慢性阻塞性肺疾病的合并癥

慢性阻塞性肺疾病的合并癥前言慢阻肺(COPD)常和其他疾病合并存在，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等；合并癥對慢阻肺疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響。慢阻肺患者合并這些疾病的現(xiàn)象普遍，肺功能GOLD分級不同的患者，合并癥的發(fā)生率相似。系統(tǒng)性炎癥是慢阻肺和合并癥的聯(lián)系紐帶，系統(tǒng)性炎癥起源于肺部炎癥的“溢出”。慢阻肺的定義正常慢阻肺慢性阻塞性肺疾病全球策略（GOLD2015年）慢阻肺是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。合并癥的定義合并癥合并癥（comorbidity）即“共病現(xiàn)象”，臨床上是指與主要疾病同時(shí)存在的疾病狀態(tài)，與主要疾病狀態(tài)相對獨(dú)立。主要疾病通常在患者患病過程中起主導(dǎo)作用，并為住院治療的首要原因，健康負(fù)擔(dān)的主要部分。合并癥的概念延伸合并癥通常是指兩種疾病狀態(tài)相互聯(lián)系、或成因故關(guān)系。骨骼肌衰弱惡液質(zhì)系統(tǒng)性炎癥細(xì)胞因子：IL-β,IL-8,TNFα急性炎性蛋白：C反應(yīng)蛋白異常淋巴細(xì)胞吸煙生物燃料肺炎肺癌“溢出”肺部組織炎癥心血管疾?。喝毖孕呐K病，心力衰竭，高血壓

代謝性疾病糖尿病代謝綜合征腎臟疾病骨骼疾?。汗琴|(zhì)疏松，骨質(zhì)減少主要合并癥心血管疾?。–VD）慢阻肺合并肺動脈高壓（PH）慢阻肺合并靜脈血栓栓塞性疾病骨質(zhì)疏松焦慮和抑郁肺癌感染（肺炎，肺結(jié)核）代謝綜合征和糖尿病支氣管擴(kuò)張慢阻肺與肺纖維化一、心血管疾?。–VD）

CVD常見類型：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓。CVD在肺功能正常人群發(fā)病率為4%，慢阻肺患者的發(fā)病率為13%。CVD是慢阻肺的主要合并癥，與慢阻肺共存的最常見疾病。心臟和肺臟中單個(gè)器官功能紊亂能影響另一個(gè)器官。原因：慢阻肺與心血管疾病都是常見病，有共同危險(xiǎn)因素，如吸煙等，發(fā)病機(jī)制類似；繼發(fā)于肺部疾病的心血管疾病，如繼發(fā)性肺動脈高壓和肺源性心臟病。慢阻肺與CVD的關(guān)系確診慢阻肺的患者需篩查是否同時(shí)合并CVD，而CVD的患者需明確是否合并氣流受限。心肌梗死患者同時(shí)合并氣流受限，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，第一秒用力呼吸容積（FEV1）是心肌梗死患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢阻肺發(fā)生致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。慢阻肺與CVD都有系統(tǒng)性炎癥。系統(tǒng)性炎癥是慢阻肺患者更容易合并缺血性心臟?。↖HD）和動脈粥樣硬化的原因。1.缺血性心臟病（IHD）慢阻肺合并IHD治療：應(yīng)按IHD指南治療。存在慢阻肺時(shí)，IHD的治療相同。無論治療心絞痛或心肌梗死，合并IHD時(shí)，β阻斷劑有應(yīng)用指征。選擇性β1阻斷劑（比索洛爾，bisoprolol）是安全的，治療IHD時(shí)，如β1阻斷劑有指征，益處高于潛在風(fēng)險(xiǎn)。一IHD合并慢阻肺治療：按慢阻肺常規(guī)治療，IHD合并慢阻肺時(shí)，治療相同。合并不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，應(yīng)避免使用高劑量的β激動劑。二缺血性心臟?。↖HD）:慢阻肺合并IHD增加，但I(xiàn)HD在慢阻肺中診斷不足。2.心力衰竭（心衰）心力衰竭：心衰是慢阻肺常見的一種合并癥。約30％穩(wěn)定期慢阻肺患者合并一定程度的心衰，心衰惡化需要與慢阻肺急性加重鑒別診斷。約30%心衰患者臨床上合并慢阻肺。心衰、慢阻肺和哮喘是呼吸困難常見原因，經(jīng)常被混淆。心力衰竭臨床上處理這些合并癥時(shí)需格外小心。慢阻肺合并心衰治療：心衰按常規(guī)心衰指南治療，選擇性β1阻斷劑改善心衰的生存率。應(yīng)用選擇性β1阻斷劑治療是安全的。比索洛爾治療慢阻肺合并心衰，F(xiàn)EV1降低，但未出現(xiàn)癥狀惡化。選擇性β1阻斷劑優(yōu)于非選擇性β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療心衰的益處，高于潛在風(fēng)險(xiǎn)。一心力衰竭合并慢阻肺治療：慢阻肺應(yīng)按常規(guī)治療，合并心衰時(shí)，慢阻肺的治療相同。心衰患者吸入β激動劑治療增加風(fēng)險(xiǎn)，重癥心衰患者在慢阻肺治療時(shí)需密切隨診。二GOLD2015Update最常見：缺血性心臟病、心力衰竭、心房纖顫、高血壓等。1按照指南治療2治療心絞痛或心肌梗死，β阻斷劑有指征。選擇性β1阻斷劑安全，但證據(jù)較少。3若β1阻斷劑有指征時(shí)，利大于弊，即使重癥慢阻肺患者也如此。1按心力衰竭指南治療2選擇性β1阻斷劑治療顯著改善生存率，是安全的選擇性β1阻斷劑的優(yōu)越性高于潛在風(fēng)險(xiǎn)，在重癥慢阻肺患者中也如此3合并缺血性心臟病合并心力衰竭小結(jié)：慢阻肺合并心血管疾病（CVD）3.高血壓高血壓：是慢阻肺最常見合并癥。慢阻肺合并高血壓的治療：高血壓按高血壓指南常規(guī)治療現(xiàn)行高血壓指南中，選擇性β阻斷劑的治療作用已不重要。如慢阻肺患者應(yīng)用這類藥物，應(yīng)選擇選擇性β1阻斷劑。一高血壓合并慢阻肺治療：慢阻肺按常規(guī)進(jìn)行，合并高血壓時(shí)，慢阻肺治療相同。二二、慢阻肺合并肺動脈高壓（PH）MinaiOA.etal.PulmonaryHypertensioninCOPD:Epidemiology,Significance,andManagement.Chest2010,137:39S-51S慢阻肺合并PH是常見并發(fā)癥：肺動脈壓力（PAP）輕到中等程度的升高和肺血管阻力的增加，而心輸出量維持正常。<5%的患者有PAP的顯著升高（平均PAP>35～40mmHg），但只有輕微的氣流受限。多普勒超聲心動圖是最佳無創(chuàng)檢查，但易發(fā)錯(cuò)誤。常用藥物：速尿、強(qiáng)心甙、氨茶堿、β-腎上腺素激動劑及抗凝藥等，能暫時(shí)改善右心功能，但對肺動脈高壓的作用有限。對慢阻肺進(jìn)行最佳治療；改善氣流受限－支氣管擴(kuò)張劑為慢阻肺合并肺動脈高壓最主要的治療藥物。排除其他合并癥。123長期氧療：減緩肺動脈高壓的自然進(jìn)程。4慢阻肺合并PH的處理康復(fù)治療，考慮肺移植。5*

