慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑

關(guān)于慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生通過(guò)系統(tǒng)詢問(wèn)病史、體格檢查、閱讀影像學(xué)資料以及試驗(yàn)性治療，可初步推測(cè)出腰痛內(nèi)在的病理變化過(guò)程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過(guò)來(lái)驗(yàn)證診斷正確與否。腰痛的康復(fù)主要采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。第2頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛的特點(diǎn)疼痛的本質(zhì)：傷害性刺激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認(rèn)知并伴隨情緒改變骨科疼痛：多數(shù)位于關(guān)節(jié)周?chē)鷧^(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動(dòng)產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，當(dāng)關(guān)節(jié)及周?chē)M織無(wú)法應(yīng)對(duì)這種負(fù)荷時(shí)，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛第3頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天可能導(dǎo)致腰痛的四個(gè)環(huán)節(jié)腰部組織結(jié)構(gòu)的損傷及繼發(fā)的病理變化感覺(jué)傳入系統(tǒng)的病理改變：復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛大腦認(rèn)知的改變情緒改變：焦慮與抑郁第4頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天損傷破壞模式身體承受高的負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷，而進(jìn)一步負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷，無(wú)論是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的超過(guò)極限的負(fù)荷，還是一定強(qiáng)度的循環(huán)負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間作用于脊柱組織，就會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過(guò)修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛第5頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天“U”型關(guān)系大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡(jiǎn)單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準(zhǔn)確的一個(gè)模型提出了“U”型關(guān)系，即長(zhǎng)時(shí)間的低負(fù)荷（如長(zhǎng)時(shí)間臥床休息）會(huì)導(dǎo)致組織的退化及營(yíng)養(yǎng)不良（尤其是椎間盤(pán)、軟骨等內(nèi)部無(wú)血管的組織），而過(guò)高的符合會(huì)導(dǎo)致勞損。在“U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過(guò)適應(yīng)性生長(zhǎng)變得更為強(qiáng)壯。在“U”兩端，正常組織應(yīng)對(duì)過(guò)高的負(fù)荷或脆弱的組織應(yīng)對(duì)正常的負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷第6頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天社會(huì)心理模式但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測(cè)，與現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜的臨床表現(xiàn)之間有著巨大的差距。毫無(wú)疑問(wèn)的是，損傷和疼痛之間的聯(lián)系是復(fù)雜的，目前任何機(jī)械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面的問(wèn)題一些學(xué)者提出生物社會(huì)心理模型來(lái)填補(bǔ)以上模型的缺陷。它認(rèn)為，腰部疾患的部分原因源于脊柱組織的損害，但急性的損傷應(yīng)該被身體組織逐漸修復(fù)，其臨床表現(xiàn)就是疼痛的逐漸緩解并最終消失。慢性腰痛長(zhǎng)期存在這一事實(shí)，提示存在導(dǎo)致恢復(fù)功能出現(xiàn)障礙的因素最有希望的解釋是社會(huì)心理因素第7頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)腰部的生物力學(xué)第8頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形的作用。它是一個(gè)矢量，有大小和方向。力的單位是牛頓，大約9.8N=1kg。如果壓縮物體則為壓力，拉開(kāi)物體則為張力，既不壓縮也不拉開(kāi)而使物體變形者為剪力。一個(gè)力可以應(yīng)用兩個(gè)分力來(lái)表示，這兩個(gè)力通?；ハ嘧饔脼橹苯恰緫?yīng)力】就是負(fù)荷強(qiáng)度，等于作用于單位面積上的力?！緩澢亍窟@是測(cè)試作用在物體上力的彎曲作用的指標(biāo)。它等于力的大小與力和選定的旋轉(zhuǎn)中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米【損傷】可以定義為對(duì)形變抵抗能力的永久的損害第9頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎受力分析許多軀干肌肉與脊柱長(zhǎng)軸平行，當(dāng)背肌產(chǎn)生保護(hù)和拉動(dòng)脊柱的張力時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生作用于脊柱的很高的壓力。