麻醉藥品第一類精神藥品臨床應用

麻醉藥品第一類精神藥品臨床應用主要內(nèi)容常用癌痛治療藥物麻醉藥品特點和使用注意事項癌痛規(guī)范化治療示范病房第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常用癌痛治療藥物第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

罌粟

第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三階梯用藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛嗎啡羥考酮美沙酮芬太尼可待因布桂嗪曲馬多地佐辛阿司匹林對乙酰氨基酚雙氯芬酸布洛芬第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天藥品名稱規(guī)格對乙酰氨基酚分散片0.1g*12吲哚美辛栓0.1g*10雙氯芬酸鈉緩釋片75mg*10布洛芬片0.1g*100布洛芬緩釋膠囊0.3g*20洛索洛芬鈉片60mg*20

第一階梯藥品第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第二階梯藥品藥品名稱規(guī)格鹽酸曲馬多緩釋片0.1g*10磷酸可待因片30mg*6鹽酸布桂嗪注射劑0.1g鹽酸布桂嗪片30mg*20地佐辛注射液5mg第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第三階梯藥品藥品名稱規(guī)格鹽酸嗎啡注射液10mg硫酸嗎啡緩釋片30mg*10鹽酸羥考酮緩釋片10mg*10鹽酸羥考酮緩釋片40mg*10芬太尼透皮貼劑8.4mg第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天含麻醉藥品的復方制劑應嚴格按處方藥管理，避免藥物的過度使用，以免產(chǎn)生依賴性

復方可待因口服溶液：（120ml/瓶，含可待因1mg/ml）

枇杷止咳膠囊：（罌粟殼：嗎啡、可待因、罌粟堿）

固腸止瀉丸：（罌粟殼）第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天麻醉藥品特點和使用注意事項第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天嗎啡的來源來源于罌粟(Papaversomniferum)，是罌粟科植物,以“金三角”地區(qū)種植罌粟為多。鴉片（opium），又叫阿片，俗稱大煙，是罌粟未成熟蒴果經(jīng)割開果皮后，滲出之白色乳汁干燥凝固而得，其所含主要生物堿是嗎啡(含量約10-15%)，還含有少量可待因（甲基嗎啡）等。罌粟殼是罌粟的干燥成熟果殼，用于久咳、久瀉，脫肛，脘腹疼痛。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天嗎啡的來源1806年法國化學家F·澤爾蒂納首次將嗎啡從鴉片中分離出來。他用分離得到的白色粉末在狗和自己身上進行實驗，結果狗吃下去后很快昏昏睡去，用強刺激法也無法使其興奮蘇醒；他本人吞下這些粉末后也長眠不醒。據(jù)此他用希臘神話中的睡眠之神嗎啡斯(Morphus)的名字將這些物質(zhì)命名為“嗎啡（Morphine）”。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天阿片類作用機制阿片類中樞鎮(zhèn)痛的機制：藥物進入血液循環(huán)后通過血腦屏障作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜的阿片受體，通過抑制P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，阻斷了疼痛信號向腦內(nèi)的傳導，達到了中樞鎮(zhèn)痛的作用鎮(zhèn)痛作用強（大腦，脊髓）長期用藥無器官毒性作用無封頂效應最古老的鎮(zhèn)痛藥

第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天癌痛治療中常用緩控釋制劑舉例硫酸嗎啡緩釋片硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）芬太尼貼劑（多瑞吉）第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天緩控釋制劑與普通制劑比較普通制劑緩釋制劑零級控釋制劑時間血藥濃度有效藥物濃度范圍第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天中國藥典2010版相關指導原則第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡緩釋片藥理作用純粹的阿片受體激動劑，有很強的鎮(zhèn)痛作用，同時也具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，以及鎮(zhèn)咳作用。血藥濃度達峰時間較長，一般為服后2～3小時，峰濃度也稍低，消除半衰期為3.5～5小時。第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天18硫酸嗎啡緩釋片結構特點C3位的酚羥基和C6位的醇羥基是嗎啡的活性部位。這兩個羥基使嗎啡易溶于水而脂溶性差。3位酚羥基若被取代則鎮(zhèn)痛作用減弱,如可待因;6位醇羥基若被取代則鎮(zhèn)痛作用增強,如二乙酰嗎啡,即海洛因。嗎啡口服后幾乎全部經(jīng)腸道吸收,在空腸和十二指腸吸收最快。由于首過效應只有一小部分嗎啡進入全身循環(huán),因此生物利用度較低,為19%～47%。第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡緩釋片體內(nèi)代謝M6GM3G緩釋制劑第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡緩釋片嗎啡6葡糖苷酸M6G嗎啡的主要代謝產(chǎn)物嗎啡3葡糖苷酸M3GM6G有生物活性，能結合阿片受體，動物實驗顯示其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強。M3G與阿片受體親和力低，沒有鎮(zhèn)痛作用，且動物實驗表明M3G能對抗嗎啡和M6G的鎮(zhèn)痛作用，可能參與嗎啡耐受的形成。第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鹽酸羥考酮緩釋片藥理特性大部分羥考酮在人體肝臟經(jīng)CYP3A4代謝為去甲羥考酮，再由CYP2D6代謝為羥嗎啡酮，最后進入循環(huán)系統(tǒng)并通過尿液排出，所以對于腎損傷、肝功能低下和免疫功能低下的患者應采用低劑量的羥考酮。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鹽酸羥考酮緩釋片藥理特性口服生物利用度為60-87%消除半衰期短，4.5h，長期應用無藥物蓄積達穩(wěn)態(tài)時間24-36h沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鹽酸羥考酮緩釋片●控釋技術：

