等級醫(yī)院評審與迎評課件

等級醫(yī)院評審方法與迎評準(zhǔn)備李國宏東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審培訓(xùn)及評審經(jīng)驗2012年4月成都醫(yī)院評審骨干專家2012年7月南京江蘇省等級醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)試評審2012年12月北京醫(yī)院評審骨干專家品管圈及追蹤方法學(xué)2013年2月天津醫(yī)院評審員

2013年6月重慶醫(yī)院評審員2013年7月?lián)P州蘇北人民醫(yī)院2013年8月西安長春南京常州淮安鹽城宿遷2013年9月南京上海2013年10月國家級骨干評審員、國家級等級醫(yī)院評審輔導(dǎo)講師等級醫(yī)院評審與迎評衛(wèi)生部檢查分組

綜合管理組

醫(yī)療/藥事組

護(hù)理/院感組等級醫(yī)院評審與迎評檢查專家數(shù)9人，每組3人另加領(lǐng)隊1人，聯(lián)絡(luò)員1人等級醫(yī)院評審與迎評衛(wèi)生廳分組情況管理服務(wù)組質(zhì)量藥事組醫(yī)療技術(shù)組護(hù)理院感組等級醫(yī)院評審與迎評衛(wèi)生廳每組專家人數(shù)管理服務(wù)4人質(zhì)量藥事3人護(hù)理院感組3人醫(yī)療技術(shù)組2人領(lǐng)隊、聯(lián)絡(luò)員各1名等級醫(yī)院評審與迎評衛(wèi)生部檢查條款分配原則綜合管理組行政管理、后勤保障臨床科室：營養(yǎng)、中醫(yī)、高壓氧、病案醫(yī)療/藥事組技術(shù)準(zhǔn)入管理非手術(shù)、危重、疑難、多學(xué)科合作（用藥）護(hù)理/院感組操作技術(shù)管理手術(shù)、操作、醫(yī)患和環(huán)境（感染）等級醫(yī)院評審與迎評637款（5級）綜合管理（213款）護(hù)理院感（203款）醫(yī)療藥事（221款）公共條款（31款）等級醫(yī)院評審與迎評衛(wèi)生部護(hù)理院感組分管條款203條，包括：第五章54條第一、二、三、四、六章身份識別、危急值、三方核查以第四章為例：4.6手術(shù)質(zhì)量管理、4.12康復(fù)質(zhì)量管理、4.19輸血質(zhì)量管理、4.21介入診療管理。。。等級醫(yī)院評審與迎評省衛(wèi)生廳條款分配管理服務(wù)組：203條質(zhì)量藥事組：182條醫(yī)療技術(shù)組：80條護(hù)理院感組：180條等級醫(yī)院評審與迎評衛(wèi)生廳檢查天數(shù)衛(wèi)生廳3天等級醫(yī)院評審與迎評衛(wèi)生廳護(hù)理院感組條款范圍第五章54條輸血科、介入科、康復(fù)科、檢驗科、導(dǎo)管室、危急值、手術(shù)風(fēng)險評估、身份識別、安全核查等級醫(yī)院評審與迎評檢查前的準(zhǔn)備檢查前一周，衛(wèi)生部發(fā)來被查醫(yī)院醫(yī)院簡介、醫(yī)院現(xiàn)狀平面圖、樓層分布圖，醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告、市衛(wèi)生局對醫(yī)院核查結(jié)果、消費者調(diào)查評議結(jié)果，評審員評審用表、評審結(jié)果錄入用表、評審工作手冊檢查專家備課，并設(shè)計檢查路線等級醫(yī)院評審與迎評xxx醫(yī)院檢查路徑日期計劃科室數(shù)量時間地點科室第1天2013.xx．xx6個科室上午xx樓xx室（Fx）---xxxx室（Fx）---ICU（Fx）……下午xx樓x科（Fx）---xx科（Fx）---xxx科（Fx）……第2天2013.xx．xx9個科室上午xx樓xxx科（Fxx）---xx科（Fx）……xx樓x科（Fx）----xx科（Fx）……下午xx樓xx科（Fx）---xx科（Fx）……xx樓xx科（Fx）---xx科（Fx）----xxx科（Fx）……等級醫(yī)院評審與迎評日期計劃科室數(shù)量時間地點科室第3天2012.xx.xx14個科室上午xx樓門診xx診室（Fx）--xx門診（Fx）---xx科（Fx）---xx室（Fx）---xxxx室（Fx）—xx室（Fx）---—xx室（Fx）……xx樓xx室（Fx）--xxx科（Fx）--xxxxx室---xxxx科（Fx）……下午訪談主管院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門查閱資料和病案召開系統(tǒng)追蹤會第4天2013.xx.xx-上午查漏補(bǔ)缺總結(jié)