講課抗菌藥物的合理使用

講課抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的管理抗菌藥物基礎(chǔ)知識抗菌藥物的合理應(yīng)用我院抗菌藥物應(yīng)用情況（案例分析）Outline第2頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一部分：抗菌藥物的發(fā)展史

第3頁,共101頁，2024年2月25日，星期天1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代1945第4頁,共101頁，2024年2月25日，星期天青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！青霉素使外科手術(shù)死亡率60%↘15%較上個(gè)世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素第5頁,共101頁，2024年2月25日，星期天1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個(gè)品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種?？咕幬铩按蟊l(fā)”第6頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗生素：萬用靈藥？

隨著時(shí)間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”第7頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的濫用及耐藥問題

中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。第8頁,共101頁，2024年2月25日，星期天西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%

美國是20%、英國是22%《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定為抗生素使用率應(yīng)控制在50％以下事實(shí)上，在我國：三級醫(yī)院70%；二級醫(yī)院80%；一級醫(yī)院90%。我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率第9頁,共101頁，2024年2月25日，星期天我國與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額我國：超過總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥第10頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

住院患者的大處方79％含有抗菌藥——醫(yī)療資料浪費(fèi)，加重患者負(fù)擔(dān)。

第11頁,共101頁，2024年2月25日，星期天（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達(dá)60％，歐洲為1%～45％。誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生第12頁,共101頁，2024年2月25日，星期天大腸埃希菌耐藥趨勢（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸桿菌占35％以上，歐洲在20％以下。第13頁,共101頁，2024年2月25日，星期天頭孢噻肟用量與大腸桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥的相關(guān)關(guān)系第14頁,共101頁，2024年2月25日，星期天青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20％頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20％～80%;三代頭孢降低了40％以上，在世界范圍頗為罕見導(dǎo)致抗菌藥物失效喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的30％～40%第15頁,共101頁，2024年2月25日，星期天耐藥性Result濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。第16頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二部分：抗菌藥物的管理第17頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

為了進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用和監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，衛(wèi)生部出臺了相關(guān)文件：衛(wèi)生部于2004年10月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）……關(guān)于印發(fā)《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]111號）關(guān)于印發(fā)《四川省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[2011]183號）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（2011.3）三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)與控制指標(biāo)（2011.1）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目標(biāo)（2011）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》——衛(wèi)生部令第84號（2012.8.1）第18頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級管理原則

經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級抗菌藥物使用。

1、具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2、需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物

3、新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；

4、藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物

限制使用特殊使用非限制使用第19頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級管理措施

由臨床醫(yī)師（含各級職稱的代管醫(yī)師）處方（醫(yī)囑）簽名。

應(yīng)由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方（醫(yī)囑）后方可使用。

應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，副主任以上任職資格的醫(yī)師處方（醫(yī)囑）后方可使用。

非限制級使用限制級使用特殊使用

我院抗菌藥物分級管理目錄第20頁,共101頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部——精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。我院指標(biāo)：1.醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率：精神科不超過5%；綜合科不超過20%；外科治療性使用不超過60%。2.門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過5%。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天：精神科5DDDs以下綜合科20DDDs以下外科40DDDs以下。4.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過24小時(shí)。第21頁,共101頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生廳網(wǎng)報(bào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)：每月16號100張門診處方，20份內(nèi)科病例，20份外科病例。每年抽查（省、市）院內(nèi)：常規(guī)化開展處方點(diǎn)評、考核工作及抗菌藥物應(yīng)用情況分析并定期全院通報(bào)。監(jiān)管：第22頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第三部分：抗菌藥物的基礎(chǔ)知識第23頁,共101頁，2024年2月25日，星期天概念抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗感染≠抗炎抗生素≠消炎藥第24頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的分類按作用機(jī)制第25頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的分類殺菌劑b-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B第26頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類林可酰胺類糖肽類噁唑烷酮類硝基咪唑類

抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）第27頁,共101頁，2024年2月25日，星期天青霉素類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA

）對本類藥物耐藥第28頁,共101頁，2024年2月25日，星期天青霉素類廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林

注意：須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。┑?9頁,共101頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染

