T-CHAS 10-4-14-2021 中國醫(yī)院質量安全管理 第4-14部分：醫(yī)療管理應急管理

ICS11.020C07團準第4-14部分：醫(yī)療管理應急管理QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part4-14:MedicalManagement——Emergency中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布IT/CHAS10-4-14—2021前言 II 12規(guī)范性引用文件 13術語與定義 14關鍵要素 25要素規(guī)范 25.1組織架構 25.2風險評估 25.3應急預案 35.4應急保障 35.5應急響應 45.6應急處置 45.7應急培訓 65.8應急演練 6參考文獻 7T/CHAS10-4-14—2021《中國醫(yī)院質量安全管理》分為以下部分：——第一部分——第二部分——第三部分——第四部分總則患者服務醫(yī)療保障醫(yī)療管理《中國醫(yī)院質量安全管理第4部分：醫(yī)療管理》包括以下部分：——第4-1部分：醫(yī)療管理醫(yī)療質量管理——第4-2部分：醫(yī)療管理護理質量管理——第4-3部分：醫(yī)療管理醫(yī)療技術管理——第4-4部分：醫(yī)療管理醫(yī)療風險管理——第4-5部分：醫(yī)療管理用藥安全管理——第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理——第4-7部分：醫(yī)療管理器械管理——第4-8部分：醫(yī)療管理醫(yī)院感染管理——第4-9部分：醫(yī)療管理危急值管理——第4-10部分：醫(yī)療管理病案管理——第4-11部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費用管理——第4-12部分：醫(yī)療管理醫(yī)院安全文化建設——第4-13部分：醫(yī)療管理住院患者健康教育——第4-14部分：醫(yī)療管理應急管理本標準是第4-14部分。本標準按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標準由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本標準主要起草單位：青島市市立醫(yī)院(康復大學青島醫(yī)院)，上海市第一人民醫(yī)院，青島大學附屬醫(yī)院，山東省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，醫(yī)院標準化專業(yè)委員會，中國人民解放軍總醫(yī)院。本標準主要起草人：管軍、韓偉、李慧博、司君利、張鵬宇、陳祥華、賈新華、王冠軍、鄔貽萍、王秀彬、秦敬柱、咸會波、劉月輝、劉麗華。1T/CHAS10-4-14—2021中國醫(yī)院質量安全管理第4-14部分醫(yī)療管理應急管理本文件規(guī)定了醫(yī)院應急管理組織架構、風險評估、應急預案、應急保障、應急響應、應急處置和培訓演練等重點環(huán)節(jié)的關鍵要素。本文件適用于各級各類醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)療應急管理。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本標準分冊的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本標準分冊。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準分冊。T/CHAS10-4-4—2019中國醫(yī)院質量安全管理第4-4部分：醫(yī)療管理醫(yī)療風險管理3術語與定義下列術語和定義適用于本文件。