支氣管肺炎兒科教學(xué)查房

支氣管肺炎

2021/3/29星期一1教學(xué)查房目的1、掌握：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。2、熟悉：支氣管肺炎發(fā)病的病理生理。3、了解：支氣管肺炎診斷需要借助的輔助檢查。2021/3/29星期一2病史匯報(bào)患者基本信息：患兒XXX，男，9月齡，8.0KG，漢族。主訴：咳嗽3天，發(fā)熱2天。2021/3/29星期一3現(xiàn)病史患兒3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳嗽，咳時(shí)喉中有痰響，不易咳出。次日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7℃，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐及意識(shí)障礙；無(wú)喘息，無(wú)氣促、呻吟及呼吸困難，無(wú)咯血，無(wú)消瘦、無(wú)犬吠樣咳嗽，無(wú)嘔吐及腹瀉等，曾在我院門(mén)診治療，診斷“支氣管炎”給予輸注“頭孢呋辛、喜炎平”治療，患兒癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)熱及咳嗽。故為進(jìn)一步診治，今日至我院門(mén)診復(fù)診，門(mén)診擬“支氣管肺炎”收入院。病程中患兒精神、睡眠可，飲食差，大小便正常，體重?zé)o變化。2021/3/29星期一4既往史否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷、輸血、手術(shù)史。2021/3/29星期一5個(gè)人史出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行服藥治療，具體情況不詳，出生體重2900g,足月，因羊水少行剖宮產(chǎn)。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至5月時(shí)添加輔食。2021/3/29星期一6家族史否認(rèn)家族遺傳病史。2021/3/29星期一7傳染病接觸史否認(rèn)乙肝等傳染病史，出生后未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)毒物、鉛、汞接觸史。2021/3/29星期一8輔助檢查胸片（本院2016-06-27)：左下肺炎。血常規(guī)(2016-6-27，我院)WBC:12.09×10^9/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC4.34×10^12/L、Hb117g/L、PLT429×10^9/L、CRP:8.23mg/L。2021/3/29星期一92021/3/29星期一10查體及詢問(wèn)病史：2021/3/29星期一11查體T：37.1℃，HR：120次/分，R：30次/分，一般情況可，神志清楚，無(wú)鼻扇及吸氣性“三凹”征，全身皮膚無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，唇無(wú)發(fā)紺，咽充血明顯，未見(jiàn)皰疹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律齊，心音有力，心前區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫，各關(guān)節(jié)無(wú)腫脹。生理反射存在，病理反射未引出。2021/3/29星期一12病史回顧：患兒發(fā)熱，咳嗽，喉中有痰響，無(wú)氣促，肺部呼吸音粗。輔助檢查：胸片（本院2016-06-27)：左下肺炎。血常規(guī)(2016-6-27，我院)WBC:12.09×10^9/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC4.34×10^12/L、Hb117g/L、PLT429×10^9/L、CRP:8.23mg/L。2021/3/29星期一13診斷支氣管肺炎2021/3/29星期一14

肺炎的[概念]是指不同病原體或其他因素所引起的終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥。2021/3/29星期一15根據(jù)病因病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎原蟲(chóng)性肺炎真菌性肺炎非感染病因引起的肺炎分類(lèi)2021/3/29星期一16分類(lèi)根據(jù)病理分類(lèi)大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎支氣管性肺炎根據(jù)病程分類(lèi)急性肺炎遷延性肺炎慢性肺炎2021/3/29星期一17根據(jù)病情分類(lèi)輕癥重癥根據(jù)臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi)典型非典型根據(jù)肺炎發(fā)生的地點(diǎn)分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎分類(lèi)2021/3/29星期一18

支氣管肺炎2021/3/29星期一19病因細(xì)菌：肺炎鏈球菌（50％）多見(jiàn)、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌（２０％～３０％）、大腸桿菌、軍團(tuán)菌病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等非典型病原體（支原體、衣原體）感染有增加趨勢(shì)發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主

2021/3/29星期一20病理

肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道（kohn孔）向周?chē)谓M織蔓延呈點(diǎn)片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更廣泛。當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不張或肺氣腫。