第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，對部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等第30頁,共101頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類第三代頭孢菌素：對G-具有強(qiáng)大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對G+作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等第31頁,共101頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類

特別注意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效,

且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性

頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精第32頁,共101頁，2024年2月25日，星期天頭霉素和氧頭孢烯類抗生素頭霉素是一類α—甲氧基頭孢霉素。頭霉素的特征之一是對厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點(diǎn)。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素7－α第33頁,共101頁，2024年2月25日，星期天頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代分代分類中文名外文名第一代頭霉素類頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代頭霉素類頭孢拉宗Cefbuperazone頭孢米諾Cefminox氧頭孢烯類拉氧頭孢Latamoxef氟氧頭孢Flomoxef第34頁,共101頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療第35頁,共101頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素

特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點(diǎn)，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥

亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第36頁,共101頁，2024年2月25日，星期天β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林-克拉維酸；替卡西林-克拉維酸；氨芐西林-舒巴坦；頭孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-三唑巴坦。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林-三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用第37頁,共101頁，2024年2月25日，星期天β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等耐藥菌所致的各種嚴(yán)重感染

第38頁,共101頁，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類抗生素氨基糖苷主要對G-桿菌有效，革蘭陽性只對青霉素敏感的金葡菌有效，且對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效第39頁,共101頁，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類抗生素

特別注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）

氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物第40頁,共101頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染第41頁,共101頁，2024年2月25日，星期天克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染第42頁,共101頁，2024年2月25日，星期天克林霉素

特別注意：使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥

該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用的明、琥珀、局麻、第43頁,共101頁，2024年2月25日，星期天磷霉素

磷霉素抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對MRSA有效，對MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用第44頁,共101頁，2024年2月25日，星期天硝基咪唑類抗厭氧菌藥物本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等第45頁,共101頁，2024年2月25日，星期天糖肽類抗生素第一代糖肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包括達(dá)巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥G+球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是MRSA、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用第46頁,共101頁，2024年2月25日，星期天喹諾酮類抗菌藥物分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸第47頁,共101頁，2024年2月25日，星期天喹諾酮類抗菌藥物本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥第48頁,共101頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)本類藥禁用于18歲以下未成年患者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察丙磺舒可減少喹諾酮類自腎小管分泌，合用時(shí)可使喹諾酮類血藥濃度升高而產(chǎn)生毒性。與茶堿類藥物、華法林和環(huán)孢素合用時(shí)，因競爭P450酶，使這些藥物的血藥濃度升高，以依諾沙星和環(huán)丙沙星較為明顯。本類藥物可與多價(jià)金屬離子螯合而減少吸收，因此口服給藥時(shí)不宜與含鋁、鎂藥物（如抗酸藥）及鈣、鐵、鋅劑合用，應(yīng)間隔2h以上。本類藥物大劑量應(yīng)用或尿pH值在7以上時(shí)，可發(fā)生結(jié)晶尿，宜多飲水，保持24小時(shí)排尿量在1200ml以上。第49頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)氟喹諾酮時(shí)間撤出市場或限制使用的原因依諾沙星1985年抑制細(xì)胞色素p450培氟沙星1985年肌腱損害，光毒性等氟羅沙星1990年光毒性，CNS作用西他沙星*1991年光毒性特馬沙星*1992年溶血性尿毒癥綜合征洛美沙星1993年光毒性，CNS作用司帕沙星1994年光毒性、QT間期延長妥舒沙星1996年血小板減少，腎炎曲伐沙星*1999年肝毒性，CNS作用格帕沙星*1999年QT間期延長克林沙星*1999年光毒性，低血糖，抑制細(xì)胞色素P450加替沙星*2006年血糖異常第50頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第四部分：抗菌藥物的合理應(yīng)用第51頁,共101頁，2024年2月25日，星期天濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險(xiǎn)定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥第52頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則選擇治療方案選擇藥物病原學(xué)指征第53頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－1.指征發(fā)熱的原因感染(細(xì)菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？答案：否.明確感染方有指征第54頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－1.指征詳細(xì)病史癥狀體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿影像學(xué)檢查CTPET超聲實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)CRP涂片、培養(yǎng)G、GM試驗(yàn)感染綜合分析判定——存在感染第55頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇很難實(shí)現(xiàn)病情危重－盡快給予治療－留標(biāo)本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果醫(yī)生沒有意識患者不配合判斷最常見的最可能的致病菌第56頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)明確病原學(xué)選藥有依據(jù)感染存在醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時(shí)后出院48小時(shí)內(nèi)細(xì)菌為主致病力弱耐藥性強(qiáng)社區(qū)（醫(yī)院外感染）細(xì)菌/病毒/支原體致病力強(qiáng)通常不耐藥第57頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)感染存在是社區(qū)？還是院內(nèi)？感染部位呼吸道皮膚循環(huán)中樞泌尿道心血管腹腔第58頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)呼吸道感染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/MRSA/不動(dòng)桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌第59頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒:金葡菌/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬—聯(lián)合用藥；氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌I類切口手術(shù)后:G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等)第60頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)泌尿道感染社區(qū)（非復(fù)雜性）：大腸桿菌(90%)院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫：金葡菌、大腸桿菌第61頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年齡致病菌首選方案備選方案<1月大腸桿菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林/頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素萬古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬古霉素+三代頭孢菌素美羅培南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素/氨芐西林萬古霉素+氨芐西林+氨曲南萬古霉素+TMPco/美羅培南第62頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥）醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱：A族鏈球菌敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果－金標(biāo)準(zhǔn)第63頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎需氧菌厭氧菌大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌屬假單胞菌腸球菌鏈球菌65%25%20%15%15%10%脆弱擬桿菌擬桿菌梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌消化球菌梭桿菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特點(diǎn)：復(fù)雜的混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主第64頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)有的放矢第65頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－3.藥物選擇根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗(yàn)性治療－病原體、部位注意體外試驗(yàn)的局限性根據(jù)作用特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)靶向性－局部器官組織濃度根據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期第66頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇給藥途徑病情嚴(yán)重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴(yán)重程度PK/PD理論特殊病生理療程的選擇注意評估療效權(quán)衡利弊聯(lián)合用藥第67頁,共101頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇聯(lián)合用藥指征病因未明的嚴(yán)重感染（感染性休克、重癥肺炎）單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（IE）聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）第68頁,共101頁，2024年2月25日，星期天常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用