3.1突發(fā)事件emergencysituations是指突然發(fā)生造成或者可能造成嚴重危害，需要采取應急處置措施予以應對的安全事件。3.2應急管理emergencymanagement是指通過建立應急管理組織和應對機制，應用技術、預警、預案與管理等措施以控制、減輕或消除突發(fā)事件引發(fā)危害的有關活動。3.3風險評估riskassessment是指對突發(fā)事件造成生命、財產(chǎn)、秩序等損失的可能性和危害性進行的量化評估工作。3.4應急預案emergencyoperationsplan是指為預防、控制、減輕和消除突發(fā)事件危害，規(guī)范各類突發(fā)事件緊急應對行動而預先制定的工作方案。3.5應急響應emergencyrespond是指為了應對突發(fā)事件發(fā)生、減少或控制損失而啟動應急處置措施的緊急響應行動。3.6重大社會影響事件influentialsocialevents是指在一定的空間和時間內(nèi)可能引發(fā)社會民眾廣泛關注或輿情評論的突發(fā)事件。3.7恢復重建restoreandrebuild是指在突發(fā)事件的威脅和危害得到控制或者消除后，為恢復秩序和防止次生、衍生災害發(fā)生而采取的行動。2T/CHAS10-4-14—20213.8應急演練emergencydrills是指模擬突發(fā)事件發(fā)生時緊急應對職責履行和應急處置的演習活動。4關鍵要素醫(yī)院應急管理關鍵要素詳見圖1。圖1醫(yī)院應急管理關鍵要素5要素規(guī)范5.1組織架構5.1.1建立應急管理組織，成立應急領導小組，由醫(yī)院主要負責人擔任應急管理第一責任人，建立醫(yī)院應急指揮機制，研究決策應急管理工作重大事項，領導突發(fā)事件應急指揮與處置工作。5.1.2設立或指派主管職能部門負責日常應急管理工作，負責制定應急預案、管理制度及職責分工，組織、協(xié)調(diào)、指導和檢查醫(yī)院突發(fā)事件的應急準備、應急處置和培訓演練等工作；建立院內(nèi)外多部門協(xié)調(diào)工作機制，設立醫(yī)院總值班負責夜間和節(jié)假日期間應急管理協(xié)調(diào)工作。5.1.3發(fā)生重大突發(fā)事件時，根據(jù)應急響應級別和事件性質，由應急領導小組決定成立應急指揮部，具體負責重大應急事件處置指揮工作，組成人員包括應急管理、醫(yī)療救治、院感控制、物資供應、后勤保障和新聞宣傳等相關部門工作人員。5.2風險評估5.2.1醫(yī)院應急管理部門應根據(jù)醫(yī)院區(qū)位特點和工作實際，對醫(yī)院面對或可能面對的突發(fā)事件進行預測，對危險源進行脆弱性分析識別，對可能承擔的應急任務進行系統(tǒng)分析，評估醫(yī)院應急管理主要對象和事件類型。3T/CHAS10-4-14—20215.2.2根據(jù)事件發(fā)生地點和性質類型可以將突發(fā)事件分為院內(nèi)突發(fā)事件和院外突發(fā)事件兩類。院內(nèi)突發(fā)事件包括醫(yī)療安全事件、醫(yī)院感染事件和運行安全事故等，院外突發(fā)事件包括自然災害、事故災害、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件等。5.2.3應運用災害脆弱性分析、前瞻性風險分析等科學管理工具進行定量風險評估，從風險發(fā)生可能性、頻繁程度、事故造成的損失后果和應急準備情況等維度評估風險發(fā)生的可能性和危害性，確定風險等級和管理優(yōu)先級。5.3應急預案5.3.1醫(yī)院應建立應急預案文件體系，對應急工作內(nèi)容和方法步驟進行規(guī)劃設計，指導應急工作開展。5.3.2醫(yī)院應急預案文件體系由通用應急預案和專項應急預案兩大類組成。5.3.2.1通用應急預案是醫(yī)院應急預案體系的總綱，是醫(yī)院組織應對突發(fā)事件的總體制度安排，明確醫(yī)院應急管理組織架構、崗位職責、應急值守、人員管理、物資管理、預案管理、培訓演練和績效獎懲要求等內(nèi)容。