因此，背部肌肉可以說(shuō)是脊柱最好的朋友和最壞的敵人。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當(dāng)于自上而下的體重的2倍在活動(dòng)時(shí)如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大的力來(lái)克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量有研究報(bào)告，腰椎間盤(pán)的壓力在平躺時(shí)候是150N～250N，直立位時(shí)是500N～800N，挺直坐位時(shí)是700N～1000N，當(dāng)彎腰抬起10kg的重物時(shí)候是1900N另一個(gè)生物力學(xué)試驗(yàn)報(bào)告，在健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時(shí)候，L4/5椎間盤(pán)的壓力大約分別升高到4kN和5.5Kn第11頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎的姿勢(shì)腰椎關(guān)節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受的壓強(qiáng)的改變?cè)谥辛⑽?，大約只有1%的壓力通過(guò)關(guān)節(jié)突向下傳遞而當(dāng)腰椎前凸加大到2o時(shí)，壓力增加到16%。而且，前凸這一姿勢(shì)使增加的壓力主要集中于關(guān)節(jié)面的下緣，所以進(jìn)一步導(dǎo)致非常高的應(yīng)力集中而當(dāng)腰椎輕度前屈時(shí)，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應(yīng)力也比較小。第12頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天與中立位相比,中度屈曲時(shí),腰椎管的橫截面積增加達(dá)到12%,而后伸時(shí)降低達(dá)到15%。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個(gè)，一個(gè)是黃韌帶向前膨隆，另一個(gè)是后伸位導(dǎo)致構(gòu)成椎管側(cè)壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時(shí)，黃韌帶無(wú)法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時(shí)，就更進(jìn)一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄的病人出現(xiàn)間歇跛行可用這一機(jī)制解釋第13頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天總的來(lái)講，一個(gè)姿勢(shì)對(duì)于椎間盤(pán)組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶組織產(chǎn)生的作用是不同的，綜合各方面的生物力學(xué)研究，可以認(rèn)為：靜態(tài)下輕度屈曲是更可取的，運(yùn)動(dòng)中輕度后伸是有一定優(yōu)點(diǎn)的平腰姿式會(huì)更舒服。比如，站立時(shí)一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸的位置改變?yōu)檩p度前屈的位置。理想的站姿或坐姿是沒(méi)有的，因?yàn)槿魏我粋€(gè)姿勢(shì)維持久了都會(huì)導(dǎo)致某部分結(jié)構(gòu)持續(xù)的受到壓力。所以，間歇性調(diào)整姿勢(shì)是很重要的第14頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運(yùn)動(dòng)?。╩obilisor）

局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌兩類(lèi)穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過(guò)離心收縮控制椎體活動(dòng)和具有靜態(tài)保持能力；運(yùn)動(dòng)肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過(guò)向心收縮控制體的運(yùn)動(dòng)和產(chǎn)生功率第15頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定肌與運(yùn)動(dòng)肌比較位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動(dòng)時(shí)激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動(dòng)時(shí)激活優(yōu)先募集縮短和緊張?jiān)诖笥?0％MVC條件下激活穩(wěn)定肌運(yùn)動(dòng)肌第16頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動(dòng)控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量腰大肌、最長(zhǎng)肌胸段會(huì)對(duì)腰椎施加強(qiáng)大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘繩肌過(guò)度緊張?jiān)谔岣唧y關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，可能通過(guò)改變骨盆前傾角對(duì)腰椎受力產(chǎn)生影響第17頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎的穩(wěn)定機(jī)制"Global"muscles"Local"muscles腹直肌

腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌腹橫肌多裂肌腰大肌膈肌ThePelvicfloor第18頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定肌）為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識(shí)無(wú)法直接控制。在外層運(yùn)動(dòng)肌開(kāi)始收縮前和收縮時(shí)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)按照自己收集的信息（本體感覺(jué)等）制定工作計(jì)劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運(yùn)動(dòng)服務(wù)，意識(shí)不能持續(xù)的干預(yù)這一過(guò)程神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動(dòng)，當(dāng)人體站立時(shí)，此一系統(tǒng)時(shí)刻感知著外界環(huán)境和人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的各種情況并作出反應(yīng)。所以臥床48小時(shí)（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂?。╅_(kāi)始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性的下降第19頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性下降甚至關(guān)閉后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來(lái)疼痛（快速大重量牽引、長(zhǎng)期臥床、劇烈疼痛等都可能會(huì)導(dǎo)致這一情況）。意識(shí)無(wú)法重新激活這一系統(tǒng)由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的興奮依賴于大量的感覺(jué)傳入信息（類(lèi)似于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)對(duì)清醒意識(shí)的作用），因此針灸、懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練等治療的機(jī)制之一可能在于創(chuàng)造了大量的傳入沖動(dòng)在不穩(wěn)定平面上作訓(xùn)練是治療的基本原則。同樣，快走、騎車(chē)、自由泳、倒走等運(yùn)動(dòng)會(huì)使軀干產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，導(dǎo)致腰椎的旋轉(zhuǎn)，對(duì)腰椎周?chē)惺芷鞯拇碳ぽ^強(qiáng)，也會(huì)產(chǎn)生治療作用，并可同時(shí)鍛煉內(nèi)層肌肉。研究顯示，每天騎自行車(chē)半小時(shí)腰痛發(fā)病率較低第20頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天始于椎間盤(pán)的脊柱退變過(guò)程椎間盤(pán)組織的力學(xué)強(qiáng)度高于相鄰的椎體終板下骨。當(dāng)腰椎載荷超過(guò)極限時(shí)，終板下骨首先破裂，髓核突入椎體的松質(zhì)骨中（許莫氏結(jié)節(jié)），椎間盤(pán)壓力得以減低年輕人富含水分的髓核在壓力下變形、移動(dòng)，可有效地將椎體間壓力分散軀干屈曲位，后側(cè)纖維環(huán)在拉應(yīng)力下繃緊。壓力集中于椎體導(dǎo)致椎間盤(pán)內(nèi)壓增加，在壓力的驅(qū)使下髓核向后移動(dòng)，對(duì)后側(cè)纖維環(huán)產(chǎn)生進(jìn)一步壓力。如纖維環(huán)內(nèi)層斷裂，富含神經(jīng)末梢的外層纖維環(huán)在壓力的刺激下，可能成為腰痛的來(lái)源之一第21頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天始于椎間盤(pán)的脊柱退變過(guò)程軀干伸展位，后側(cè)纖維環(huán)彎曲變形可突入椎管2mm；椎管容積減少；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力急劇增高軀干伸展位，椎體間壓力部分轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，椎間盤(pán)內(nèi)壓力減少，髓核向前移動(dòng)髓核向椎體、纖維環(huán)方向的突出將降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，可能導(dǎo)致髓核細(xì)胞分泌基質(zhì)的速率降低，可能加速椎間盤(pán)的老化老化的椎間盤(pán)：髓核水分減少（MRI表現(xiàn)為黑間盤(pán)）、纖維化，纖維環(huán)彎呈發(fā)卡樣改變、可突入椎管，成為椎管狹窄的原因第22頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天始于椎間盤(pán)的脊柱退變過(guò)程椎間盤(pán)的老化導(dǎo)致壓力不能很好的分散，應(yīng)力集中導(dǎo)致椎體終板炎，椎間不穩(wěn)導(dǎo)致外層纖維環(huán)（起韌帶樣作用）在椎體上的附著點(diǎn)損傷、炎癥、鈣化（牽張性骨刺）終板炎、纖維環(huán)的退變導(dǎo)致椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步惡化，加速髓核退變；髓核退變反過(guò)來(lái)加速椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退化老年人髓核纖維化，很少出現(xiàn)急性椎間盤(pán)突出應(yīng)力集中首先導(dǎo)致椎體退化，隨后人體將壓力向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突炎癥與退變第23頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)腰痛的核心病理變化及臨床分型第24頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性腰痛的原因腰部承受的負(fù)荷超過(guò)上限：長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)（出租車(chē)司機(jī)）、過(guò)度負(fù)荷（搬運(yùn)工）、