T-CHAS 10-2-28-2022 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2-28部分：患者服務(wù)康復(fù)治療

ICS11.020C07第2-28部分：患者服務(wù)康復(fù)治療QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part2-28:Patientservice——Rehabilitati中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布IT/CHAS10-2-28—2022前言 III 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語與定義 14關(guān)鍵要素 25要素實(shí)施 25.1管理要求 25.2康復(fù)治療 45.3持續(xù)改進(jìn) 5參考文獻(xiàn) 6T/CHAS10-2-28—2022《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：——第1部分：總則——第2部分：患者服務(wù)——第3部分：醫(yī)療保障——第4部分：醫(yī)療管理《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2部分：患者服務(wù)》包括以下部分：——第2-1部分：患者服務(wù)患者安全目標(biāo)——第2-2部分：患者服務(wù)院前急救——第2-3部分：患者服務(wù)急救綠色通道——第2-4部分：患者服務(wù)急診服務(wù)——第2-5部分：患者服務(wù)預(yù)約服務(wù)——第2-6部分：患者服務(wù)門診服務(wù)——第2-7部分：患者服務(wù)門診處方——第2-8部分：患者服務(wù)住院服務(wù)——第2-9部分：患者服務(wù)手術(shù)服務(wù)——第2-10部分：患者服務(wù)麻醉鎮(zhèn)痛服務(wù)——第2-11部分：患者服務(wù)重癥監(jiān)護(hù)——第2-12部分：患者服務(wù)臨床用藥——第2-13部分：患者服務(wù)臨床用血——第2-14部分：患者服務(wù)臨床檢驗(yàn)——第2-15部分：患者服務(wù)臨床病理——第2-16部分：患者服務(wù)醫(yī)學(xué)影像——第2-17部分：患者服務(wù)放射治療——第2-18部分：患者服務(wù)介入治療——第2-19部分：患者服務(wù)內(nèi)鏡治療——第2-20部分：患者服務(wù)血液凈化——第2-21部分：患者服務(wù)器官移植——第2-22部分：患者服務(wù)疼痛治療——第2-23部分：患者服務(wù)高壓氧治療——第2-24部分：患者服務(wù)住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治——第2-25部分：患者服務(wù)日間手術(shù)——第2-26部分：患者服務(wù)臨床研究——第2-27部分：患者服務(wù)中醫(yī)藥治療——第2-28部分：患者服務(wù)康復(fù)治療——第2-29部分：患者服務(wù)臨床營養(yǎng)——第2-30部分：患者服務(wù)健康體檢T/CHAS10-2-28—2022——第2-31部分：患者服務(wù)孕產(chǎn)婦保健——第2-32部分：患者服務(wù)兒童保健——第2-33部分：患者服務(wù)隨訪服務(wù)——第2-34部分：患者服務(wù)輸液安全——第2-35部分：患者服務(wù)ERAS管理本標(biāo)準(zhǔn)是第2-28部分。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，北京市海淀醫(yī)院，青島市立醫(yī)院，醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會(huì)，中國人民解放軍總醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：周謀望，許濤，許光旭，佟帥，韓偉，崔國慶，湯智偉，朱曉軍，王文婷，李慧博，胥雪冬，徐懋，楊延硯，張?jiān)Q飛，馮丹，劉月輝，劉麗華。1T/CHAS10-2-28—2022中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-28部分患者服務(wù)康復(fù)治療本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了康復(fù)治療的管理要求、康復(fù)治療和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)質(zhì)量安全管理關(guān)鍵要素。本標(biāo)準(zhǔn)適用于開展康復(fù)治療服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)院。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T313-2019手衛(wèi)生要求T/CHAS10-4-6醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理3術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1康復(fù)治療rehabilitationtherapy是指通過康復(fù)評(píng)定明確功能障礙的部位和程度后，綜合、協(xié)調(diào)地運(yùn)用各種治療手段規(guī)劃、設(shè)計(jì)康復(fù)治療方案并實(shí)施的過程。常用的治療方法包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理輔導(dǎo)與治療、文體治療、中國傳統(tǒng)治療、康復(fù)工程等。