嚴重藥物不良反應診斷與處理

關于嚴重藥物不良反應診斷與處理什么是藥物不良反應合格的藥品在正確的給藥劑量、給藥途徑、給藥次數情況下，所產生的與用藥目的無關的有害反應。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天常見的嚴重藥物不良反應過敏性休克支氣管哮喘急性發(fā)作急性喉頭水腫第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天文獻統(tǒng)計，藥物過敏性休克（DAS）占藥物不良反應的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反應死亡例數的20%，列藥物致死原因的首位。每年發(fā)生的藥物不良反應事件屢見不鮮。

第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天本院近兩年藥物不良反應上報情況不良反應生時間發(fā)生不良反應藥品藥物類別用藥劑量給藥方式不良反應

名稱不良反

應結果備注2014.01.17注射用頭孢唑林鈉β內酰胺類2g靜脈滴注過敏性休克治愈超劑量2013.01.05阿莫西林克拉維酸鉀針β內酰胺類2.4g靜脈滴注過敏性休克死亡超劑量2014.01.17注射用頭孢哌酮舒巴坦β內酰胺類3g靜脈滴注過敏反應治愈

2014.01.29注射用頭孢唑肟鈉β內酰胺類1g靜脈滴注過敏性休克治愈

2014.05.09注射用頭孢唑肟鈉β內酰胺類0.75g靜脈滴注過敏性休克治愈

2013.03.26醒腦靜注射液中藥注射劑10ml靜脈滴注過敏反應好轉

2014.03.03參麥注射液中藥注射劑40ml靜脈滴注過敏性休克好轉

2014.05.07注射用血塞通中藥注射劑400mg靜脈滴注過敏反應好轉

2013.07.16胸腺肽注射液生物制品160mg靜脈滴注過敏反應好轉超劑量2014.03.16胸腺肽注射液生物制品120mg靜脈滴注過敏反應好轉

2014.04.02奧沙利鉑注射液抗腫瘤藥200mg靜脈滴注惡心、嘔吐好轉

2014.04.08順鉑注射液抗腫瘤藥30mg靜脈滴注惡心、嘔吐治愈

2014.04.26紫杉醇注射液抗腫瘤藥240mg靜脈滴注惡心、嘔吐治愈

2014.04.23碘海醇注射液造影劑100ml靜脈推注過敏反應好轉

2014.8.13來比林注射液其他類0.9靜脈推注過敏反應治愈第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天本院近二年藥物不良反應上報情況2014年1月-11月上報不良反應病例總數17例年齡最大91歲，最小1歲8個月。性別與年齡分布

性別

病例數

男7

女8第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑分布

口服

靜脈

外用腔內注射瘤內注射015000第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天藥物種類分布

抗菌藥物5頭孢4例阿莫西林/克拉維酸鉀1例中成藥3血塞通1例參麥1例

醒腦靜1例化療藥3順鉑1例、奧鉑1例、紫杉醇1例其他4胸腺肽2例、碘海醇1例、來比林1例第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天不良反應類型嚴重不良反應12例過敏性休克5例過敏性哮喘7例消化道反應3例第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天死亡1例好轉治愈14例預后第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

什么是過敏反應？

第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天“過敏”這個詞源于希臘，意思是“不正常的反應”。定義：過敏反應又稱變態(tài)反應，是指機體對某些抗原初次應答后，再次接受相同抗原刺激時，發(fā)生的一種以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的特異性免疫應答。其特點是：發(fā)作迅速、反應強烈、消退較快；有明顯的遺傳傾向和個體差異。第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天機制：當“過敏原”第一次進入機體時，肥大細胞或嗜酸性粒細胞結合，產生白三烯、前列腺素等等的過敏因子，但并不會立即產生過敏，將持續(xù)2-3天，有的數月。當機體再次接受這種過敏原時，肥大細胞才會變形，產生過敏因子，也就產生一系列的過敏現象。第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天過敏反應的機理過敏原機體抗體某些細胞釋放物質過敏原刺激產生吸附毛細血管擴張血管通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加全身過敏反應（過敏性休克）皮膚過敏反應（蕁麻疹、濕疹）消化道過敏反應（食物過敏性腸炎）呼吸道過敏反應（支氣管哮喘再次刺激第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據超敏反應發(fā)生的速度、發(fā)病機制和臨床特征將超敏反應分為：Ⅰ（速發(fā)型）Ⅱ（細胞毒型）Ⅲ（免疫復合物型）Ⅳ（遲發(fā)型）第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ型變態(tài)反應的典型表現為：蕁麻疹、支氣管哮喘、血管性水腫、過敏性休克。Ⅱ型變態(tài)反應：多表現為溶血反應。第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ型變態(tài)反應：多表現為血清病樣反應，出現淋巴結腫大，關節(jié)水腫，支氣管痙攣等。Ⅳ型變態(tài)反應：一般表現為炎性反應，如接觸性皮炎、皮疹等。第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

