常見心律失常及處理

關(guān)于常見心律失常及處理目錄一心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的復(fù)習(xí)二心律失常的定義三心律失常的分類四常見危險(xiǎn)心律失常的表現(xiàn)及處理第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后三束）、房室結(jié)、房室束（希氏束）、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。

第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天竇房結(jié)(SANode)心臟的“天然起搏器”房室結(jié)(AVNode)接受來自竇房結(jié)的脈沖將脈沖傳遞到希氏束-浦肯野系統(tǒng)希氏束將脈沖傳導(dǎo)至心室浦肯野纖維網(wǎng)束支分支和浦肯野纖維使脈沖在心室內(nèi)擴(kuò)散，引起收縮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天正常竇性心律

心臟由竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)每分鐘60-100次的頻率規(guī)律地發(fā)出沖動(dòng)沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)在一定時(shí)間內(nèi)激動(dòng)心房或心室

第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天目錄一心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的復(fù)習(xí)二心律失常的定義三心律失常的分類四常見危險(xiǎn)心律失常的表現(xiàn)及處理第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心律失常的定義

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天目錄一心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的復(fù)習(xí)二心律失常的定義三心律失常的分類四常見危險(xiǎn)心律失常的表現(xiàn)及處理第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天按發(fā)生機(jī)制按心率快慢形成異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇性心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)系統(tǒng)病變）預(yù)激綜合征（途徑異常）

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過速竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等病竇、竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天目錄一心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的復(fù)習(xí)二心律失常的定義三心律失常的分類四常見危險(xiǎn)心律失常的表現(xiàn)及處理第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1）可累及AVN，稱雙節(jié)病變2）持續(xù)、嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩(HR<50bpm)3）竇性靜止、竇房阻滯、房室阻滯、房內(nèi)阻滯或分支阻滯

4）慢-快綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因表現(xiàn)處理病態(tài)竇房結(jié)綜合癥1.退行性變、纖維化等均可損害竇房結(jié)。2.冠心?。焊]房結(jié)動(dòng)脈供血減少。3.其他心臟疾患：心肌炎、心肌病等。4.其他因素：藥物、甲減、迷走神經(jīng)張力高。1.

起病緩慢。2.

心、腦供血不足：頭暈、乏力、黑蒙，嚴(yán)重者暈厥；胸悶、氣短。3.若有異位心動(dòng)過速發(fā)作：心悸、心絞痛等。1.不伴快速心律失常者：阿托品、異丙腎等，無效時(shí)起搏器治療。2.伴快速心律失常者：用藥物可加重心動(dòng)過緩，應(yīng)用起搏器治療。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在正常竇性節(jié)律后，突然出現(xiàn)一個(gè)較長的無竇性P波的間歇期，超過基本竇性周期的1.5倍，常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。竇性停搏第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因表現(xiàn)處理竇性停搏①迷走神經(jīng)張力增高；②頸動(dòng)脈竇過敏；③AMI；④病竇；⑤藥物反應(yīng)。頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。參照病竇綜合癥第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天室性期前收縮1)提前出現(xiàn)的QRS-T,其前無相關(guān)P波

2)QRS寬大畸形,時(shí)間>0.12s,T波與QRS主波方向相反

3)代償間歇完全第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天室性早搏的分級(jí)室性期前收縮1級(jí)：偶發(fā)，早搏<30次/小時(shí)2級(jí)：頻發(fā)，早搏>30次/小時(shí)3級(jí)：多源性室早4級(jí)a：連發(fā)成對(duì)室早4級(jí)b：短陣室速5級(jí)：RonT型室早第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因表現(xiàn)處理室性期前收縮1.功能性：見于正常人。

2．各種器質(zhì)性心血管疾病。

3.其他：藥物、麻醉和手術(shù)、物理、化學(xué)刺激、電解質(zhì)紊亂等均可誘發(fā)。1．偶發(fā)者一般無癥狀。2．功能性期前收縮者敏感性高，休息時(shí)增多；器質(zhì)性期前收縮者活動(dòng)時(shí)增多。3．心悸、間歇、停頓、有力跳動(dòng)、胸悶、咳嗽、咽部不適等癥狀。4.聞及提前心音，S1增強(qiáng)，S2減弱或消失。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。1.無器質(zhì)性心臟?。孩俳獬枷腩檻]，避免誘發(fā)因素；②藥物治療：β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等。2.①心肌梗死后或心肌病病人首選胺碘酮。②急性肺水腫或嚴(yán)重心衰并發(fā)室早，針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，注意有無洋地黃中毒、低鉀、低鎂等。③β受體阻滯劑降低MI后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天折返機(jī)制竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速(SART)

房內(nèi)折返性心動(dòng)過速(IART)

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)

房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)生折返必備條件：①

心臟兩個(gè)或多個(gè)部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接形成折返環(huán)；②

其中一條通道發(fā)生單向阻滯；③

另一通道傳導(dǎo)緩慢；④原先阻滯的通道恢復(fù)激動(dòng)，完成一次折返激動(dòng)，并可反復(fù)循環(huán)。betaalpha第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT的ECG特點(diǎn)：突發(fā)突止，頻率160~250bpm，節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)多正常，逆行P’波常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天逆行P′波埋藏于QRS波群內(nèi)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天逆行P波位于其終末部分,II導(dǎo)聯(lián)類似S波，V1導(dǎo)聯(lián)類似r′波P′P′P′P′陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因表現(xiàn)處理通常無器質(zhì)性心臟病，發(fā)生于不同性別不同年齡突然發(fā)作，突然終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。心悸、胸悶、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心衰、休克。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1．急性發(fā)作期