3.2康復(fù)評(píng)定rehabilitationassessment是指用客觀的方法有效地、準(zhǔn)確地判斷患者功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度以及預(yù)后的過程。3.3早期康復(fù)介入earlyrehabilitationintervention是指在疾病早期規(guī)范開展康復(fù)診療，以有效避免或減輕患者功能障礙，提高生活自理能力和生活質(zhì)量，降低家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。3.4多學(xué)科診療multi-disciplinarytreatment，MDT是指多個(gè)科室的專家組成團(tuán)隊(duì)，針對(duì)某一疾病、某個(gè)病人，經(jīng)過會(huì)診提出最佳治療方案。2T/CHAS10-2-28—20224關(guān)鍵要素圖1康復(fù)治療質(zhì)量安全管理關(guān)鍵要素5要素實(shí)施5.1管理要求5.1.1組織管理5.1.1.1設(shè)立康復(fù)治療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和專職人員，負(fù)責(zé)康復(fù)治療質(zhì)量的分析與改進(jìn)，定期研究康復(fù)治療質(zhì)量管理相關(guān)問題，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)康復(fù)治療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期運(yùn)用管理工具進(jìn)行康復(fù)治療質(zhì)量控制分析并撰寫質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)報(bào)告。5.1.1.2定期進(jìn)行康復(fù)治療質(zhì)量和安全教育，樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高康復(fù)治療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。5.1.2制度建設(shè)5.1.2.1制定康復(fù)治療工作規(guī)范，區(qū)分醫(yī)師版、治療師版和護(hù)理版。明確專門部門負(fù)責(zé)康復(fù)治療質(zhì)量管理，工作內(nèi)容包括指導(dǎo)、宣教、檢查、考核和評(píng)價(jià)等。依據(jù)康復(fù)治療臨床路徑，規(guī)范治療行為。5.1.2.2建立早期康復(fù)理念，制定早期康復(fù)管理規(guī)范，明確參與人員、聯(lián)系方式、綠色通道、工作流程及會(huì)診、轉(zhuǎn)診機(jī)制等?？祻?fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師應(yīng)深入臨床為患者提供早期康復(fù)服務(wù)。5.1.2.3依據(jù)?？萍膊≡缙诳祻?fù)原則，組建康復(fù)治療MDT小組，制定早期康復(fù)MDT管理辦法，明確治療范圍、?？迫藛T組成、首診時(shí)間、MDT小組組織、治療流程、注意事項(xiàng)、質(zhì)控評(píng)價(jià)等。5.1.2.4建立康復(fù)治療雙向轉(zhuǎn)診制度，按照專病雙向轉(zhuǎn)診要求，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，開展分層級(jí)診療，分階段康復(fù)。患者轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)提供后續(xù)康復(fù)治療計(jì)劃，進(jìn)行患者及家屬宣教，與轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好患者交接。5.1.2.5建立康復(fù)治療知情同意制度，規(guī)范康復(fù)治療知情同意書，內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、疾病和功能情況、診療方案、注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)策略及患者知情選擇等。3T/CHAS10-2-28—20225.1.2.6建立門診康復(fù)治療預(yù)約制度，保證門診康復(fù)治療有序連續(xù)進(jìn)行。5.1.2.7完善康復(fù)治療質(zhì)量管理與控制相關(guān)制度，包括但不限于康復(fù)治療質(zhì)量管理制度、準(zhǔn)入管理制度、不良事件報(bào)告制度、康復(fù)評(píng)定制度、康復(fù)治療流程、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、設(shè)備和器械管理制度、醫(yī)療文書規(guī)范等。5.1.3人員管理5.1.3.1應(yīng)按照各類醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)配備醫(yī)師、治療師和護(hù)士，人員配備數(shù)量與職稱結(jié)構(gòu)應(yīng)與所開展的康復(fù)治療項(xiàng)目、診療數(shù)及質(zhì)量要求相匹配?？祻?fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員宜歸口康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理，按規(guī)范提供康復(fù)治療服務(wù)。