過敏反應的癥狀？第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天皮膚黏膜：最早、最常見,打噴嚏、水樣涕；紅斑、蕁麻疹、剝脫性皮炎等。常見藥物為：阿司匹林、APC、磺胺類21.6%（復方新諾明）、青霉素12.3%、破傷風抗毒素、及狂犬疫苗等。呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、支氣管痙攣、氣急、胸痛，肺水腫等；嚴重者呼吸衰竭。也是主要的死亡原因。常見藥物為：青霉素類藥物第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)：心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；之后發(fā)展為肢冷發(fā)紺，血壓迅速下降。心室顫動、嚴重心律失常、心臟停博。(一般來說，無論何種藥物，只要引起過敏，都會同時產生心肌損害，尤其是：磺胺類、青霉素類、四環(huán)素類、鏈霉素、消炎痛、保泰松等藥物)第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天神經系統(tǒng)：眩暈、頭痛、癲癇、腦炎等。消化系統(tǒng)：嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等，可引起過敏性紫癜。肝損害：黃疸、膽汁瘀滯、肝壞死等。泌尿系統(tǒng)：少尿、血尿、蛋白尿、腎功能衰竭等。血液系統(tǒng)：血細胞減少、溶血性貧血、粒細胞減少。其他：全身關節(jié)腫痛等。第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

常見的導致過敏反應的藥物？第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗生素類青霉素類居各種藥物過敏反應的首位，占用藥人數的0.7%-10%，其過敏性休克的發(fā)生率最高，占用藥人數的0.004%-0.015%。頭孢類喹諾酮類：左氧氟沙星氨基苷類磺胺類藥物中成藥：清開靈、雙黃連、穿心蓮、葛根、丹參等。其中過敏性休克占嚴重不良反應表現的23%。第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物、魯米那、安定等解熱鎮(zhèn)痛藥物：阿司匹林、氨基比林、去痛片。麻醉用藥：普魯卡因。血清制劑：丙種球蛋白、動物血清。疫苗、血清制劑：狂犬疫苗、破傷風抗毒素、丙種球蛋白等。造影劑：各種碘制劑。治療過敏的藥物：聯邦抗敏膠囊質子泵抵制劑、H2受阻滯劑第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