下午總結(jié)、反饋等級醫(yī)院評審與迎評時間內(nèi)容講者主持人地點9月10日8:30-8:35介紹參會人員評審隊長陳曉紅住地會議室8:35-9:00介紹年度評價工作的必要性、重要性及意義評價督導(dǎo)員9:00-9:20介紹現(xiàn)場評價工作特點評價指導(dǎo)員9:20-10:10評審員現(xiàn)場實習(xí)應(yīng)注意的問題（第3-1階段培訓(xùn)）評審隊長10:10-10:20休息10:20-10:50介紹管理組的檢查要點綜合管理組組長10:50-11:20介紹醫(yī)療藥事組的檢查要點醫(yī)療藥事組組長11:20-11:50介紹護(hù)理院感組的檢查要點護(hù)理院感組組長11:50-12:00全體組員交流討論12:00-14:30中餐及午休住地餐廳14:30-15:00醫(yī)院平面圖及樓層結(jié)構(gòu)圖介紹醫(yī)院相關(guān)人員陳曉紅住地會議室15:00-16:30評審隊長分析醫(yī)院病案首頁信息，協(xié)助評審小組抽取終末病歷評審隊長16:30-17:00評審軟件使用培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)員17:00-18:301.評審員進(jìn)行評審軟件使用操作2.各評審小組設(shè)計檢查路徑評審員（聯(lián)絡(luò)員協(xié)助指導(dǎo)18:30-19:30晚餐（住地餐廳）住地餐廳20:00-22:00各評審小組設(shè)計檢查路徑評審員（聯(lián)絡(luò)員協(xié)助指導(dǎo)）陳曉紅住地會議室評價前培訓(xùn)會日程等級醫(yī)院評審與迎評日期時間任務(wù)地點9月11日08:00-09:00開幕會，聽取院長匯報醫(yī)院會議室09:00-12:00現(xiàn)場檢查醫(yī)院12:00-13:30午餐并評審組共識會午餐就餐點14:30-18:00現(xiàn)場檢查醫(yī)院18:00-22:00晚餐并評審組共識會住地會議室9月12日08:00-08:30每日晨會醫(yī)院會議室08:30-12:00現(xiàn)場檢查醫(yī)院12:00-13:30午餐并評審組共識會午餐就餐點14:30-17:00現(xiàn)場檢查醫(yī)院17:00-18:00質(zhì)量管理體系追蹤會醫(yī)院會議室18:00-22:00晚餐評審組共識會住地會議室9月13日08:00-10:00合議結(jié)果住地會議室10:30-12:00現(xiàn)場檢查反饋會醫(yī)院會議室12:00午餐午餐就餐點醫(yī)院評價日程安排等級醫(yī)院評審與迎評檢查路線（護(hù)理院感）第一天（2013.6.16）上午（3個科室）：心內(nèi)科（一號樓第20層）或消化內(nèi)科（一號樓第18層）---神經(jīng)外科（一號樓第11層）---手術(shù)室（一號樓第7層）下午（5個科室）：ICU（一號樓第6層）---門診部（一號樓第3、4層）---血透室（二號樓第5層）--新生兒室（二號樓第3層）---病理科（二號樓第2層）等級醫(yī)院評審與迎評第二天（2013.6.17）上午（4個科室）：供應(yīng)消毒室（二號樓第1層）---放射科、介入室（三號樓第2層）檢驗科（三號樓第1層）下午（6個科室）：感染科（六號樓第2層）---輸血科（天福苑A棟第2層）---急診醫(yī)學(xué)科、發(fā)熱、腸道門診（天福苑A棟第1層）---康復(fù)科（第一分院第1層）檢查路線（護(hù)理院感）等級醫(yī)院評審與迎評第三天（2013.6.18）上午（2個科室）：院感辦（七號樓第4層）---護(hù)理部（七號樓第4層）下午：反饋檢查路線（護(hù)理院感）等級醫(yī)院評審與迎評衛(wèi)生部護(hù)理院感組所查科室臨床科室（必查）：ICU、新生兒室、康復(fù)科、感染疾病科等科室醫(yī)技科室（必查）：輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗科、門診輸液室、發(fā)熱門診相關(guān)科室（必查）：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、實驗室、醫(yī)療廢物及污水處理站內(nèi)科、外科及相關(guān)科室（隨機(jī)抽查3個以上科室）護(hù)理部、感管科、醫(yī)務(wù)處等級醫(yī)院評審與迎評江蘇省檢查路徑設(shè)計檢查前設(shè)計檢查路徑等級醫(yī)院評審與迎評現(xiàn)場評價思路檢查路線急診---追蹤一例病人到病房（內(nèi)或外）、內(nèi)科病房、新生兒病房、供應(yīng)中心、護(hù)理部