2021/3/29星期一21病理生理病原體毒素肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物支氣管黏膜充血，水腫肺氣腫肺不張管腔狹窄甚至閉塞通氣功能障礙CO2潴留缺O(jiān)2毒血癥換氣功能障礙呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變2021/3/29星期一22通氣和換氣障礙→PaO2↓PaCO2↑SaO2↓發(fā)紺SaO2<85%還原Hb>5g/L呼吸衰竭：PaO2﹤50mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%為代償缺氧，呼吸和心率↑（每分通氣量、通氣血流比↑）呼吸輔助肌參加呼吸（鼻翼煽動(dòng)、吸氣性三凹征）

呼吸功能不全2021/3/29星期一23代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性堿中毒低鈉血癥：缺氧和CO2潴留→腎小動(dòng)脈痙攣→水鈉潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使細(xì)胞膜通透性↓，鈉泵失調(diào)，Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，稀釋性低納血癥

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2021/3/29星期一24

循環(huán)系統(tǒng)病原體和毒素→中毒性心肌炎心力衰竭缺氧→肺小動(dòng)脈痙攣→肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷↑（頸靜脈怒張、肝脾腫大）

重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至DIC2021/3/29星期一25中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留→PaCO2和H+↑

血與腦脊液PH值↓，CO2向細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加；嚴(yán)重缺氧和腦供氧不足使腦細(xì)胞無(wú)氧代射增加，造成乳酸堆積、ATP生成↓和Ha-K離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留致腦水腫。病原體毒素→腦水腫。2021/3/29星期一26消化系統(tǒng)改變

低氧血癥和毒血癥時(shí)胃腸粘膜受累，粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、嘔吐及腹瀉癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹和消化道出血。2021/3/29星期一27診斷：發(fā)熱，咳嗽，呼吸急促，肺部聽(tīng)診聞及固定中、細(xì)濕羅音或胸部影像學(xué)有肺炎的改變均可診斷為支氣管肺炎。2021/3/29星期一28

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)

1、呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭

2、神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧中毒性腦病

3、消化系統(tǒng)：缺氧中毒性腸麻痹

4、抗利尿激素異常分泌綜合癥5、DIC2021/3/29星期一29并發(fā)癥：膿胸膿氣胸肺大泡2021/3/29星期一30輔助檢查：外周血檢查：白細(xì)胞檢查，CRP，PCT病原學(xué)檢查：1.細(xì)菌學(xué)檢查；2.病毒學(xué)檢查；3.其他病原學(xué)檢查胸部X線檢查2021/3/29星期一31鑒別診斷：1、急性支氣管炎：一般不發(fā)熱或僅有低熱，全身狀況良好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。支持點(diǎn)：該患兒發(fā)熱，咳嗽，入院時(shí)胸部未聞及啰音；不支持點(diǎn)：胸片可見(jiàn)滲出灶。2021/3/29星期一32鑒別診斷2、支氣管哮喘：兒童哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為反復(fù)長(zhǎng)期咳嗽，發(fā)作時(shí)肺部可有哮鳴音，多有過(guò)敏體質(zhì)及家族史，抗生素治療無(wú)效，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性及肺功能檢查異?？少Y鑒別；小兒無(wú)上述特點(diǎn)，故暫不考慮。

2021/3/29星期一33鑒別診斷3、肺結(jié)核：可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，常伴結(jié)核感染中毒癥狀如消瘦、乏力、盜汗、午后低熱等，查體可有頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，伴喘息，可聞及哮鳴音，肺部啰音不明顯，根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核感染中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)和胸部X線改變予鑒別，小兒無(wú)上述特點(diǎn)，該病可能性小。2021/3/29星期一34鑒別診斷4、支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，查體呼吸音異常，伴感染時(shí)肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，胸片可有肺不張及肺氣腫表現(xiàn)。結(jié)合病史、癥狀、體征及胸片檢查可助鑒別診斷，小兒無(wú)上述特點(diǎn)，故暫不考慮。2021/3/29星期一35治療原則：治療原則改善通氣控制炎癥對(duì)癥治療防止和治療并發(fā)癥2021/3/29星期一36治療：1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（60%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。4.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、