身體姿勢(shì)異常（平足）、急性扭傷；過(guò)度休息導(dǎo)致肌肉、軟骨萎縮遺傳因素：組織較脆弱、修復(fù)能力緩慢、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常腰部多裂肌功能下降衰老：軟骨、椎間盤(pán)的退化第25頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的病理過(guò)程結(jié)構(gòu)上的問(wèn)題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常無(wú)法逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程）控制上的問(wèn)題（局部穩(wěn)定性下降）導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常可以逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程）力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導(dǎo)致這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)微型、反復(fù)的損傷，出現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，慢性勞損導(dǎo)致慢性炎癥在機(jī)械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學(xué)性損害（慢性炎癥）的長(zhǎng)期作用下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞）結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)：關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤(pán)鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結(jié)構(gòu)的永久性破壞：纖維環(huán)的斷裂、關(guān)節(jié)軟骨的退變70%患者有遺傳因素第26頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)早期以機(jī)械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤(pán)突出）和增生機(jī)械性不穩(wěn)定：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器炎性：藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）結(jié)構(gòu)破壞和增生：肌肉能力增強(qiáng)的代償（張國(guó)政）、肌肉保護(hù)韌帶（本題感覺(jué)訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、生活環(huán)境的改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄患者的腹肌訓(xùn)練）、手術(shù)第27頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天通過(guò)詢問(wèn)病史推測(cè)腰痛的原因疼痛的位置：縱形、游走性疼痛（最長(zhǎng)肌過(guò)度緊張）、中線區(qū)疼痛（椎間盤(pán)源性、韌帶源性）、椎旁（多裂肌功能下降、關(guān)節(jié)突炎癥、關(guān)節(jié)囊撕裂）疼痛的時(shí)間疼痛與姿勢(shì)變換之間的關(guān)系既往治療的效果第28頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天體檢直腿抬高試驗(yàn)與后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)：區(qū)別腰椎間盤(pán)突出與梨狀肌緊張綜合征弱鏈測(cè)試檢查腰部多裂肌情況檢查軟組織有無(wú)攣縮檢查背肌痙攣情況主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)腰部：前屈、后伸各5次，癥狀有無(wú)減輕、加重或無(wú)變化坐位檢查：屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提示椎間盤(pán)源性腰痛的可能第29頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查影像學(xué)的異常并不能確定腰痛的原因，只能提供參考第30頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天基于生物力學(xué)分析的慢性腰痛臨床分型神經(jīng)肌肉型關(guān)節(jié)突型椎間盤(pán)源性梨狀肌緊張綜合癥型姿勢(shì)型關(guān)節(jié)囊及韌帶型混合型其他型（腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎手術(shù)失敗綜合癥、強(qiáng)直性脊柱炎等）第31頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天基于分型的處理原則健康教育（所有患者）伸展性訓(xùn)練（神經(jīng)肌肉型、椎間盤(pán)源性等、梨狀肌緊張綜合癥型、關(guān)節(jié)囊及韌帶源性）屈曲方向訓(xùn)練（關(guān)節(jié)突型等）肌肉牽伸及放松技術(shù)（反向牽伸、拮抗肌訓(xùn)練、肌肉松弛劑妙納或巴氯酚）姿勢(shì)校正技術(shù)：ICB鞋墊炎癥控制技術(shù)（脈沖短波、扶他林等）第32頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICB生物力學(xué)支撐鞋墊第36頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天TheSacroiliac,Pubic,andHipjoints骶髂，恥骨，髖關(guān)節(jié)脈沖治療儀TECHNIQUE?第42頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天Step5.Supra-PelvicCompressionTests