PH特異性治療藥物-血管擴(kuò)張劑靶向藥物在慢阻肺合并PH的治療作用未獲肯定。不推薦血管擴(kuò)張劑靶向藥物-抑制低氧引起的肺血管收縮-損害氣體交換-使通氣/灌注比例失調(diào)惡化-進(jìn)一步加重低氧血癥-使患者生活質(zhì)量受損血管擴(kuò)張劑靶向藥物國際上新近頒布的肺動脈高壓指南不推薦血管擴(kuò)張劑靶向藥物（西地那非、鈣通道阻滯劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑－波生坦等）治療慢阻肺合并肺動脈高壓。NO慢阻肺患者VA/Q異常導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥肺泡擴(kuò)張細(xì)支氣管狹窄,阻塞,粘液栓形成氣體交換減少肺組織橫斷面三、慢阻肺與靜脈血栓栓塞性疾病

GunenH,GulbasG,InE,etal.VenousthromboemboliandexacerbationsofCOPD.EurRespirJ2010;35:1243–1248慢阻肺急性加重常合并靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）。嚴(yán)重的慢阻肺急性加重，應(yīng)考慮肺栓塞（PE）的診斷。慢阻肺患者有活動受限、炎癥和合并癥等肺栓塞危險(xiǎn)因素。慢阻肺合并PE和不合并PE的臨床癥狀、體征和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查相同，尚不能根據(jù)臨床特征來鑒別PE與慢阻肺急性加重的其他原因。慢阻肺急性加重合并VTE時(shí)抗凝藥物的應(yīng)用所有因急性加重住院的慢阻肺患者應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞性疾病的評估低水平的D-二聚體是一項(xiàng)排除低危靜脈血栓癥（VTE）的血液學(xué)參數(shù)慢阻肺患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使用抗凝劑對臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積＞55%）或脫水患者，無論有無血栓栓塞性疾病均考慮使用肝素或低分子肝素1234四、骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松:慢阻肺合并骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，骨質(zhì)密度低，慢阻肺早期即可存在。骨質(zhì)疏松多見于肺氣腫患者。體重指數(shù)下降和無脂體重降低的慢阻肺，骨質(zhì)疏松也較多見。慢阻肺合并骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素：老年；活動減少；營養(yǎng)不良；大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（口服和吸入）；低骨質(zhì)密度與無脂肪物質(zhì)減少相關(guān)。慢阻肺本身是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，原因?yàn)橄到y(tǒng)性炎癥。CT測定胸椎骨密度發(fā)現(xiàn)骨密度與肺氣腫有顯著相關(guān)性。慢阻肺合并骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松合并慢阻肺時(shí)，穩(wěn)定期慢阻肺的治療與常規(guī)治療相同。吸入曲安西龍(triamcinolone)能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的增加，吸入布地奈德或吸入氟替卡松則并未出現(xiàn)類似情況。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免在慢阻肺急性加重時(shí)反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素治療。五、焦慮和抑郁