藥物過敏反應的處理？第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一旦發(fā)生過敏反應，應立即停止用此藥，保持靜脈通道，并使病員平臥，如果早期輕微過敏癥狀，可立即肌注地塞米松+撲爾敏。觀察生命體征，檢測血壓、脈搏、呼吸、體溫。如果出現血管神經性水腫，蕁麻疹，應給予抗阻胺藥或用10%葡萄糖鈣、地塞米松、VC，靜脈給藥。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一旦出現過敏性休克應分秒必爭搶救，停止致敏性藥物的輸入立即給予皮下注射或肌注0.1%腎上腺素0.5-1mg，此劑量可每5-10分鐘重復注射。然后肌內注射抗過敏藥物異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。盡早使用糖皮質激素。首次地塞米松10-20mg加入50%葡萄糖40ml靜注。然后用地塞米松20mg加入5%葡萄糖中靜滴。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天改善缺氧癥狀，給予吸氧（4-6L/分），保持氣道通暢。對支氣管痙攣者，給予萬托林霧化液2.5mg-5mg或特布特林霧化液5mg霧化吸入，可3-5分鐘重復，或氨茶堿0.125-0.25g+25%葡萄糖20ml靜推。必要時行氣管插管。經上述處理后血壓仍低者，可使用血管活性藥物—多巴胺，使收縮壓維持在90-100mmHg。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天休克后常有代謝性酸中毒，可根據血氣分析情況，適量應用5%碳酸氫鈉溶液。快速補充血容量，首選林格液。輸液不易過快，量不宜過多，以免誘發(fā)急性肺水腫。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天彭某女4歲，患兒診斷為：肺炎，于09:00開始靜脈應用頭孢唑肟鈉0.75+生理鹽水75ml（皮試陰性），于09:30患兒出現煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺。查體：心率45次/分，心音低鈍、末梢發(fā)涼。立即停止輸液，并更換輸液器，腎上腺素0.5mg及地塞米松5mg靜推；吸氧、異丙嗪7.5mg肌注，5%葡萄糖50ml+加強龍40mg靜滴、5%葡萄糖10ml+多巴胺40mg泵入。約5分鐘后患兒面色蒼白、煩躁不安癥狀逐漸緩解。第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天病例3蘇某，女，75歲，慢阻肺，用頭孢哌酮/舒巴坦，住院第10天，改用阿莫西林克拉維酸鉀2.4Q12應用，靜滴途中，病人出現面色蒼白、四肢抽動、煩燥、出冷汗，血壓70/50，立即給予停藥、吸氧、付腎素等應用，搶救無效死亡。第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據國家藥品不良反應中心發(fā)布的藥物不良反應情況看，β內酰胺抗生素各系統(tǒng)不良反應/事件表現如下：全身性損害主要表現為過敏性休克、過敏樣反應、高熱、寒戰(zhàn)、雙硫侖樣反應等，其中過敏性休克約占嚴重病例報告總數的38%；呼吸系統(tǒng)損害主要表現為呼吸困難、喉水腫、哮喘發(fā)作、急性肺水腫、呼吸衰竭等；皮膚及其附件損害表現為剝脫性皮炎、多形性紅斑、大皰性表皮壞死松懈癥等；其他損害包括抽搐、昏迷、白細胞減少、凝血障礙、肝功能異常、腎功能異常、心律失常、消化道出血等。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天相關建議醫(yī)護人員用藥前仔細詢問患者的過敏史，對使用該產品曾發(fā)生過不良反應的患者、過敏體質的患者（包括對其他藥品易產生過敏反應的患者），不宜使用該產品治療。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天應重視并警惕應用注射用頭孢類抗生素應用過程中的雙硫侖樣反應。醫(yī)護人員用藥前須仔細詢問患者的飲酒習慣，對12小時內有飲酒史者或使用含乙醇成分的藥物或食物者，宜暫緩使用。對于使用該產品的患者，應告知在用藥期間及停藥后5日內避免飲酒，或者使用含乙醇成分的藥物或食物，尤其老年人和心血管疾病患者更應注意。一旦出現雙硫侖樣反應，應及時停藥和停用乙醇相關制品，嚴重者應積極對癥治療。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天嚴格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，注意將每日推薦劑量等量分次應用，尤其是兒童患者不得一次性超劑量、高濃度應用。用藥期間密切觀察，發(fā)現異常應及時停藥，并及時采取救治措施。第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天建議靜脈給藥時，注射用抗生素單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍。謹慎聯合用藥，如確需聯合其他藥品時，醫(yī)護人員應謹慎考慮與注射用其他藥物的時間間隔以及藥物相互作用等因素。第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中成藥制劑中成藥制劑嚴重不良反應/事件以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害為主。各系統(tǒng)不良反應/事件表現如下：全身性損害主要表現為過敏性休克、過敏樣反應、高熱、寒戰(zhàn)等，其中過敏性休克占嚴重病例報告總數的36%，多數患者治愈，少數患者搶救無效死亡。第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)損害主要表現為呼吸困難、呼吸急促、喉水腫、支氣管痙攣等；皮膚損害表現為發(fā)疹型藥疹、血管神經性水腫、剝脫性皮炎、重癥多形性紅斑等；其他損害包括肝功能損害、血尿、腎功能損害、過敏性紫癜、血壓下降、視覺異常、聽覺異常、抽搐、驚厥、昏迷等。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天病例1：患者，女，57歲，因上呼吸道感染，給予10%葡萄糖注射液250ml加入注射用雙黃連3.6g靜脈滴注。約輸入150ml時，患者出現耳后皮膚瘙癢，停止輸液5分鐘后，全身出現紅色皮疹、呼吸困難、大汗、血壓75/50mmHg，經靜脈推注地塞米松，皮下注射腎上腺素，3小時后癥狀逐漸消失。第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天患者，女，56歲，中醫(yī)診斷為氣血虧虛型眩暈。入院后中藥煎劑治療1個月后，病情好轉，但是有口干，夜寐不安等癥狀，給予參麥注射液100ml靜脈滴注，用藥2分鐘后，患者突感四肢麻木、頭昏、胸悶、出汗、心悸、全身不適，繼而出現呼吸困難、瀕死感、口唇及肢端紫紺、四肢厥冷、面色蒼白。立即停止滴注，吸氧，腎上腺素0.5mg靜注，5%葡萄糖20ml加地塞米松5mg靜注，異丙嗪25mg肌注，5%葡萄糖加氫化可的松300mg靜滴，15分鐘后，逐漸恢復正常。第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天相關建議建議醫(yī)護人員充分了解中成藥注射劑的功能主治，嚴格掌握其適應癥，權衡患者的治療利弊，謹慎用藥。除臨床必須使用靜脈輸液外，盡量選擇相對安全的口服中成藥制劑，或采用肌注方式給藥。