5.3.2.2專項應急預案是依據(jù)風險評估結果為應對某一類型或某幾種類型相近的突發(fā)事件或重要專項工作而制定的應急預案，明確現(xiàn)場處置流程步驟和具體要求。5.3.3應急預案原則上應包括編制目的、編制依據(jù)、適用范圍、組織架構、預警機制、應急處置、恢復重建、應急保障和培訓監(jiān)督等內(nèi)容。5.3.4應急預案應納入醫(yī)院文件體系進行管理，由醫(yī)院統(tǒng)一起草、審批和發(fā)布，報醫(yī)院主管部門審核備5.3.5應急預案應定期回顧補充修訂并做好記錄。5.4應急保障5.4.1人力資源保障5.4.1.1應根據(jù)突發(fā)事件性質類型建立醫(yī)院應急梯隊和專家?guī)觳嵭袆討B(tài)管理，人員政治素養(yǎng)、專業(yè)背景、技術能力和身體心理素質應滿足各類突發(fā)事件應急處置需要；梯隊人員數(shù)量和專業(yè)比例應均衡適當，定期接受應急救援業(yè)務培訓和實戰(zhàn)演練，具備組織協(xié)調(diào)、監(jiān)測預警、風險評估、應急處置和傷員轉運等技能。5.4.1.2醫(yī)院第三方服務單位作為處置突發(fā)事件的輔助力量，應當建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制，配合醫(yī)院積極參加應急處置工作。5.4.1.3醫(yī)院應將應急一線人員納入高風險職業(yè)人群管理，定期監(jiān)測身體健康狀況，根據(jù)應急工作性質，必要時應為其購買人身意外保險。5.4.2物資設備保障5.4.2.1應建立應急物資裝備儲備庫房，配備必要藥品、耗材、物資、服裝、醫(yī)療器械、醫(yī)療文書、信息系統(tǒng)和后勤保障設備，根據(jù)市場供應、存放條件和實際需求，可采取實物、資金、計劃和信息等儲備形式；健全應急物資儲備、調(diào)撥及緊急配送機制，確保應急行動協(xié)調(diào)高效。5.4.2.2加強對物資儲備監(jiān)管和庫房管理，維護庫房環(huán)境清潔，做到“六防”（防火、防潮、防盜、防凍、防霉變質、防鼠咬蟲蛀）達標，確保臺賬清晰，按時盤點，做好裝備物資更新和輪儲。5.4.3財力資金保障應根據(jù)醫(yī)院面臨的應急工作任務，制定年度應急管理資金使用預算，保證突發(fā)事件應急準備、緊急救援、培訓演練、績效獎勵和應急人員意外傷害等所需資金，并對應急保障資金使用情況進行監(jiān)管評估。4T/CHAS10-4-14—20215.4.4后勤服務保障5.4.4.1應根據(jù)應急任務配備或準備必要的陸上、水上和空中救援工具，保證緊急情況下應急交通工具的優(yōu)先安排調(diào)度，確保運輸安全暢通。5.4.4.2完善醫(yī)院應急通信保障工作體系，建立有線和無線相結合、固定電話網(wǎng)絡與移動通信網(wǎng)絡、對講呼叫系統(tǒng)相配套的應急通信系統(tǒng)。5.4.4.3按照平戰(zhàn)結合的原則做好應急場地準備，水、電、氣、暖等供給，預留改造轉換升級空間；持續(xù)做好污水、廢氣、固體廢棄物等有害物質的監(jiān)測處理工作。5.4.4.4做好醫(yī)院應急處置期間相關人員餐飲、被服、住宿等基本生活保障工作。5.4.5秩序維護保障5.4.5.1應加強對重點部門、重點場所、重點人群和重要物資設備的安全保護，依法采取有效管制措施，控制事態(tài)發(fā)展，必要時可請求駐地警務部門協(xié)助維護醫(yī)院秩序。5.4.5.2應根據(jù)應急處置需要，對院內(nèi)現(xiàn)場及相關通道實行臨時交通管制，開設應急救援專用通道，保證應急救援工作開展。5.5應急響應5.5.1發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)事件應急處置任務后，第一發(fā)現(xiàn)人/接報人要第一時間按照程序報告并進行初起災害現(xiàn)場處置，控制事態(tài)發(fā)展。