒肺炎在成年人的作用和病毒感染對(duì)死亡率的影響仍沒(méi)有闡明。先前的研究有很大的局限性,它們主要依靠在上呼吸道標(biāo)本。目的:探討病毒感染在成人重癥肺炎患者中的作用（需要重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療）。方法:回顧性分析，28個(gè)醫(yī)療床位ICU。病人患有嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)或醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)。

結(jié)果:總共198名患者(64CAP,134HAP)列入了用于分析。其中,115名患者(58.1%)接受支氣管鏡的支氣管肺泡灌洗(BAL),104人通過(guò)BAL液逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(rt–PCR)用來(lái)檢測(cè)呼吸道病毒。鼻咽樣本中進(jìn)行rt–PCR是159例(84.1%)。七十一名患者(35.9%)有細(xì)菌感染,72例(36.4%)有一個(gè)病毒感染。鼻病毒是最常見(jiàn)的識(shí)別病毒(23.6%),其次是副流感病毒(20.8%),人肺病毒(18.1%),流感病毒(16.7%),呼吸道合胞體病毒(13.9%)。呼吸道合胞病毒是更常見(jiàn)的CAP(CAP,10.9%;HAP,2.2%;P=0.01)。病人的死亡率在細(xì)菌感染、病毒感染,和細(xì)菌病毒混合感染三組間沒(méi)有顯著差異。(25.5,26.5,33.3%,,P=0.82)。結(jié)論:病毒感染經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在重癥肺炎患者（ICU）的呼吸道中,并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺炎。病毒感染患者和細(xì)菌感染患者的死亡率近似。用認(rèn)知篩查來(lái)預(yù)測(cè)認(rèn)知后遺癥在重癥疾病幸存者中的發(fā)生情況背景:重癥幸存者的認(rèn)知缺損的發(fā)生率很高,這可能會(huì)持續(xù)多年后出院。有關(guān)是否實(shí)施于出院的認(rèn)知篩查可以用來(lái)預(yù)測(cè)哪些重癥病人可能有長(zhǎng)期的認(rèn)知后遺癥。目的:這項(xiàng)前瞻性研究判斷兩個(gè)認(rèn)知篩查,細(xì)微精神狀態(tài)檢查(MMSE)和Mini-Cog,實(shí)施于出院,預(yù)測(cè)認(rèn)知后遺癥在重癥疾病的幸存者出院6個(gè)月后的情況。方法:70重癥病人完成了MMSE和Mini-Cog。70患者中53在出院6個(gè)月后完成了神經(jīng)心理檢測(cè)。

結(jié)果:在出院時(shí),45例(64%)存在認(rèn)知受損(MMSE<27，mean=24.4)和32(45%)的Mini-Cog異常。27例(39%)患者M(jìn)MSE和Mini-Cog都受損，