門診、出入院辦理處、輸血科、檢驗科、外科病房、手術(shù)室、ICU、康復(fù)科、介入科（導(dǎo)管室）、醫(yī)務(wù)處血透中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、病理科、醫(yī)療垃圾暫存地、污水處理、口腔科、腸道門診、發(fā)熱門診等級醫(yī)院評審與迎評檢查方法個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）評審員根據(jù)需要，個案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時進(jìn)行，互為補(bǔ)充

等級醫(yī)院評審與迎評追蹤口訣人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等級醫(yī)院評審與迎評追蹤方法入出院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接患者環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、規(guī)范資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識別、危急值報告、不良事件上報、同工同酬、口頭醫(yī)囑儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、措施落實、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標(biāo)識醫(yī)護(hù)儀器設(shè)備環(huán)節(jié)測制度、流程、規(guī)范培訓(xùn)、考核、質(zhì)控等級醫(yī)院評審與迎評輸血管理檢查要點根據(jù)輸血科輸血記錄，抽查病歷，查看：輸血知情同意書、輸血申請單、感染篩查雙人核對醫(yī)療記錄（原因、成分、血型、數(shù)量、過程觀察無不良反應(yīng)等）、輸血適應(yīng)證掌握、用血效果評價護(hù)理記錄（從血液發(fā)出到輸入：30分鐘，從開始輸注到結(jié)束4小時）等級醫(yī)院評審與迎評每日晨會時間與形式時間：不超過20分鐘，每天8：00開始由醫(yī)療、護(hù)理、管理分別簡報發(fā)言會議內(nèi)容前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，需經(jīng)過小組討論確定的問題內(nèi)容詳細(xì)報告與標(biāo)準(zhǔn)要求不一致的問題。比如何時、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問題如果對評審員提出的問題，醫(yī)院有不同意見，不現(xiàn)場解答，而是請醫(yī)院提供補(bǔ)充的證據(jù)資料前一天已經(jīng)簡報過的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡報下一步工作安排等級醫(yī)院評審與迎評每日晨會幾點說明除評審員外，其余人員不作簡報發(fā)言會議不得安排拍照、錄音、錄像許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提請討論檢查結(jié)果，并確定討論時間等級醫(yī)院評審與迎評參會人員醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任委員及全體委員院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院評審辦負(fù)責(zé)人分管后勤的副院長、分管醫(yī)療的副院長醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人2名內(nèi)科科室主任及護(hù)士長，2名外科科室主任及護(hù)士長（具體科室待定）手術(shù)室、供應(yīng)室、設(shè)備科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人骨干醫(yī)師和護(hù)士若干名醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)追蹤會(模板)等級醫(yī)院評審與迎評醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)追蹤會(模板)會議內(nèi)容醫(yī)院綜合質(zhì)量管理方法、目標(biāo)及方案醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的案例不良事件及脆弱性分析報告危險品管理非計劃重返身份識別、三方核查等級醫(yī)院評審與迎評院長/黨委書記/副院長—質(zhì)量管理體系后勤副院長（或其他分管院長）---風(fēng)險識別與管理、應(yīng)急預(yù)案如何制定？講解脆弱性分析科主任----科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（科主任，可舉例）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例QCC（科護(hù)士長或院感主任）講解案例（如跌倒、手術(shù)感染、耐藥菌分析）擬定主題(示例)等級醫(yī)院評審與迎評檢查中常見問題解析未能根據(jù)工作需要，制定相應(yīng)的規(guī)范、流程制定的流程未能按指南要求進(jìn)行流程、制度、常規(guī)未能根據(jù)醫(yī)院實際制定、缺乏可操作性等級醫(yī)院評審與迎評檢查中常見問題解析部門間制定的制度與規(guī)范內(nèi)容不一致：如不良事件分級、患者識別制度（門診、住院）、警示標(biāo)識不一致：藥房與病區(qū)等級醫(yī)院評審與迎評檢查中常見問題解析醫(yī)護(hù)人員不能按流程、規(guī)范、制度進(jìn)行工作核心制度、應(yīng)急預(yù)案未落實未能運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量分析、改進(jìn)等級醫(yī)院評審與迎評檢查中問題解析不良事件：分級錯誤：1、2、3、4，不良事件上報無統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)毒麻藥：專用保險柜故障應(yīng)急預(yù)案：不具體隱私保護(hù)等級醫(yī)院評審與迎評某醫(yī)院反饋會內(nèi)容(醫(yī)療組）醫(yī)師值班與交接班存在管理缺陷病區(qū)交接班記錄存在項目不全，內(nèi)容簡單，缺少重點觀察患者的交班，對報告危急值的患者未進(jìn)行交班。一線值班醫(yī)師為研究生，無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶班，等級醫(yī)院評審與迎評某醫(yī)院反饋會內(nèi)容(醫(yī)療組）科室醫(yī)療安全管理有待提高科室質(zhì)量管理小組對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況未能進(jìn)行定期的檢查，未能針對臨床實際運行狀況中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行教育和培訓(xùn)。科室的醫(yī)療核心制度中缺少醫(yī)師值班與交接班制度的文件。等級醫(yī)院評審與迎評職能部門管理督導(dǎo)存在不足

醫(yī)務(wù)處未能對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期的督導(dǎo)，未能對臨床執(zhí)行過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查通報、總結(jié)、改進(jìn)。未能對臨床診療指南、疾病診療規(guī)范及時進(jìn)行更新和培訓(xùn)等級醫(yī)院評審與迎評病歷書寫質(zhì)量與相關(guān)規(guī)范要求不符

醫(yī)囑開具欠規(guī)范，術(shù)前用藥醫(yī)囑的執(zhí)行不規(guī)范，醫(yī)囑核對未按相關(guān)要求執(zhí)行，搶救患者的口頭醫(yī)囑執(zhí)行核對環(huán)節(jié)無相關(guān)記載，存在藥物外購使用現(xiàn)象。病歷書寫格式與《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)要求不符，缺少內(nèi)涵，如上級醫(yī)師對病情的分析、重要檢查和治療的依據(jù)、危急值處置和大量輸血的審批等。等級醫(yī)院評審與迎評藥事管理存在一定缺陷

抗菌藥物使用管理未達(dá)到相關(guān)要求術(shù)前抗菌藥物預(yù)防用藥的時機(jī)不合理，術(shù)后用藥時間偏長I類切口及住院患者使用率超標(biāo)麻醉藥品安全管理存在一些隱患高危藥品管理培訓(xùn)知曉率偏低，科室高危藥品管理存在缺陷藥品未實現(xiàn)常溫庫、陰涼庫和冷藏庫三庫分庫管理，影響藥品質(zhì)量。等級醫(yī)院評審與迎評輔助科室管理存在不足