即：控釋與即釋相結合的雙相釋放技術，38%的藥物即刻釋放、62％的藥物控釋釋放，使奧施康定不僅能夠在1小時內(nèi)快速起效，還能夠持續(xù)強效12小時。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--與芬太尼、嗎啡相比，羥考酮對κ受體作用更強，更適用于內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛的治療。疼痛性質(zhì)與藥物選擇第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天緩釋制劑優(yōu)點與其他劑型相比較1、口服給藥，避免注射2、服藥次數(shù)少，方便患者服用，可穩(wěn)定控制疼痛3、血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)，成癮性小4、不良反應小，不易出現(xiàn)藥物耐藥5、長期使用病人依從性、順應性好第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸芬太尼透皮貼劑硫酸嗎啡緩釋片枸櫞酸芬太尼為強阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡100倍疊加中樞抑制作用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、抗組胺藥、酒精飲料肝臟代謝透皮緩釋給藥系統(tǒng)--多瑞吉

(Duragesic)

特殊微孔緩釋膜滲透入皮膚→真皮層經(jīng)毛細血管吸收先在表皮層存儲→經(jīng)真皮層微循達全身首貼6-12h達血漿峰濃度，12-24h達穩(wěn)態(tài)血濃度半衰期是17-22小時第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸芬太尼透皮貼劑硫酸嗎啡緩釋片第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸芬太尼透皮貼劑芬太尼透皮貼劑即釋阿片類制劑緩釋阿片類制劑第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸芬太尼透皮貼劑優(yōu)點經(jīng)皮給藥適合吞咽困難，消化道梗阻等患者持續(xù)72小時穩(wěn)定的疼痛控制吸收不受消化道問題的影響胃腸道分布濃度低，消化道不良反應少三天一次貼用，使用最方便患者依從性良好第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天30枸櫞酸芬太尼透皮貼劑注意事項1、過量使用該貼劑后出現(xiàn)的癥狀包括呼吸困難、極度嗜睡、大腦遲鈍、頭昏眼花、思維混亂、說話或走路異常，嚴重時可導致死亡。肺功能不全患者應謹慎使用。2、貼劑局部不可接觸熱源，因溫度升高會增加皮膚對芬太尼的通透性，增加藥物釋放的速率，縮短藥物持續(xù)作用時間。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡緩釋片直腸給藥直腸給藥：通過肛門將藥物送入腸管，通過直腸粘膜的迅速吸收進入血循環(huán)，發(fā)揮藥效以治療全身或局部疾病的方法。直腸粘膜的結構與小腸粘膜基本相同，只是細胞間的結合比小腸緊密，膜阻力更大。直腸表面積小，pH接近中性或微偏堿，緩沖能力弱。嗎啡為堿性藥物利于吸收，但口服制劑直腸給藥屬于超說明書用藥，還存在一個腸道滯留時間的問題。國外直腸給藥的嗎啡制劑有嗎啡直腸栓。31第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡緩釋片直腸給藥1.直腸吸收的途徑：直腸中的靜脈系統(tǒng)分為直腸上、中、下靜脈。經(jīng)過直腸上靜脈入肝，經(jīng)首過代謝后入體循環(huán)；經(jīng)過直腸中靜脈、直腸下靜脈和肛管靜脈，繞過肝臟，經(jīng)下腔靜脈入體循環(huán)。此途徑可避免肝首過作用。最佳用藥部位：全身作用的栓劑應塞入肛門口2-3cm為宜，可一定程度上避免肝的首過作用，提高生物利用度。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡緩釋片直腸給藥2.吸收機制：一般是被動擴散，遵循pH分配學說，吸收速率符合一級速率過程。3.影響因素：直腸內(nèi)容物、排便時間、直腸pH與藥物pka、基質(zhì)的理化性質(zhì)、藥物的溶解度等。33第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天服用對乙酰氨基酚飲酒易傷肝對乙酰氨基酚即撲熱息痛，可治療感冒引起的發(fā)熱、頭痛等癥狀。口服吸收后95%經(jīng)肝臟代謝，對乙酰氨基酚在肝臟60%與葡萄糖醛酸結合，30%與硫酸結合，均形成無毒物質(zhì)，經(jīng)腎臟排出。對乙酰氨基酚日劑量一般應小于2g，最大日劑量不宜超過4g,