焦慮和抑郁的患者如并發(fā)慢阻肺時(shí)，應(yīng)按慢阻肺常規(guī)治療。應(yīng)重視肺康復(fù)對潛在效應(yīng)，體育活動對抑郁有一定的療效.焦慮和抑郁焦慮和抑郁：常發(fā)生在年齡較輕、女性、吸煙、FEV1較低，咳嗽、SGRQ評分較高及合并有心血管疾病的慢阻肺患者中。六、肺癌

肺癌和慢阻肺共同危險(xiǎn)因素:吸煙。慢阻肺與肺癌存在一定關(guān)系。輕度慢阻肺患者中，肺癌是死亡最常見原因。吸煙者發(fā)生慢阻肺時(shí)，慢性炎癥和全身性炎癥起重要作用。肺癌患者中IL-6、IL-8和CRP明顯升高。肺癌肺外表現(xiàn)，厭食和惡液質(zhì)與肺癌所致全身炎癥相關(guān)。肺癌并發(fā)慢阻肺，慢阻肺治療相同。慢阻肺患者肺功能常明顯降低，肺癌外科手術(shù)受到限制。七、感染

急性細(xì)菌及病毒感染與慢阻肺急性加重相關(guān)。反復(fù)發(fā)生肺炎與吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)。反復(fù)應(yīng)用抗生素增加抗生素耐藥，嚴(yán)重感染時(shí)需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。感染合并慢阻肺時(shí)，慢阻肺治療同前。慢阻肺合并感染治療時(shí)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素增加茶堿血濃度。吸入糖皮質(zhì)激素治療反復(fù)發(fā)生肺炎，則應(yīng)停止吸入糖皮質(zhì)激素。八、代謝綜合征和糖尿病

慢阻肺合并代謝綜合征和糖尿病常見，發(fā)病機(jī)制尚不清，激素吸入不能解釋因未使用激素吸入的輕度慢阻肺患者，患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)同樣增加應(yīng)用激素吸入的哮喘患者，無糖尿病患病率升高趨勢，提示哮喘與慢阻肺存在不同的炎癥代謝綜合征（胰島素抵抗和心血管疾病）:血漿CRP、TNF-α和IL-6濃度升高慢阻肺合并糖尿病治療，糖尿病按指南進(jìn)行糖尿病合并慢阻肺時(shí)，慢阻肺治療相同九、支氣管擴(kuò)張慢阻肺的評估中使用HRCT，發(fā)現(xiàn)先前存在而原來未被發(fā)現(xiàn)的支氣管擴(kuò)張，包括柱狀支氣管擴(kuò)張到嚴(yán)重的曲張樣支氣管擴(kuò)張，囊狀支氣管擴(kuò)張并不常見。支氣管擴(kuò)張的特征之一：持續(xù)性氣流受限。HRCT發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張，與原先初診的支氣管擴(kuò)張是否相同，尚不得而知。治療支氣管擴(kuò)張癥合并慢阻肺：支氣管擴(kuò)張治療基礎(chǔ)上增加慢阻肺常規(guī)治療急性加重預(yù)防：更長療程的口服或吸入抗生素，或酌情吸入支氣管擴(kuò)張劑或吸入激素。一治療慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張：按慢阻肺常規(guī)方案進(jìn)行治療，部分患者需有效和長療程的抗生素治療。二十、慢阻肺與肺纖維化合并肺氣腫的慢阻肺患者合并肺纖維化。吸煙是慢阻肺的重要危險(xiǎn)因素,多種間質(zhì)性肺疾病也與吸煙相關(guān)。HRCT:慢阻肺患者同時(shí)存在雙下肺為主的網(wǎng)格影、纖維化、索條影、蜂窩肺及牽張性支氣管擴(kuò)張等，雙上肺野肺氣腫及肺大泡。慢阻肺與肺纖維化:一種獨(dú)立的疾病，稱作肺纖維化合并肺氣腫（CPFE綜合征）。CPFE患者肺功能:肺容積相對正常而彌散能力顯著下降，肺動脈高壓發(fā)生率較高。胸片：雙上肺肺氣腫，雙下肺網(wǎng)格影，右下肺動脈增寬和肺動脈段突出；胸部CT:雙上肺肺氣腫；雙下肺網(wǎng)格影和間質(zhì)纖維化。CPFE綜合征治療CPFE綜合征無特殊治療。戒煙是基本措施；氧療對于低氧血癥的患者