檢驗科微生物室生物安全管理存在隱患。未對臨床科室床旁血糖檢測進(jìn)行質(zhì)量控制危急值管理不到位病理科實驗室房屋使用面積過小，化學(xué)試劑管理混亂未開展室間質(zhì)控。。。。。等級醫(yī)院評審與迎評體會看、問、查、追看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么等級醫(yī)院評審與迎評體會關(guān)注：實施過程發(fā)現(xiàn)實施過程中的問題---追蹤實際制度流程規(guī)范----追蹤培訓(xùn)考核一個病房問題，一定會繼續(xù)追下去決定是個案問題還是系統(tǒng)問題等級醫(yī)院評審與迎評體會凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效順向：是否制定相關(guān)制度→制度制定后是否按照要求執(zhí)行→執(zhí)行以后是否有記錄逆向：查看記錄→誰記錄的→依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)這樣做→查看制度是否這樣制定的一件事如果沒有記下來，那它就沒有發(fā)生過等級醫(yī)院評審與迎評體會關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部團(tuán)隊合作：醫(yī)護(hù)藥檢。。。如麻精藥、不良事件。。。。關(guān)注重點：核心制度落實（查對、輸血）、安全（不良事件、藥品管理、急救、應(yīng)急。。。），質(zhì)量（分析與改進(jìn)），同質(zhì)化護(hù)理(醫(yī)療）。。。等級醫(yī)院評審與迎評迎評準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審與迎評迎評準(zhǔn)備反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評始終等級醫(yī)院評審與迎評反復(fù)閱讀，每一條備注應(yīng)如何做，同時完成部分條目的文字材料反復(fù)閱讀、深刻理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評第一步等級醫(yī)院評審與迎評

梳理科室相關(guān)負(fù)責(zé)條款共計273條款學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評第一步

等級醫(yī)院評審與迎評組織學(xué)習(xí)理解并深度解析評審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評第一步等級醫(yī)院評審與迎評分解條款將各條款分解至責(zé)任部門請準(zhǔn)備工作較好的部門介紹迎評準(zhǔn)備情況各部門匯報準(zhǔn)備情況等級醫(yī)院評審與迎評迎評準(zhǔn)備反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評始終等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審要求：凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效因此：完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——是標(biāo)準(zhǔn)落實的基礎(chǔ)等級醫(yī)院評審與迎評

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實的基礎(chǔ)何謂完善？補(bǔ)：對照三甲評審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來沒有的補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過口口相傳或手把手教的補(bǔ)?？铺厣椖啃蓿盒抻啿僮餍圆粡?qiáng)的修訂過時的等級醫(yī)院評審與迎評對照三甲評審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來沒有的關(guān)于對護(hù)理常規(guī)、核心制度、崗位職責(zé)等修訂培訓(xùn)與考核的有關(guān)規(guī)定與程序“腕帶”使用管理制度轉(zhuǎn)科交接身份識別制度危急值管理制度手術(shù)體表標(biāo)識規(guī)定禁食患者首次進(jìn)食護(hù)理規(guī)范……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實的基礎(chǔ)等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過口口相傳或手把手教的長期臥床/術(shù)后患者首次下床活動的護(hù)理規(guī)范負(fù)壓球造負(fù)壓流程監(jiān)護(hù)儀報警設(shè)置規(guī)范床上移動病人流程藥品存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法規(guī)定各?？圃\療指南

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實的基礎(chǔ)等級醫(yī)院評審與迎評補(bǔ)?？铺厣椖啃律鷥骸癟”組合操作流程兒科——新生兒袋療管理規(guī)范CU單位——中心靜脈壓監(jiān)測流程神經(jīng)外科——腦室引流管更換流程普外科——腹圍測量流程……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實的基礎(chǔ)等級醫(yī)院評審與迎評修訂操作性不強(qiáng)的乳癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)中患側(cè)肢體功能鍛煉視頻專科分級護(hù)理“鼓勵多飲水”——每日飲水量不少于2000ml“密切觀察”——觀察**q*h……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實的基礎(chǔ)等級醫(yī)院評審與迎評?？莆Ｖ刈o(hù)理監(jiān)測指標(biāo)等級醫(yī)院評審與迎評專科危重護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)等級醫(yī)院評審與迎評修訂過時的尿管相關(guān)護(hù)理規(guī)范VAP預(yù)防護(hù)理規(guī)范……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實的基礎(chǔ)等級醫(yī)院評審與迎評注意制度、流程、規(guī)范修訂有依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員能落實簡單、實用、可操作參考文獻(xiàn)以指南為主等級醫(yī)院評審與迎評迎評準(zhǔn)備反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評始終等級醫(yī)院評審與迎評標(biāo)準(zhǔn)落實的關(guān)鍵