5.5.1.1工作日期間向科室負責人和主管職能部門報告，夜間、節(jié)假日期間向科室負責人和醫(yī)院總值班報告。5.5.1.2報告應當包括事件類別、事件性質、發(fā)生時間、地點、涉及的地域范圍、傷亡（輕、中、重、死亡）人數(shù)、主要癥狀與體征、患者轉歸、已經(jīng)采取措施、發(fā)展趨勢、下一步工作計劃等內(nèi)容，為接報者提供評估決策依據(jù)。5.5.2應根據(jù)事件性質、處置復雜程度和事件影響力啟動相關預案和應急響應，應急響應分為四級：Ⅰ級(特別嚴重)、Ⅱ級(嚴重)、Ⅲ級(較重)和Ⅳ級(一般)。5.5.2.1Ⅰ級響應（特別嚴重突發(fā)事件，傷亡人數(shù)≥10人或重大社會影響事件）：由醫(yī)院應急領導小組組長根據(jù)現(xiàn)場具體情況，啟動相應應急預案。領導小組組長及有關人員應趕赴現(xiàn)場，成立應急指揮部和專家組，指揮調(diào)動各相關工作組和應急隊伍，實施應急處置。5.5.2.2Ⅱ級響應（嚴重突發(fā)事件，傷亡人數(shù)6-9人）：由醫(yī)院應急領導小組成員根據(jù)現(xiàn)場具體情況，啟動專項應急預案，領導小組有關成員應趕赴現(xiàn)場，指揮調(diào)動各相關工作組和應急隊伍，實施應急處置。5.5.2.3Ⅲ級響應（較大突發(fā)事件，傷亡人數(shù)3-5人）：由主管職能科室負責人或醫(yī)院總值班根據(jù)現(xiàn)場具體情況，啟動專項應急預案或現(xiàn)場處置方案，并立即趕赴現(xiàn)場，指揮實施應急處置。5.5.2.4Ⅳ級響應（一般突發(fā)事件，傷亡人數(shù)≤2人）：由科室負責人根據(jù)第一現(xiàn)場人報告或現(xiàn)場具體情況，啟動現(xiàn)場處置方案，實施應急處置。5.5.3信息上報。應按照規(guī)定流程立即向上級行政部門報告，并在規(guī)定時間內(nèi)上報書面材料并及時續(xù)報；傳染性疾病應按照法定上報程序和要求進行專項上報。5.6應急處置5.6.1應急處置工作應依據(jù)突發(fā)事件發(fā)生地點和性質，按照既定應急預案，堅持邊調(diào)查、邊處理、邊搶救、邊核實的原則進行，工作步驟和重點可根據(jù)現(xiàn)場情況進行必要調(diào)整。5.6.2院外救援5T/CHAS10-4-14—2021根據(jù)突發(fā)事件發(fā)生地點，如緊急醫(yī)學救援現(xiàn)場在院外的，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門安排，由醫(yī)院派出應急救援隊伍實行院外現(xiàn)場救援。5.6.2.1醫(yī)院救援隊伍接到應急指揮部或上級應急指揮部門通知后，應根據(jù)已掌握信息形成初步救援方案，做好人員、技術、物資和后勤保障準備后趕往救援現(xiàn)場，同時應做好院前急救機構和醫(yī)院之間的信息溝通銜接。5.6.2.2到達現(xiàn)場后首先應開展情況核查，評估現(xiàn)場安全程度，核實事件信息，確定事態(tài)進展，判斷救援人員力量、救援物資和防護用品是否充足、是否需要增援，并及時向上級應急指揮部門和醫(yī)院應急指揮部報告。5.6.2.3在初步調(diào)查完成后，應依據(jù)病情輕重緩急立即開展現(xiàn)場救援，對傷病員進行初次檢傷，對傷病員和死亡人員在顯著部位進行標記，對暫時不能轉移出危險區(qū)域的傷病員給予基礎生命支持和救治。5.6.2.4應在安全區(qū)域開辟救治區(qū)域，將傷亡人員轉運集中處置，給予不同級別傷員分區(qū)分級急救處理，優(yōu)先救治危重傷病員，輕傷病員給予簡單包扎處理和基本生活用品。5.6.2.5對符合轉運條件的傷病員應盡快完成轉運，按照先重后輕的原則，優(yōu)先轉運危重和重傷員，輕傷員可暫緩轉運；應合理安排傷病員級別、隨車急救人員和轉運車輛，保證院前和院內(nèi)聯(lián)絡通暢；在轉運過程中應密切觀察傷病員病情變化，避免二次損傷。