5.1.3.2康復(fù)醫(yī)師應(yīng)具有康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且在執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，康復(fù)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍宜為康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)。5.1.3.3治療師資質(zhì)準(zhǔn)入應(yīng)符合當(dāng)?shù)刭Y質(zhì)準(zhǔn)入制度。鼓勵(lì)康復(fù)治療師參加“康復(fù)治療技術(shù)”專業(yè)考試，積極通過各地組織的評(píng)審取得職稱晉升資格。5.1.3.4護(hù)理人員應(yīng)接受系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)知識(shí)與技術(shù)、技能培訓(xùn)，康復(fù)護(hù)理技術(shù)考核合格方能上崗。5.1.3.5落實(shí)康復(fù)治療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，嚴(yán)格限制類技術(shù)、有創(chuàng)操作、高難度技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)人員準(zhǔn)入管理，包括相關(guān)培訓(xùn)、考核、備案、授權(quán)、監(jiān)管等。5.1.3.6應(yīng)制定康復(fù)治療相關(guān)人員的規(guī)范化培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)應(yīng)有記錄。5.1.4設(shè)施管理5.1.4.1各級(jí)各類醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)門診、康復(fù)病房或康復(fù)治療場所建設(shè)應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于室內(nèi)面積、床位數(shù)、床間距、科室設(shè)置和治療設(shè)施設(shè)備配置等。5.1.4.2康復(fù)治療場所，包括但不限于物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室等，應(yīng)滿足《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》中關(guān)于治療和安全保護(hù)、輻射防護(hù)要求。5.1.4.3康復(fù)治療場所應(yīng)配備搶救設(shè)施及急救藥品，固定位置存放，每日清點(diǎn)，班班交接，設(shè)備完好，藥品有效。5.1.5器械管理5.1.5.1按照康復(fù)治療器械管理制度，定期進(jìn)行“三證”審查、檢測、計(jì)量和維護(hù)保養(yǎng)。新進(jìn)入醫(yī)院的各類康復(fù)治療設(shè)備均應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門審核。5.1.5.2一次性器具、耗材,均應(yīng)按照無菌物品嚴(yán)格管理，應(yīng)“一人一用一廢棄”，不得重復(fù)使用。設(shè)專人或固定班次定期核查無菌物品質(zhì)量，清點(diǎn)數(shù)量，做好登記。5.1.5.3康復(fù)治療產(chǎn)生的醫(yī)療廢物均應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》分類處理。5.1.6信息化建設(shè)利用信息化技術(shù)加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科專科建設(shè)和質(zhì)量管理，以及開展遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)、會(huì)診、培訓(xùn)等。5.2康復(fù)治療5.2.1治療前準(zhǔn)備4T/CHAS10-2-28—20225.2.1.1了解患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查情況、感覺運(yùn)動(dòng)功能、皮膚狀況、擬操作身體部位的情況等，進(jìn)行相關(guān)康復(fù)評(píng)定，評(píng)估康復(fù)治療適應(yīng)證、禁忌癥和治療風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行不同病癥、方法和部位實(shí)施康復(fù)治療或操作的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。5.2.1.2依據(jù)患者評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)治療方案和計(jì)劃，針對(duì)高危人群和治療中可能出現(xiàn)的不良事件、治療后可能并發(fā)癥，制定應(yīng)急預(yù)案和預(yù)防措施。5.2.1.3向患者及其家屬充分告知康復(fù)治療目的、治療安排、禁忌癥、治療出現(xiàn)的正常反應(yīng)、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥和處置措施，簽署知情同意書。5.2.1.4醫(yī)務(wù)人員針對(duì)康復(fù)治療方案，開展健康宣教，告知治療前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。操作人員應(yīng)在治療前檢查治療場所安全，核對(duì)所需器械、設(shè)備、藥品和材料，做好治療前準(zhǔn)備。