當攝入對乙酰氨基酚劑量過大時，可導致葡萄糖醛酸化和硫酸化通路飽和，大量的對乙酰氨基酚轉而由細胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，產(chǎn)生大量N-乙酰-對-苯醌胺（NAPQI），導致谷胱甘肽被迅速消耗，這樣，NAPQI就會與肝細胞內(nèi)大分子共價結合而導致肝細胞的損害和壞死。34第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天服用對乙酰氨基酚飲酒易傷肝臨床常用抗感冒藥如快克膠囊、日夜百服寧、999感冒靈顆粒、感康、康必得等均含有對乙酰氨基酚，應了解各類抗感冒藥的具體成分，避免同服2種或2種以上均含對乙酰氨基酚的感冒藥，嚴禁同時飲酒，在感冒時也應避免空腹大劑量服用此藥，以免產(chǎn)生明顯的胃腸道不良反應。肝細胞色素P450酶酒精酗酒者對藥物的敏感性增高，對乙酰氨基酚的肝臟毒性明顯增大，導致藥物性肝炎，甚至嚴重肝功能衰竭。35第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療原則口服給藥口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑，能口服的盡量口服按時給藥-相對于按需按階梯給藥第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強二、三階梯藥物的效果，有封頂效應第二階梯：弱阿片類藥物，有很多弱阿片類NSAID藥物的復合劑，有封頂效應第三階梯：強阿片類，以嗎啡為代表，無封頂效應第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

麻醉藥品的使用原則①對于不能口服或無法應用透皮貼劑的患者，皮下給藥可作為首選給藥途徑；②當患者存在皮下給藥的禁忌證（如外周水腫、凝血功能障礙、末梢循環(huán)差）以及需要大劑量阿片治療或需要輸注的藥物容積較大時，應考慮靜脈給藥。③當需要迅速控制疼痛時，應采用靜脈注射嗎啡。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天38海洛因海洛因即二乙酰嗎啡，俗稱“白粉”，是目前我國吸毒者吸食和注射的主要毒品之一。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天39海洛因因為海洛因的水溶性、脂溶性都比嗎啡大，故它在人體內(nèi)吸收更快，易透過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生強烈的反應，具有比嗎啡更強的抑制作用，其鎮(zhèn)痛作用亦為嗎啡的4-8倍。海洛因進入人體后，首先被水解為單乙酰嗎啡，然后再進一步水解成嗎啡而起作用。最初的海洛因曾被用作戒除嗎啡毒癮的藥物，后來發(fā)現(xiàn)它同時具有比嗎啡更強的藥物依賴性，常用劑量連續(xù)使用兩周甚至更短即可成癮，由此產(chǎn)生嚴重的藥物依賴。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

麻醉藥品依賴性癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，可安全停用阿片類止痛藥，一般采用劑量遞減的方法。嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外。長期大劑量用藥，應逐漸減量停藥，在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥。減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分>3-4，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

麻醉藥品依賴性靜脈直接注射使血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應，從而易于導致“成癮”；慢性疼痛治療，提倡使用緩釋制劑，口服給藥，按時用藥，按階梯用藥等方法。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物不良反應不良反應：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等；除便秘外，大多可耐受。預防和處理藥品不良反應是鎮(zhèn)痛治療計劃的重要組成部分；阿片類藥物的大多數(shù)不良反應是可耐受的，如惡心，頭暈。連續(xù)治療5-7天后，患者通?？梢詫ι鲜霭Y狀耐受。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

WHO不推薦哌替啶列為癌癥疼痛治療的藥物

哌替啶作用時間短，需頻繁給藥，止痛作用欠佳，鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡的1/10-1/8。哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應：代謝產(chǎn)物去甲哌替啶毒性強，且半衰期長，半衰期約為度冷丁的4倍，易造成體內(nèi)蓄積。其毒性反應為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，尤其腎功能不全患者，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等。第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

癌痛規(guī)范化治療示范病房

GoodPainManagement（GPM）Ward

第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共48頁，2024年2月25日，星期天藥學部門工作重點建立相關藥事管理制度；藥師參與醫(yī)生和護士的鎮(zhèn)痛治療；加強對患者及家屬的用藥宣教；藥品供應部門能提供足量