5.6.3院內(nèi)救治突發(fā)事件發(fā)生地點在院內(nèi)或院外救援需轉運至院內(nèi)進一步救治的，應根據(jù)突發(fā)事件等級、嚴重程度和發(fā)生地點啟動院內(nèi)相應級別應急響應，組織實施院內(nèi)救治工作。5.6.3.1建立院內(nèi)急救綠色通道機制，保證分診、接診、就診、檢查、檢驗、治療、手術等綠色通道各環(huán)節(jié)暢通無阻；實行危重病人急救預報機制，及時準確掌握傷病員病情。5.6.3.2應根據(jù)現(xiàn)場接診信息或前方救援隊反饋信息，以急診科為主體，按照分類分區(qū)救治原則確定接診區(qū)域和工作分組，設立檢傷分類區(qū)、危重傷病員搶救區(qū)、輕傷病員救治區(qū)和隔離治療區(qū)，按分區(qū)完成急救人員和搶救資源配置；根據(jù)實際接診能力和救治需求提前準備備用診區(qū)和備用病房，實現(xiàn)快速分流接診傷病員，滿足批量傷病員集中收治需要。5.6.3.3應做好現(xiàn)場信息交接和身份識別，檢傷分類后及時分流至不同診區(qū)進行救治；對傳染病類、輻射類等突發(fā)公共衛(wèi)生事件特殊傷病員救治要做好消毒隔離、清潔消殺和個人防護等工作，設立單獨救治區(qū)域和救治梯隊。5.6.3.4對超出本單位容納救治能力的傷病員，應及時報告上級應急指揮部門，經(jīng)統(tǒng)一調(diào)度分流，在落實轉診醫(yī)療機構后，做好病情記錄，安排轉診人員和車輛轉往指定醫(yī)療機構。5.6.4響應中止當突發(fā)事件應急處置工作結束或相關危險因素消除后，按照誰啟動誰中止的原則，由應急響應啟動人宣布予以中止應急響應狀態(tài)。5.6.5恢復重建應急響應中止后，應做好終末消毒處理和環(huán)境清理工作，防止次生或衍生災害事件發(fā)生；做好應急物資清點和補充工作；協(xié)助做好心理援助、司法援助、社會救助和保險理賠等工作。5.6.6總結評估突發(fā)事件處置完成后，要按照處置流程對事件處置及時性、處置措施有效性以及存在問題進行系統(tǒng)評估，形成評估報告，持續(xù)修訂完善應急預案和工作規(guī)范。6T/CHAS10-4-14—20215.6.7信息發(fā)布突發(fā)事件信息發(fā)布應當及時、準確、客觀、全面；由應急管理領導小組指定醫(yī)院新聞發(fā)言人，根據(jù)上級應急指揮部門統(tǒng)一安排，做好應急處置情況信息發(fā)布工作。5.7應急培訓5.7.1應按照平戰(zhàn)結合和醫(yī)防融合的原則，建立全院應急培訓機制，制定全員培訓計劃，確定年度培訓重點和任務，分層分級分階段開展應急培訓。5.7.2培訓內(nèi)容5.7.2.1通識培訓。以培訓人文、地理、宗教、民俗、體能、心理、外語等基本知識和突發(fā)事件防控、災難避險、野外生存、自救互救技能為主要內(nèi)容，提高全員風險防范意識和災難自救能力。5.7.2.2專業(yè)培訓。按照人員職責分工，實行分專業(yè)分崗位培訓。其中醫(yī)療救援人員重點培訓搜索營救、現(xiàn)場急救、緊急手術、生命支持、院感控制等專業(yè)技能和燒傷、凍傷、失溫、溺水、創(chuàng)傷、中毒、熱射病和傳染病等癥候處置方法；衛(wèi)生應急管理人員重點培訓現(xiàn)場指揮、組織協(xié)調(diào)、法律法規(guī)、宣傳聯(lián)絡等內(nèi)容；后勤保障人員重點培訓車輛維修駕駛、安保警衛(wèi)、通訊保障、飲食物資保障等技能。5.7.3應根據(jù)工作需要，采取理論授課、實踐操作、學術講座、經(jīng)驗交流等形式，利用線上線下相結合的手段進行應急培訓并考核評價；編制涵蓋應急預案、處置流程、技術方法和處置案例等內(nèi)容的衛(wèi)生應急培訓宣教材料，提高應急培訓效果。5.8應急演練5.8.1醫(yī)院每半年至少應組織一次應急演練，檢