(forQuadratusLumborumm.involvement)第5步盆腔上方壓迫測(cè)試（涉及腰方?。┑?3頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天PosteriorHipAdjustment后方髖關(guān)節(jié)調(diào)整

SCP:PosterioraspectofthegreatertrochanterSCP:大轉(zhuǎn)子的后面

LOD:AnteriorLOD:前

Setting:HighorMedium設(shè)置：高或中PosteriorHipAdjustment(ForLossofHipInternalRotation)后方髖關(guān)節(jié)調(diào)整（髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受損）第44頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天LateralHamstringAdjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整SCP:Taught/TenderareaofmusclebellyofBicepsFemorismSCP:股二頭肌肌腹的敏感壓痛處

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Setting:MediumorLow設(shè)置：中或低LateralHamstringAdjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整第45頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑第46頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛是最好的老師怎么舒服怎么來(lái)蹲著、靠著、空著手、蜷著腿躺著、小步快走提肛、收下頜，持續(xù)6秒鐘，重復(fù)10次圍腰應(yīng)用最好不要超過(guò)三周第47頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天健身球練習(xí)第48頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉型腰痛兩周內(nèi)多數(shù)患者明顯減輕90%患者明顯改善治療持續(xù)2個(gè)月使用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，多數(shù)患者第一次即感覺(jué)明顯減輕伸展性訓(xùn)練、牽伸技術(shù)兩個(gè)亞型：多裂肌功能下降型、合并外層肌肉緊張型多裂肌功能下降型：伸展性訓(xùn)練合并外層肌肉緊張型：伸展性訓(xùn)練、牽伸緊張的肌肉（髂腰肌、腘繩肌、最長(zhǎng)肌等）、腹肌訓(xùn)練第49頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天多裂肌功能下降型

【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降。病史數(shù)月者，主要是運(yùn)動(dòng)感覺(jué)系統(tǒng)對(duì)多裂肌的控制紊亂；如病史超過(guò)6個(gè)月，多裂肌明顯萎縮，既包括神經(jīng)功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮?！九R床表現(xiàn)】腰痛勞累后加重，休息可減輕。腰痛部位多位于單側(cè)，或一側(cè)較重、對(duì)側(cè)較輕，多數(shù)相當(dāng)于L4/5一側(cè)旁開(kāi)3cm處。懸吊運(yùn)動(dòng)弱鏈測(cè)試陽(yáng)性，且陽(yáng)性的一側(cè)往往位于腰痛的一側(cè)（測(cè)試左側(cè)腰部弱鏈陽(yáng)性，病人也多感覺(jué)左側(cè)腰痛明顯）訓(xùn)練后弱鏈可明顯改善并伴隨著癥狀的迅速減輕?！局委煛繎业踹\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。對(duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。第50頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第51頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天健身球練習(xí)第52頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并外層肌肉緊張型【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，運(yùn)動(dòng)肌群代償性緊張。常見(jiàn)于性格比較堅(jiān)強(qiáng)的人群，往往在腰部受傷后仍堅(jiān)持工作，在此情況下，腰背部的運(yùn)動(dòng)肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最長(zhǎng)肌等）被迫過(guò)度工作，最終形成了錯(cuò)誤的工作模式。此類(lèi)患者面對(duì)雙重問(wèn)題，多裂肌的功能下降使腰椎的穩(wěn)定性下降，與此同時(shí)，持續(xù)緊張的骶棘肌又對(duì)腰椎造成了持續(xù)不斷的過(guò)度壓力。第53頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人慢性疼痛，休息緩解不明顯，但也有部分人群臥床能減輕。多數(shù)患者主訴疼痛的區(qū)域位于骶棘肌的走形區(qū)域，部分患者主訴疼痛為游走性（因在不同時(shí)間，骶棘肌的過(guò)度緊張與勞損可交替發(fā)生在不同的肌束）。觸診發(fā)現(xiàn)骶棘肌肌肉張力明顯增高，可伴隨有腘繩肌、髂腰肌的過(guò)度緊張及肌肉的短縮采取以俯臥位訓(xùn)練為主的懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌訓(xùn)練，通過(guò)腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張（交互抑制原理，屈肌群緊張時(shí)，伸肌群自動(dòng)放松），動(dòng)作為屈髖屈膝姿勢(shì)下完成的仰臥起坐。同時(shí)進(jìn)行各種牽伸訓(xùn)練，如被動(dòng)牽伸髂腰肌、腘繩肌、骶棘肌等?？煽诜∪馑沙趧┟罴{，如有效，可連續(xù)口服6個(gè)月。