第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)護人員在用藥前仔細詢問患者的過敏史，對使用該產品曾發(fā)生過不良反應的患者、過敏體質的患者（包括對其他藥品易產生過敏反應的患者），不宜使用該產品治療。有咳喘病、心肺功能疾病、血管神經性水腫、靜脈炎的患者避免使用該產品。

第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天建議中成藥制劑單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍。謹慎聯合用藥，如確需聯合其他藥品時，醫(yī)護人員應謹慎考慮與中成藥制劑的時間間隔以及藥物相互作用等因素。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天嚴格按說明書規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量、高濃度應用。用藥期間密切觀察，發(fā)現異常應及時停用中成藥制劑，并及時采取救治措施。第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天對于無完善的急救藥品和設備的醫(yī)療機構，慎用中成藥制劑。第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胸腺肽注射劑胸腺肽注射劑是一種免疫調節(jié)藥，包括注射用胸腺肽、胸腺肽注射液和胸腺肽氯化鈉注射液三種劑型。臨床上用于某些免疫功能低下疾病的輔助治療。第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胸腺肽注射劑的嚴重過敏反應

2003年至2011年4月30日，國家中心共收到懷疑藥品為胸腺肽注射劑的不良反應/事件報告5459例，其中嚴重病例1326例，占24.29%。嚴重不良反應主要涉及全身性損害（93.74%），包括過敏樣反應、過敏性休克、高熱等；其次是呼吸系統(tǒng)損害（5.13%），包括呼吸困難、喉水腫、哮喘、胸悶、窒息；皮膚及其附件損害（0.45%），主要為嚴重皮疹。上述嚴重不良反應均與過敏反應相關。第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天典型病例：患者，女，24歲，因“結核性胸膜炎”靜脈滴注胸腺肽注射劑，約10分鐘時突然出現心悸、胸悶、視物模糊、惡心、嘔吐、大汗、四肢冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降，最低至70/40mmHg；皮膚可見小的點狀出血。給予腎上腺素1mg、地塞米松20mg靜脈注射，非那根25mg肌注。病情未見好轉，再次給予腎上腺素1mg皮下注射，同時給予多巴胺20mg＋生理鹽水100ml靜脈滴注，低分子右旋糖酐、林格氏液擴容，甲強龍40mg靜脈注射、多巴胺維持血壓，患者病情逐漸平穩(wěn)。第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天造影劑胡某女65歲，診斷為“直腸占位”的病人，既往有明確的“支