5.2.1.5因同一功能障礙連續(xù)治療時(shí)，每次治療前都應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，內(nèi)容應(yīng)在前次評(píng)估的基礎(chǔ)上增加患者前次治療后的癥狀體征變化、新的輔助檢查結(jié)果分析、疾病診斷與功能診斷修正、治療調(diào)整與處理建議、隨診計(jì)劃等，根據(jù)具體情況調(diào)整康復(fù)治療方案和計(jì)劃。5.2.2治療與操作5.2.2.1依據(jù)不同治療方法，按要求做好患者和醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)，例如注意患者睪丸、骨骺、眼部等部位的保護(hù)。5.2.2.2根據(jù)康復(fù)治療部位和治療方法，正確、安全地?cái)[放操作體位。注意患者隱私保護(hù)。對(duì)易引起患者焦慮、恐懼心理的體位治療和暴露程度，應(yīng)對(duì)患者充分解釋與告知；對(duì)涉及異性患者隱私部位治療時(shí)，應(yīng)有其他醫(yī)務(wù)人員在場。5.2.2.3執(zhí)行《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》，治療全程密切觀察患者反應(yīng)，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或發(fā)生不良事件時(shí)，應(yīng)立即停止操作，按應(yīng)急預(yù)案及時(shí)處置，并按要求報(bào)告上級(jí)醫(yī)務(wù)人員或主管部門，告知家5.2.2.4操作過程符合《醫(yī)院感染管理辦法》和WS/T313手衛(wèi)生要求，落實(shí)本科室康復(fù)治療相關(guān)感染預(yù)防與控制工作規(guī)范和操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同治療或操作做好職業(yè)防護(hù)，有明顯皮膚感染或者有傳/感染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，不宜參與康復(fù)治療工作。5.2.3治療后5.2.3.1康復(fù)治療結(jié)束后，治療師應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，內(nèi)容包括患者主觀感受、心理狀態(tài)、治療局部狀態(tài)、對(duì)下一次治療的預(yù)期，以及相關(guān)康復(fù)評(píng)定的復(fù)評(píng)等。5.2.3.2按規(guī)范書寫康復(fù)評(píng)定和治療記錄，記錄內(nèi)容包括但不限于功能評(píng)定結(jié)果，治療方法、部位，治療強(qiáng)度、頻率，治療時(shí)間、頻次，是否有不良反應(yīng)、并發(fā)癥，治療效果評(píng)價(jià)，交接班記錄、院外康復(fù)方案、復(fù)診安排等，相關(guān)醫(yī)療文書按要求保存、保管。5.2.3.3患者若有多項(xiàng)康復(fù)治療或康復(fù)治療后銜接住院治療，由主管治療師實(shí)施交接，攜帶康復(fù)評(píng)價(jià)和治療記錄，行動(dòng)不便患者由治療師護(hù)送入下一項(xiàng)治療并完成口頭交接。5.2.3.4對(duì)需院外繼續(xù)康復(fù)治療和定期復(fù)查的患者，制定隨訪及復(fù)診計(jì)劃。5.3持續(xù)改進(jìn)5.3.1不良事件管理5.3.1.1參照T/CHAS10-4-6進(jìn)行康復(fù)治療不良事件管理，包括報(bào)告、監(jiān)測、改進(jìn)和反饋等，按要求及時(shí)上報(bào)不良事件，開展持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，分析原因、制定改進(jìn)措施，并跟蹤問效。5T/CHAS10-2-28—20225.3.1.2建立物理因子治療不良反應(yīng)預(yù)警監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)包括物理因子治療種類、模式、劑量、使用時(shí)間、部位、治療頻率；接受治療的患者信息；治療效果評(píng)定結(jié)果、出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥；不良反應(yīng)處置及其患者轉(zhuǎn)歸、患者損傷/害程度等。5.3.2應(yīng)急預(yù)案管理應(yīng)建立各類病患、不同康復(fù)治療突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案體系，明確應(yīng)急處理方案及安全保障措施，包括但不限于突發(fā)燙傷/電灼傷、突發(fā)跌倒/墜床、突發(fā)癲癇、突發(fā)暈厥、突發(fā)呼吸心跳驟停、突發(fā)再次骨折、患者突發(fā)誤吸/窒息等的應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)專檔管理，人人熟練掌握，定期補(bǔ)充更新，定期組織學(xué)習(xí)和演練。5.3.3患者投訴管理5.3.3.1應(yīng)建立康復(fù)治療患者及家屬投訴與應(yīng)答流程并醒目公示。設(shè)專人負(fù)責(zé)患者投訴接待，協(xié)調(diào)處理，規(guī)范記錄，通報(bào)相關(guān)科室、人員。重大事件投訴，應(yīng)向上級(jí)主管部門報(bào)告。定期分析投訴事件，進(jìn)行講評(píng)、通報(bào)。從機(jī)制、制度、流程、人員等環(huán)節(jié)查找原因，提出系統(tǒng)、有效整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。5.3.3.2應(yīng)建立完善的醫(yī)患溝通體制，規(guī)范投訴處置、溝通、改進(jìn)和反饋，增強(qiáng)溝通效果，提高醫(yī)患滿意度。6T/CHAS10-2-28—2022參考文獻(xiàn)[1]