多進(jìn)行溫?zé)嶂委?。?duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h第54頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第56頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天梨狀肌緊張綜合征型傳統(tǒng)理論認(rèn)為梨狀肌綜合征與外傷等導(dǎo)致梨狀肌攣縮有關(guān)，我們認(rèn)為發(fā)病原因可能如下：腰椎的穩(wěn)定肌群（多裂肌和）功能下降，導(dǎo)致行走中腰椎伸展動(dòng)能不足，在髖關(guān)節(jié)伸展位梨狀肌代償性緊張?zhí)峁┩庑齽?dòng)能加以補(bǔ)償，長(zhǎng)期過(guò)度工作誘發(fā)局部肌肉出現(xiàn)痙攣，當(dāng)患者坐骨神經(jīng)解剖變異由梨狀肌之間穿行時(shí)被持續(xù)痙攣的梨狀肌卡壓可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。單純的按摩、理療可緩解緊張的梨狀肌，但不能根治使用懸吊運(yùn)動(dòng)伸展性訓(xùn)練一次見(jiàn)效，多數(shù)五次可基本痊愈。勞累后可復(fù)發(fā)第58頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天大部分患者腰痛或曾腰痛，少數(shù)患者從未感到腰痛。一側(cè)的髖關(guān)節(jié)疼痛、不適或涼麻感。同側(cè)的大腿疼痛或涼麻不適感，少數(shù)患者放射至小腿。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可緩解下肢疼痛（此一姿勢(shì)牽伸梨狀肌，使緊張的肌肉松弛，從而減少對(duì)坐骨神經(jīng)的刺激）。直腿抬高試驗(yàn)陰性。CT或MRI檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎間盤(pán)突出，或雖然有明顯的腰椎間盤(pán)突出，但并不能解釋患者的癥狀，典型的情況有兩種：突出較嚴(yán)重但為中央型突出，未壓迫患側(cè)的神經(jīng)根；椎間盤(pán)突出，但突出偏向于疼痛下肢側(cè)的對(duì)側(cè)，不能解釋下肢放射性疼痛的來(lái)源治療：懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可迅速緩解癥狀。梨狀肌表面熱敷、按摩有一定作用第59頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第60頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)囊及韌帶源性腰痛【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降、關(guān)節(jié)囊的陳舊性損傷、韌帶勞損?！九R床表現(xiàn)】平時(shí)無(wú)明顯的腰痛，但每年腰扭傷數(shù)次，有時(shí)僅僅是簡(jiǎn)單的刷牙、穿襪子等日常生活動(dòng)作也會(huì)腰部扭傷；韌帶源性可在完全屈曲位并放松背肌的情況下疼痛加重【治療】伸展性訓(xùn)練，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果好。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。對(duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。緩慢起效，療程2到3個(gè)月第62頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第63頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎間盤(pán)性腰痛【病因】與椎間盤(pán)的盤(pán)內(nèi)破裂有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于四十歲以下的患者。晨起腰痛，活動(dòng)后減輕。久坐或勞累后加重。部分年輕患者屈曲位加重、伸展位減輕。MRI可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)的腰椎間盤(pán)異常信號(hào)，以L4/5和L5/S1多見(jiàn)?！局委煛坎糠只颊呖稍囆猩煺剐杂?xùn)練。脈沖短波可臨時(shí)減輕疼痛。久坐或勞累后加重的患者，提示腰椎穩(wěn)定性下降，進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能有一定幫助。生活指導(dǎo)及減輕工作壓力可有效地幫助患者。接受微創(chuàng)治療（如腰椎間盤(pán)射頻治療）后，部分患者的近期療效較好。療效差或中度有效，2到4周見(jiàn)效第64頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第65頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天姿勢(shì)型先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、休門(mén)氏?。ㄇ啻浩隈劚常?、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，導(dǎo)致腰椎承受的負(fù)荷分布不均，關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)早期退變出現(xiàn)疼痛。同時(shí)，肌肉代償性緊張?jiān)噲D糾正姿勢(shì)或平衡身體的重心，導(dǎo)致肌肉勞損。平足可導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)突壓力增加；各種原因?qū)е碌墓桥枨皟A角度的改變可能影響腰椎應(yīng)力的分布，導(dǎo)致腰痛所有病人都應(yīng)接受專(zhuān)業(yè)脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生的評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)指征?！九R床表現(xiàn)】在畸形區(qū)域的背肌緊張、疼痛，彌漫性的腰痛等。X光可見(jiàn)明顯的腰椎畸形?！局委煛可钪笇?dǎo)、物理因子治療及腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練（包括徒手操、球操和懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），僅能減輕疼痛。