針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應(yīng)對細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類第69頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類第70頁,共101頁，2024年2月25日，星期天血藥濃度細(xì)菌臨床療效血藥濃度>MPC可限制突變耐藥株的產(chǎn)生臨床療效好血藥濃度在MSW范圍內(nèi)敏感株受抑制，突變耐藥株易繁殖，選擇性擴(kuò)增臨床可能有療效血藥濃度<MIC細(xì)菌未受抑制，整體繁殖，間接促進(jìn)了新的突變株產(chǎn)生，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。臨床療效差

血藥濃度第71頁,共101頁，2024年2月25日，星期天突變選擇窗(MSW)

抗菌藥物的血藥濃度第72頁,共101頁，2024年2月25日，星期天常用抗菌藥物用法用量明細(xì)表第73頁,共101頁，2024年2月25日，星期天特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則肝功減退患者腎功減退患者老年人新生兒、兒童妊娠婦女哺乳期婦女第74頁,共101頁，2024年2月25日，星期天肝功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用第75頁,共101頁，2024年2月25日，星期天腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用第76頁,共101頁，2024年2月25日，星期天腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度第77頁,共101頁，2024年2月25日，星期天腎功能損害的程度Cockcroft公式男性CrCL==女性CrCL=0.85×男性結(jié)果注意是標(biāo)準(zhǔn)體重（身高換算）；注意Scr單位>50~90ml/min；10~50ml/min；<10ml/min（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重72×Scr（mg/dL）（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重0.818×Scr（mmol/L）第78頁,共101頁，2024年2月25日，星期天老年患者應(yīng)用特點(diǎn)組織器官呈生理性退行性變（腎功能、肝功能）免疫功能也見減退發(fā)生不良反應(yīng)多見，但不典型用藥注意事項(xiàng)腎功減退，成人正常劑量，可能造成蓄積→估算肌酐清除率，調(diào)整給藥方案易發(fā)生不良反→選用低毒殺菌劑抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，注意血藥濃度監(jiān)測第79頁,共101頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)（I類切口）手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群第80頁,共101頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔-污染手術(shù)（II類切口）手術(shù)部位涉及開放性腔道，存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