——加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念培訓(xùn)內(nèi)容理念能力培訓(xùn)對象護(hù)士長護(hù)士科主任、醫(yī)療、藥劑、檢驗、放射等級醫(yī)院評審與迎評更新觀念，促進(jìn)行為改變態(tài)度決定行為新等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)之“新”——重規(guī)范、重落實、重持續(xù)改進(jìn)難造假突擊迎查難奏效首先必須培訓(xùn)全員更新理念等級醫(yī)院評審與迎評科主任、護(hù)士長培訓(xùn)科主任、護(hù)士長是標(biāo)準(zhǔn)落實的關(guān)鍵人物培訓(xùn)措施科主任全院護(hù)士長培訓(xùn)——個案追蹤法培訓(xùn)與考核新護(hù)士長培養(yǎng)——配備導(dǎo)師考核激勵等級醫(yī)院評審與迎評醫(yī)生、護(hù)士等培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容職責(zé)、制度、常規(guī)、流程、不良事件管理、手衛(wèi)生、患者安全、專科知識。。。。。等級醫(yī)院評審與迎評護(hù)士長培訓(xùn)建設(shè)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系的三部曲辯才之道有效溝通及病患投訴處理壓力與時間管理建立高效的護(hù)理團(tuán)隊創(chuàng)造高績效的輔導(dǎo)和員工激勵風(fēng)險與危機(jī)管理……等級醫(yī)院評審與迎評

人際溝通

團(tuán)隊建設(shè)執(zhí)行力積極心態(tài)雙贏思維等級醫(yī)院評審與迎評年輕護(hù)士長“導(dǎo)師制”等級醫(yī)院評審與迎評迎評準(zhǔn)備反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評始終等級醫(yī)院評審與迎評

落實相關(guān)制度、流程、常規(guī)---貫徹標(biāo)準(zhǔn)的必由之路

規(guī)范并落實資料要求規(guī)范并落實相關(guān)管理--藥品管理：毒麻、高危、冰箱藥品、基數(shù)藥品管理---儀器設(shè)備管理：備用電、POCT血糖監(jiān)測---隱私保護(hù)（敲門、隔簾…）。。。?！燃夅t(yī)院評審與迎評統(tǒng)一資料格式大文件夾標(biāo)題（方盒）方盒豎向：Excel制作，行高39.75，列寬18.25，

宋體，36號方盒正面：Excel制作，3行6列，行高48.75，

列寬6.5，宋體，28號小文件夾標(biāo)題（活頁夾）Excel制作，行高24.75，列寬9.00，宋體，20號等級醫(yī)院評審與迎評資料目錄（小文件夾第一頁）Word文檔“目錄”四個字宋體二號加粗，目錄內(nèi)容宋體四號，行間距可根據(jù)目錄條數(shù)作適當(dāng)調(diào)整（以布局美觀合理為準(zhǔn)）頁眉“東南大學(xué)附中大醫(yī)院”標(biāo)記正文標(biāo)題：宋體小二號加粗內(nèi)容：宋體小四或四號，1.5倍行距統(tǒng)一資料格式等級醫(yī)院評審與迎評統(tǒng)一資料內(nèi)容通用部分?？铺厣糠挚傮w要求架構(gòu)統(tǒng)一保留修訂時間、修改痕跡保證修訂的科學(xué)性和先進(jìn)性，必須附參考文獻(xiàn)……等級醫(yī)院評審與迎評落實各項制度、流程、規(guī)范科室自查科主任互查—匯報（PPT)整改職能部門督查—匯報(PPT)整改各院長、書記任組長分管包干督查—匯報(PPT)，戒勉談話、獎金掛鉤醫(yī)院（應(yīng)知應(yīng)會比賽、抽考）等級醫(yī)院評審與迎評落實制度、常規(guī)、流程準(zhǔn)備情況：臺賬資料考核各項制度、流程、常規(guī)、規(guī)范（如不良事件、患者安全、職責(zé)。。）知曉、在工作中的落實情況方法：訪談、查看、個案追蹤法確保制度、常規(guī)、流程的落實等級醫(yī)院評審與迎評2012年：護(hù)理部每季督查，專人每日督查2013年：大范圍5輪督查加5輪追蹤每次督查后全院反饋：護(hù)士長、骨干護(hù)士落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)等級醫(yī)院評審與迎評督查情況匯報鞠昌萍等級醫(yī)院評審與迎評檢查概況起始時間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開始所查科室內(nèi)科的代表科室25區(qū)、心臟、呼吸、消化、神經(jīng)1、NICU、血液、腎臟、VIP、介入、康復(fù)、風(fēng)濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU等級醫(yī)院評審與迎評總體印象大家都在做，悟性各不同，認(rèn)真程度不一腫瘤中心總體最好心臟科護(hù)士檔案好等級醫(yī)院評審與迎評主要存在問題崗位說明書不具?？铺厣珶o可操作性護(hù)士掌握不了層次不清（了解、熟悉、掌握？？）——內(nèi)容上區(qū)分寫護(hù)士名字外科另加“?？埔蟆薄o(hù)理部建議改寫在“工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)——建議寫在“素質(zhì)和能力要求”績效考核：?？苾?nèi)容沒有體現(xiàn)或有?？苾?nèi)容，但沒有討論學(xué)習(xí)記錄目錄不細(xì)化等級醫(yī)院評審與迎評主要存在問題制度、常規(guī)、職責(zé)、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行”流程走格式不對——已統(tǒng)一改無學(xué)習(xí)考核記錄或記錄不能體現(xiàn)修改的理由或缺評價、反饋常規(guī)考核后評價只要體現(xiàn)合格制度、常規(guī)、職責(zé)、流程要有反饋，體現(xiàn)更合理科學(xué)應(yīng)急預(yù)案無演練或有演練記錄但寫成演練計劃搶救相關(guān)儀器情況心中無數(shù)——已編號、查儲備電管理目標(biāo)年計劃有目標(biāo)未落實，無跟進(jìn)措施或說明?？葡螺d護(hù)理部的，不相關(guān)科室內(nèi)容照搬專科護(hù)理無護(hù)理會診底根其他缺優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的舉措等級醫(yī)院評審與迎評新三甲檢查標(biāo)準(zhǔn)