ICB矯形鞋墊第66頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)突型腰痛老年患者腰椎骨性關(guān)節(jié)炎主要為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥，表現(xiàn)為晨起腰痛加重、活動(dòng)后減輕。變換體位時(shí)多有疼痛屈曲方向訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取輕度前傾體位，進(jìn)行腹肌訓(xùn)練炎癥控制技術(shù)：可使用脈沖短波治療控制炎癥?？诜鏊?周內(nèi)可明顯減輕。勞累、扭傷等原因?qū)е聫?fù)發(fā)第67頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第68頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第69頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第70頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天附錄——醫(yī)生診斷腰痛患者時(shí)經(jīng)常用到的診斷【韌帶扭傷】沒(méi)有特異性的檢查和治療，為臨床診斷?！炯∪馀繜o(wú)特異性檢查，為臨床診斷?！炯∪獐d攣】肌肉痙攣的觀察者之間的一致性是很差的，即同樣的病人，可能第一位診斷的醫(yī)生認(rèn)為其有肌肉痙攣，而第二位醫(yī)生會(huì)認(rèn)為其肌肉的張力是正常的。因此，讀者可以理解，這種一致性很差的診斷并不可靠?！炯ね袋c(diǎn)】一致性很差，為臨床診斷?！诀尼站C合征】髂后上嵴內(nèi)側(cè)壓痛很常見(jiàn),很多作者解釋為肌肉扭傷\韌帶扭傷\臀上皮神經(jīng)卡壓，更多的是為臨床診斷第71頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天【腰椎滑脫】腰椎滑脫可大致分為兩種：假性滑脫（椎間盤(pán)退變導(dǎo)致），真性滑脫（主要是上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突之間的峽部斷裂導(dǎo)致），前者主要見(jiàn)于老年女性，滑脫僅為Ⅰ度，很少進(jìn)行性加重。后者多數(shù)是一種獲得性的缺損，最常見(jiàn)的原因是腰部反復(fù)的屈伸和扭曲。但約有7%的真性腰椎滑脫患者無(wú)癥狀，更多的假性滑脫患者僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，所以影像學(xué)診斷有滑脫的患者并不能將滑脫確定為腰痛的唯一原因【骶髂關(guān)節(jié)疼痛】唯一被證明的診斷方法是骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射封閉，應(yīng)用這種方法，有作者推測(cè)在L5～S1節(jié)段以下的慢性腰痛患者中骶髂關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率為20%。而即使是確診的骶髂關(guān)節(jié)疼痛的患者中，也很難確定病理機(jī)制第72頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天【節(jié)段性不穩(wěn)定或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定】被廣泛認(rèn)可,但缺乏統(tǒng)一、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其病理本質(zhì)是完全推測(cè)或非特異性的，相當(dāng)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛、椎間盤(pán)源性疼痛、肌肉緊張或其他的疼痛。缺乏客觀依據(jù)。另外，沒(méi)有研究表明兩個(gè)觀察者之間可以在診斷上一致【硬脊膜疼痛】有理論認(rèn)為硬脊膜是腰痛和放射痛的根源，但沒(méi)有關(guān)于導(dǎo)致硬脊膜疼痛的病理數(shù)據(jù)。有人認(rèn)為硬脊膜可能受到椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的硬膜外炎癥物質(zhì)的影響，但是這種模型還沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)第73頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天【關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛】關(guān)節(jié)突封閉的對(duì)照研究表明，在老年人群中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛的發(fā)病率在40%左右，在年輕人及工作中腰背勞損的工人中，發(fā)病率僅僅是10%～15%。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腰椎強(qiáng)迫后伸會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，其關(guān)節(jié)囊在后旋的下關(guān)節(jié)突的作用下撕裂，扭轉(zhuǎn)損傷則導(dǎo)致對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突的撞擊骨折、同側(cè)的關(guān)節(jié)囊則會(huì)撕裂。然而實(shí)際上，在臨床患者中很少有人遭受過(guò)如此嚴(yán)重的損傷。而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛在老年人中高發(fā)的事實(shí)表明，其生物力學(xué)的機(jī)制更可能為循環(huán)負(fù)荷下的疲勞損傷。另外，也沒(méi)有直接的證據(jù)可以證明確定的關(guān)節(jié)突病理改變會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突疼痛，因此，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突痛更多的是一種臨床診斷第74頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天【