(1)刺激迷走神經(jīng)：①頸動(dòng)脈竇按摩；②誘導(dǎo)惡心反射；③冷水浸面。④Valsalva動(dòng)作；

(2)藥物：①腺苷6~12mg，iv；②鈣通道阻滯劑：維拉帕米5mg，iv；無效10分鐘后重復(fù)；或地爾硫卓0.25~0.35mg/kg，iv；③洋地黃：毛花甙丙0.4mg，iv，伴心衰者首選；④β受體阻滯劑：艾司洛爾50~200μg/kg，iv（1min）或美托洛爾5mg，iv；⑤普羅帕酮1~2mg/kg，iv；⑥胺碘酮：150mg，iv(3)食管心房調(diào)搏術(shù)：

(4)直流電復(fù)律術(shù)：洋地黃中毒者不能應(yīng)用。

2.

預(yù)防復(fù)發(fā)

(1)藥物：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、普羅帕酮等。

(2)射頻消融術(shù)：安全、有效、根治。心臟電復(fù)律是在短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌瞬間同時(shí)除極，消除異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1)頻率140~200bpm，節(jié)律稍不齊

2)QRS寬大畸形>0.12s3)若發(fā)現(xiàn)P波，則P-R無固定關(guān)系(AV分離)4)可出現(xiàn)心房激動(dòng)奪獲心室和/或室性融合波

室性心動(dòng)過速（VT）第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過速第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因表現(xiàn)處理1．大多有器質(zhì)性心臟?。鹤畛Ｒ娛枪谛牟?，其次心肌病、心衰、二脫、風(fēng)心病等。2.其他病因:代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合癥等。3.極少數(shù)無器質(zhì)性病變。1．非持續(xù)性室速(＜30s)，通常無癥狀。2．持續(xù)性室速(＞30s)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。室性心動(dòng)過速第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過速1．終止VT發(fā)作：積極藥物治療，常用藥物有：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮，靜注，靜滴。無效時(shí)改用直流電復(fù)律。2.預(yù)防復(fù)發(fā)：①尋找和治療病因與誘因；②選擇有效藥物，注意藥物不良反應(yīng)；③植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD)；④射頻消融術(shù)。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.心房撲動(dòng)：P波消失，代之以F波，F(xiàn)波間無等電位線，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)清晰，波幅大小一致，間隔規(guī)則。頻率在250-350bpm，房室傳導(dǎo)比例可呈2:1,3:1,4:1(合并不同程度的房室阻滯)。QRS波形態(tài)正常,亦可伴室內(nèi)差傳。機(jī)制：房內(nèi)大折返

撲動(dòng)與顫動(dòng)第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.心房顫動(dòng)：P波消失，代之以f波。f波大小不等，形態(tài)各異，在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識(shí)別。f波頻率在350-600bpm，R-R間期絕對(duì)不等。QRS波正常，亦可伴室內(nèi)差傳。機(jī)制：房內(nèi)多發(fā)小折返

撲動(dòng)與顫動(dòng)第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因表現(xiàn)處理1.各種器質(zhì)性心臟病：①風(fēng)心??；②冠心病；③高心?。虎芗仔牟?；⑤其他：縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎等。2.其他疾?。喝毖酢⒕凭卸镜?。1.可無癥狀。心室率快時(shí)（＞150bpm）發(fā)生心悸、心絞痛、心衰。2.并發(fā)體循環(huán)栓塞，栓子來自于左心耳。3.S1強(qiáng)弱不一，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀。心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.急性房顫：初次發(fā)生且24~48h以內(nèi)，通?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)自行終止。①先減慢心室率后，可復(fù)律。洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜注；②24~48h以內(nèi)不能恢復(fù)竇律，可采用電復(fù)律或藥物復(fù)律，一般用胺碘酮。2.慢性房顫：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性①控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，一般為口服；②復(fù)律：電復(fù)律或藥物復(fù)律：普羅帕酮、胺碘酮等。3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥：①華法林，INR2.0~3.0；②阿司匹林。4.射頻消融。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.心室撲動(dòng)：大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)到200-250bpm，且QRS與ST-T無從分辨

撲動(dòng)與顫動(dòng)

4.心室顫動(dòng)：頻率達(dá)到200-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，QRS-T消失,呈混亂細(xì)小的波動(dòng)第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因表現(xiàn)處理①見于各種心血管疾病，尤其是冠心病AMI；②電解質(zhì)紊亂；③各種意外傷害；④手術(shù)、麻醉等。兩者均為心臟驟停，突然停止有效排血，突然意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、聽診心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到，搶救不及時(shí)，很快死亡。立即電復(fù)律、人工胸外按壓、人工呼吸、藥物復(fù)律等心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天傳導(dǎo)異常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)1)一度AVB：P-R>0.20s第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天傳導(dǎo)異常2）二度AVB

二度I型：P-R間期逐漸延長(每次延長的絕對(duì)值多呈遞減），R-R間距逐漸縮短，直至一個(gè)P波后脫漏QRS波群，如此周而復(fù)始，稱為文氏現(xiàn)象第38頁,共42頁，2024年2月25