個案追蹤法督查匯報鞠昌萍等級醫(yī)院評審與迎評檢查概況起始時間7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風(fēng)濕、康復(fù)、兒科、血液、心1、心3等級醫(yī)院評審與迎評新生兒（NICU）第一次檢查（7月16日）首先查上次三甲模擬檢查留下問題——T組合流程不具有可操作性，未改動新型暖箱無單獨流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過程護(hù)士長沒有組織意識起始搶救、用藥不看時間口頭醫(yī)囑復(fù)述不明顯，劑量準(zhǔn)確性？？治療盤及其藥物上午9:00至16:00還在用等級醫(yī)院評審與迎評搶救器材管理規(guī)范停電應(yīng)急預(yù)案等級醫(yī)院評審與迎評經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測權(quán)限，體現(xiàn)護(hù)理規(guī)范等級醫(yī)院評審與迎評《常用儀器、設(shè)備維護(hù)本》放電記錄檢修記錄……等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評各類使用、消毒登記本等級醫(yī)院評審與迎評搶救車管理規(guī)范等級醫(yī)院評審與迎評搶救車管理規(guī)范等級醫(yī)院評審與迎評轉(zhuǎn)運急救箱規(guī)范等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評迎評準(zhǔn)備反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評始終等級醫(yī)院評審與迎評持續(xù)改進(jìn)一層含義：每一次督查—發(fā)現(xiàn)問題--完善（制度、流程）---培訓(xùn)---持續(xù)改進(jìn)另一層：持續(xù)改進(jìn)有成效質(zhì)量改進(jìn)計劃形成的科學(xué)性質(zhì)量改進(jìn)活動過程的有效性改進(jìn)效果的穩(wěn)定性問題得到解決有數(shù)據(jù)和事實證明明顯有效

持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果等級醫(yī)院評審與迎評通過PDCA完成全面質(zhì)量管理活動收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和確定質(zhì)量問題控制和改進(jìn)質(zhì)量提升改進(jìn)能力和水平等級醫(yī)院評審與迎評評審條款用PDCA表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評質(zhì)控會議討論等級醫(yī)院評審與迎評質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)運用追蹤法督查—收集資料，發(fā)現(xiàn)存在問題分析存在問題的原因制定改進(jìn)措施效果追蹤評價，發(fā)現(xiàn)新問題，進(jìn)入下一輪持續(xù)改進(jìn)過程等級醫(yī)院評審與迎評分析原因、制定整改措施

——質(zhì)量改進(jìn)計劃的科學(xué)性質(zhì)控小組就高頻發(fā)項目、關(guān)鍵問題、或主要問題（可運用柏拉圖）進(jìn)行討論形成原因