污染手術(shù)（III類切口）此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第81頁,共101頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥－給藥方案術(shù)前：切皮前0.5~2h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥術(shù)中：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。第82頁,共101頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第83頁,共101頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第84頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用第85頁,共101頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)第86頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第五部分：我院抗菌藥物應(yīng)用情況（案例分析）

第87頁,共101頁，2024年2月25日，星期天各項(xiàng)指標(biāo)情況抗菌藥物排名分析臨床應(yīng)用合理性第88頁,共101頁，2024年2月25日，星期天我院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問題

抗菌藥物品種選擇不適宜：抗菌藥物品種選擇仍然存在起點(diǎn)高、價(jià)格較貴現(xiàn)象，未根據(jù)患者感染部位、癥狀、體征來經(jīng)驗(yàn)性選擇品種；未根據(jù)相關(guān)指南及文件要求等選擇抗菌藥物；

個(gè)別科室存在集中使用某一種抗菌藥物的現(xiàn)象。用法用量不適宜；仍存在無指針用藥現(xiàn)象；外科圍手術(shù)期用藥：品種選擇未參考38號文件。Ⅱ、Ⅲ類切口預(yù)防用藥欠規(guī)范。第89頁,共101頁，2024年2月25日，星期天處方1：四川省南充精神衛(wèi)生中心·處方箋

普通處方科別：xxx門診/住院病歷號：日期：2014年

月

日姓名：xxx性別：女年齡：30歲臨床診斷：外傷R：

頭孢曲松鈉鈉針1.0*5支

sig1.0ivgttqd

/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx選藥不合理。外傷（部位？）性感染，多為革蘭氏陽性菌如金葡菌、鏈球菌。

無溶媒。第90頁,共101頁，2024年2月25日，星期天處方2：四川省南充精神衛(wèi)生中心·處方箋

普通處方科別：xxx門診/住院病歷號：日期：2014年

月

日姓名：xxx性別：女年齡：48歲臨床診斷：肺部感染、扁桃體炎

R：頭孢西丁鈉針1.0*12支

sig2.0ivgttq12h甲硝唑氯化鈉針100ml*3瓶

sig100mlivgttqd

/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx頭孢西丁具有強(qiáng)的抗厭氧菌作用。重復(fù)用藥。1.溶媒未注明。2.用法：半衰期短，一日兩次達(dá)不適宜，用藥頻次：q6-8h。頭霉素、碳青霉烯類、林可霉素第91頁,共101頁，2024年2月25日，星期天處方3：四川省南充精神衛(wèi)生中心·處方箋

普通處方科別：xxx門診/住院病歷號：日期：2014年

月

日姓名：xxx性別：女年齡：46歲臨床診斷：慢性淺表性胃炎R：

蘭索拉唑片15mg*14*2盒sig15mgqd頭孢呋辛脂片0.25*12*2盒

sig0.25bid

/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx頭孢呋辛酯無抗HP作用?？笻P治療原則？C14呼氣試驗(yàn)/胃鏡；阿/甲/克/左第92頁,共101頁，2024年2月25日，星期天處方4：四川省南充精神衛(wèi)生中心·處方箋

普通處方科別：xxx門診/住院病歷號：日期：2014年

月

日姓名：xxx性別：男年齡：68歲臨床診斷：支氣管炎R：

頭孢哌酮舒巴坦鈉針2.0*20支

sig6.0ivgttbid

/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx有無指征？日劑量達(dá)12g，舒巴坦達(dá)6g，超說明書用藥。無溶媒第93頁,共101頁，2024年2月25日，星期天處方5：四川省南充精神衛(wèi)生中心·處方箋

普通處方科別：xxx門診/住院病歷號：日期：2014年

月

日姓名：xxx性別：女年齡：29歲臨床診斷：滴蟲性陰道炎R：甲硝唑片0.2*20