20例(28%)患者兩個(gè)測(cè)試都正常。6個(gè)月后認(rèn)知后遺癥發(fā)生在57%的受試者(30/53),主要的障礙在記憶域(38%)和執(zhí)行(36%)域。邏輯回歸分析表明,無(wú)論是MMSE和Mini-cog都不能預(yù)測(cè)出院6個(gè)月后的認(rèn)知后遺癥。結(jié)論:大量的危重癥幸存者出院時(shí)有認(rèn)知障礙,MMSE和Mini-cog異常。然而,MMSE和Mini-cog得分都不能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期認(rèn)知后遺癥（6個(gè)月隨訪）。淋巴管平滑肌瘤（LAM）的動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣與活動(dòng)耐力背景:LAM病的特點(diǎn)是活動(dòng)耐力受損。雖然氣流的限制是常見(jiàn)的,以前沒(méi)有研究評(píng)估動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣(DH)在LAM中發(fā)生率和影響。目的:探討在最大運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)反應(yīng),DH在LAM中的流行,預(yù)測(cè)及對(duì)疾病的影響情況。方法:42患者，有限增量周期性運(yùn)動(dòng)和肺功能測(cè)試,與年齡匹配的健康女性對(duì)照（10例）。呼吸困難的強(qiáng)度,吸氣能力,氧飽和度和心臟、代謝和呼吸道變量在運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了評(píng)估?；颊咦?MWT。結(jié)果:LAM患者存在更高的基線呼吸困難、更低的生活質(zhì)量,氣道阻塞,空氣滯留,并減少了擴(kuò)散能力。盡管他們有相同級(jí)別的有規(guī)律的體育活動(dòng),他們的極限運(yùn)動(dòng)性能降低,是與通氣的限制和呼吸困難有關(guān)。DH的患病率在LAM增高(55%),即使有些患者僅有輕度肺活量的異常,并與氣流阻塞、空氣滯留、擴(kuò)散能力下降有關(guān)。結(jié)論:通氣的限制和氣體交換障礙是LAM活動(dòng)耐力下降重要的原因。LAM中DH頻繁出現(xiàn),即使在患者輕度肺活量的異常。DH與疾病的嚴(yán)重程度,更高的呼吸困難和低氧飽和度相關(guān)。EBUS-TBNA在診斷孤立性縱膈淋巴結(jié)病中減少縱膈鏡檢查

前瞻性臨床研究原理:孤立縱隔淋巴結(jié)病的患者中，縱隔鏡檢查是傳統(tǒng)上被認(rèn)為是“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是當(dāng)一個(gè)病理診斷是必需的。超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管肺支氣管針吸(EBUS-TBNA)是建立一個(gè)替代縱隔鏡檢查。目的:EBUS-TBNA作為替代縱隔鏡檢查，確定療效和衛(wèi)生保健成本的。方法:前瞻性多中心臨床試驗(yàn)，77患者，2009年4月至2011年3月。所有病人都接受EBUS-TBNA。如果EBUS-TBNA沒(méi)有提供一個(gè)診斷,然后受試者接受縱隔鏡檢查。

結(jié)論結(jié)果:EBUS-TBNA可以減少87%的縱膈鏡檢查(95%可信區(qū)間[CI],77-94%;P<0.001),但在10例(13%)患者未能確診,10例接受縱隔鏡檢查。EBUS-TBNA的敏感性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為92%(95%CI,83-95%)和40%(95%CI,12-74%)。一個(gè)病人進(jìn)行了EBUS-TBNA后出現(xiàn)下呼吸道感染,需要住院治療。EBUS-TBNA過(guò)程的成本每病人是￡1382($2190)。整體診斷成本EBUS-TBNA是￡1892($2998)每個(gè)病人,而縱隔鏡檢查在￡3228($5115)每名患者(P<0.001)。結(jié)論:EBUS-TBNA是一個(gè)安全的、高度敏感,和節(jié)約成本的初步檢查方法（對(duì)于孤立性縱膈淋巴結(jié)病患者）。COPD患者大腦的結(jié)構(gòu)和功能背景:

慢性阻塞性肺疾病患者的大腦病理學(xué)缺乏系統(tǒng)性的了解。使用磁共振(MR)擴(kuò)散張量成像(DTI)和靜止?fàn)顟B(tài)功能磁共振成像(rfMRI)能提供詳細(xì)的白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)和灰質(zhì)功能活化的數(shù)據(jù)。目的:

我們假設(shè)COPD患者會(huì)存在白質(zhì)完整性的下降和灰質(zhì)休眠狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)的異常。此外,我們測(cè)試了這種差別是否與疾病的嚴(yán)重程度、腦血管疾病、和認(rèn)知功能障礙相關(guān)。方法:

rfMRI和DTI,穩(wěn)定期的非低氧血癥COPD患者(n=25)并與年齡匹配的對(duì)照組(n=25)比較。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、疾病嚴(yán)重程度,中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。

結(jié)果:

慢性阻塞性肺病患者(平均年齡68±21，平均FEV1%預(yù)測(cè)值53%)存在普