可運用魚骨圖、頭腦風(fēng)暴法根據(jù)原因制定有針對性措施等級醫(yī)院評審與迎評形成改進(jìn)措施如修訂流程、規(guī)范加強(qiáng)培訓(xùn)。。。。。。等級醫(yī)院評審與迎評效果追蹤—質(zhì)量活動過程的有效性督查：如加強(qiáng)培訓(xùn)-看學(xué)習(xí)記錄、看護(hù)士知曉及實際效果。。。。。。等級醫(yī)院評審與迎評質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度流程更完善數(shù)據(jù)結(jié)果提示質(zhì)量持續(xù)提升等級醫(yī)院評審與迎評醫(yī)院PDCA案例大賽品管圈成果展示等級醫(yī)院評審與迎評主題選定現(xiàn)狀把握對策擬定培訓(xùn)與落實監(jiān)督檢查總結(jié)分析計劃(PLAN)實施(DO)確認(rèn)(CHECK)處置(ACTION)PDCA案例：降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率等級醫(yī)院評審與迎評主題選定5-4-4有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等降低護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生率等級醫(yī)院評審與迎評1-3月全院護(hù)理不良事件統(tǒng)計等級醫(yī)院評審與迎評對策擬定案例介紹原因分析措施擬定制度修訂等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評給藥錯誤原因分析（頭腦風(fēng)暴）鞠昌萍：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程潘潔：查對制度、身份識別制度、腕帶制度未落實到位魯玲：劑量與速度的換算不熟悉孫曉美：操作不帶執(zhí)行單宋永萍：年輕護(hù)士慎獨意識不夠周玲珍：護(hù)士違反操作流程陳泳：缺乏藥品效期的警示標(biāo)識……等級醫(yī)院評審與迎評給藥錯誤原因分析（特性要因圖）為什么發(fā)生給藥錯誤？環(huán)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位料人（護(hù)士）法低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單未將口服藥分開擺放實習(xí)護(hù)士獨立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度警示教育不夠相關(guān)流程不科學(xué)護(hù)士慎獨精神不夠未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，違反流程外形相似身份識別制度不夠完善藥品管理制度不夠完善等級醫(yī)院評審與迎評潘潔：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程、安全用藥管理流程魯玲：加強(qiáng)查對，禁止使用過期、污染藥物鞠昌萍：每班下班前查對自己所管床位患者本班次產(chǎn)生的醫(yī)囑，確認(rèn)完全執(zhí)行到位湯衛(wèi)紅：科室組織學(xué)習(xí)常用藥物識別方法，做好年輕護(hù)士的帶教工作陳泳：所有給藥必須有第二人核對，護(hù)士發(fā)藥前無法確認(rèn)正確與否時，應(yīng)暫停給藥謝紅偉：口頭醫(yī)囑除搶救外一律不執(zhí)行李國宏：修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”，科室組織學(xué)習(xí)并落實……給藥錯誤對策擬定（頭腦風(fēng)暴）等級醫(yī)院評審與迎評科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程加強(qiáng)查對與身份識別組織學(xué)習(xí)常用藥物識別方法加強(qiáng)年輕護(hù)士的帶教工作護(hù)理部修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”、“患者身份識別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”擬定措施等級醫(yī)院評審與迎評每日上午、下午、下班前，辦公室護(hù)士與治療護(hù)士核對并在醫(yī)囑核對本上簽字大小夜班護(hù)士交班前，大小夜班雙人核對小夜班醫(yī)囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護(hù)士核對大夜班醫(yī)囑單并簽字每日上午全面核對所有醫(yī)囑，每班下班前雙人核對本班次開立和停止的醫(yī)囑，核對醫(yī)囑者在醫(yī)囑核對本上簽名修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”明確核對醫(yī)囑頻次與內(nèi)容發(fā)生的一例不良事件遇有需做皮試的藥物醫(yī)囑時，必須確認(rèn)皮試陰性方可審核等級醫(yī)院評審與迎評修訂“患者身份識別制度”修訂內(nèi)容：明確住院患者身份識別方法：姓名、住院號增加特殊患者身份識別方法：腕帶識別身份標(biāo)識明確實行雙向核對的方法清醒患者，反問式詢問患者，請患者說出自己的名字且查看腕帶信息無法溝通患者，反問式詢問陪伴家屬并查看腕帶信息等級醫(yī)院評審與迎評修訂“腕帶使用管理制度”醫(yī)院所有住院、急診搶救及留觀患者使用腕帶標(biāo)識，普通患者——藍(lán)色腕帶過敏患者——紅色腕帶高危跌倒患者——橙色腕帶隔離患者——黃色腕帶兒童——粉色腕帶，腕帶內(nèi)容增加：血型、過敏、隔離類型佩戴順序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生兒戴手、腳雙腕帶配戴要求：松緊以能放入1-2指為宜偏癱側(cè)不能佩戴加強(qiáng)腕帶佩戴部位的觀察等級醫(yī)院評審與迎評修訂“藥品管理制度”新增內(nèi)容：有效期在3個月內(nèi)，在藥盒上用紅色圓點標(biāo)識，1個月內(nèi)必須送回藥劑科處置有效防止藥物失效等級醫(yī)院評審與迎評修訂“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”增加“患者身份識別制度”的考核內(nèi)容等級醫(yī)院評審與迎評培訓(xùn)與落實組織學(xué)習(xí)并落實修訂部分的內(nèi)容醫(yī)囑核對與處理流程患者身份識別制度腕帶使用管理制度藥品管理制度護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)等級醫(yī)院評審與迎評監(jiān)督檢查科室學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核護(hù)士長每日質(zhì)控病區(qū)及片區(qū)每月質(zhì)控護(hù)理部每季度質(zhì)控護(hù)士對以上制度、流程、規(guī)范修訂部分的知曉與落實情況等級醫(yī)院評審與迎評等級醫(yī)院評審與迎評反饋持續(xù)改進(jìn)等級醫(yī)院評審與迎評2013年4-6月份即第二季度的給藥錯誤發(fā)生例數(shù)總結(jié)分析等級醫(yī)院評審與迎評

提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率

金盾圈等級醫(yī)院評審與迎評金盾圈的組成圈名及涵義圈徽及涵義手術(shù)室QCC小組——金盾圈簡介123等級醫(yī)院評審與迎評嚴(yán)波史寧余吉云李玲玲圈長崔穎金盾圈的組成成員

MembersoftheQCC陸新健蔣政倪雪英袁婕李碩瑋等級醫(yī)院評審與迎評部門：手術(shù)室組圈日期：

2013年

07月

01日輔導(dǎo)員姓名：王健圈長姓名：崔穎成員基本情況金盾圈組圈記錄卡姓名性別年齡職稱學(xué)歷職務(wù)輔導(dǎo)員王健女49副主任護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士長圈長崔穎女31護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士圈員李碩瑋女26護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士余吉云女26護(hù)師大專手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)波男24護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士史寧女23護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士李玲玲女23護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士蔣政男25護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士袁婕女22護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士陸新建男35醫(yī)師研究生麻醉醫(yī)生倪雪英女38護(hù)師大專醫(yī)務(wù)處職員平均：30歲合計：10人品管圈活動時間：2013-07-01至2013年10-15金盾圈人員組成等級醫(yī)院評審與迎評圈名及涵義

NameoftheQCC候選圈名圈徽提出者票數(shù)排序結(jié)果查查圈余吉云13找茬圈袁婕13金盾圈崔穎51無影圈李玲玲13守護(hù)圈嚴(yán)波22有愛圈史寧13等級醫(yī)院評審與迎評圈徽的設(shè)計（手稿）

BadgeoftheQCC等級醫(yī)院評審與迎評NAnesthetist（麻醉師）Doctor（醫(yī)生）Nurse（護(hù)士）DA圈徽及涵義

BadgeoftheQCCPatient（病人）P等級醫(yī)院評審與迎評圈徽設(shè)計的靈感來源于手術(shù)室的無影燈。圈徽外觀形似無影燈，實為盾牌造型，銀白色小圓象征著無影燈的燈泡，又喻似著活躍在品管圈的圈員們；中間三原色紅色“D”代表醫(yī)生(Doctor)、藍(lán)色“A”代表麻醉師(Anesthetist)、綠色“N”代表護(hù)士(Nurse)，三色重疊凝集成堅硬的盾牌，象征著三方相互配合、共同核查，為手術(shù)病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整體又形似一顆心，仿佛表達(dá)出我們醫(yī)護(hù)工作者對患者的細(xì)心、耐心、關(guān)心和責(zé)任心。圈徽及涵義

BadgeoftheQCC等級醫(yī)院評審與迎評QCC活動步驟計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action1.主題選定8.效果確認(rèn)2.擬定活動計劃書4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定3.現(xiàn)狀把握7.對策實施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)無效果有效果等級醫(yī)院評審與迎評一、主題選定

評價項目上級重視程度迫切性可行性圈能力總分順序選定

問題提高手術(shù)三方核查的執(zhí)行率505046401861提高首臺手術(shù)8:30開始切皮執(zhí)行率434133281454減少手術(shù)標(biāo)本送檢不安全因素474641331672提高手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率494041361663注：以評價法進(jìn)行主題評價，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分為最高3分為普通、1分為最低，第一順位為本次活動的主題。等級醫(yī)院評審與迎評2013年4月，江西省某醫(yī)院為6歲女童實施左腿矯形手術(shù)，實際手術(shù)為右腿。選題理由:為何要提高手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年１月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析，3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯誤455例，占13%。123為保障患者手術(shù)安全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯誤，衛(wèi)生部于2010年3月頒發(fā)《手術(shù)安全核查制度》。自《手術(shù)安全核查制度》頒發(fā)以來，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。4等級醫(yī)院評審與迎評Patient病人DNA有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)室護(hù)士有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師三方核查圖示等級醫(yī)院評審與迎評二、活動計劃擬定表等級醫(yī)院評審與迎評圈會等級醫(yī)院評審與迎評三、現(xiàn)狀分析等級醫(yī)院評審與迎評(一)魚骨圖等級醫(yī)院評審與迎評(二)查檢表等級醫(yī)院評審與迎評(二)數(shù)據(jù)結(jié)果不良項目不良例數(shù)百分比累計百分比醫(yī)生未及時到位31673%73.00%核查方式不統(tǒng)一8119%92.00%病歷不規(guī)范246%98.00%監(jiān)管不力61%99.00%其他51%100.00%合計432100%現(xiàn)狀把握對象：所有手術(shù)病人時間：2013年7月15日—2013年8月15日方法：圈員擔(dān)任調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共887例，共432例不合格等級醫(yī)院評審與迎評目標(biāo)設(shè)定48.7%17.5%降幅64%目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值

=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）

=48.7－（48.7×0.8×0.8）

=17.5等級醫(yī)院評審與迎評解析等級醫(yī)院評審與迎評改善前的柏拉圖結(jié)論：發(fā)生不良例數(shù)432例中，醫(yī)生未及時到位316例，占73%；核查方式不統(tǒng)一81例，占19%。依據(jù)柏拉圖二八定律將此兩種情況列為本期活動的改善重點。等級醫(yī)院評審與迎評目標(biāo)一目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）

=316-（316×73%×80%）

=131等級醫(yī)院評審與迎評目標(biāo)二目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）

=81-（81×92%×80%）

=21等級醫(yī)院評審與迎評對策擬定whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題主要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實施日期地點提高手術(shù)

三方核查

執(zhí)行率醫(yī)生未及時到位1、制定《手術(shù)安全核查執(zhí)行細(xì)則》陸新健464438128是2013年8月手術(shù)室2、科室負(fù)責(zé)人開協(xié)調(diào)會，由醫(yī)務(wù)處制定三方檢查執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，與科室和個人綜合目標(biāo)獎掛鉤崔穎483832118是2013年8月手術(shù)室3、手術(shù)室派專人記錄和統(tǒng)計醫(yī)生到位時間崔穎504238130是2013年8、9月手術(shù)室4、醫(yī)務(wù)處專人在手術(shù)室登記醫(yī)生到達(dá)時間倪雪英444842134是2013年8、9月手術(shù)室核查方式不統(tǒng)一1、制定三方核查流程崔穎505046146是2013年8月手術(shù)室2、制作三方核查流程視頻，培訓(xùn)并發(fā)布醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)崔穎505046146是2013年8月手術(shù)室3、在手術(shù)間現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督，統(tǒng)一三方核查方式李碩瑋424236120是2013年8、9月手術(shù)室4、修改手術(shù)安全核查表簽名欄，增為3次簽名史寧424236120是2013年8、9月手