臨床診療指南·腫瘤內(nèi)科分冊

臨床診療指南·腫瘤內(nèi)科分冊PAGE臨床診療指南腫瘤內(nèi)科分冊目錄第一章總論 1第二章頭頸部癌 6第三章食管癌 18第四章淋巴瘤 31第五章肺癌 39第六章縱隔腫瘤 45第七章乳腺癌 48第八章胃癌 66第九章腹膜后惡性腫瘤 71第十章大腸癌 73第十一章胃腸間質(zhì)瘤 76第十二章原發(fā)性肝癌 82第十三章膽道系統(tǒng)惡性腫瘤 87第一節(jié)膽管癌 87第二節(jié)膽囊癌 90第三節(jié)膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的化學治療 93第十四章卵巢癌 94第十五章子宮內(nèi)膜癌 105第十六章宮頸癌 109第十七章腎癌 111第十八章膀胱癌 116第十九章睪丸惡性腫瘤 122第二十章骨肉瘤 130第二十一章軟組織肉瘤 135第二十二章黑色素瘤 144第二十三章皮膚癌 150PAGE133第一章總論一、腫瘤化療的歷史及發(fā)展腫瘤化療應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細胞，是一種全身的治療手段。與適于局限性腫瘤的腫瘤外科學和放射學有本質(zhì)的不同，是腫瘤綜合治療重要手段之一。1943年，耶魯大學的Gilman等首先將氮芥應(yīng)用于淋巴瘤的治療，揭開了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕。60年代，通過用聯(lián)合化療治療兒童急淋白血病和霍奇金病獲得成功，證實即使是晚期的惡性腫瘤，也可用藥物治愈，從而開始將聯(lián)合化療應(yīng)用于實體瘤的治療。隨著葉酸拮抗劑及更多抗癌藥物的研究開發(fā)，癌癥化療已從姑息性目的向根治性目標邁進。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用化療（輔助化療），能使部分癌癥如乳腺癌、骨肉瘤、結(jié)腸癌及胃癌等的治愈率有所提高，術(shù)前化療（新輔助化療）可增加局部晚期非小細胞肺癌、頭頸癌、卵巢癌等多種實體瘤的手術(shù)切除機會，綜合治療的概念已在臨床上廣泛實踐。隨著不斷更新抗腫瘤藥物的藥代動力學和藥效學知識，在減少藥物毒性，提高療效上取得極大進步。近年來靶向治療成了一大熱門。Iressa、美羅華、格列衛(wèi)等的應(yīng)用，給腫瘤患者帶來了新的希望。二、化療的適應(yīng)證1.全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分兒童惡性腫瘤的主要治療手段。 2.已有轉(zhuǎn)移播散的晚期病人的姑息治療。3.清除亞臨床微小轉(zhuǎn)移病灶輔助治療。三、抗腫瘤藥物（一）烷化劑1.分類氮芥類及其衍生物：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可寧），左旋苯丙氨酸氮芥（美法侖，馬爾法蘭）氮烯咪胺亞硝脲類：CCNU，BCNU，Me-CCNU甲基磺酸酯類：馬利蘭乙烯亞胺類：噻替派2.機制具有或通過有活性的反應(yīng)基團與核酸、蛋白質(zhì)和小分子中富電子基團形成共價鍵，引起單股或雙股DNA斷裂，影響DNA的轉(zhuǎn)錄和修復，細胞死亡，基因突變或致癌。烷化劑作用于已經(jīng)形成的核酸，對增殖和非增殖細胞都有很強的毒性，對生長緩慢腫瘤具有重要作用，量效曲線陡峻，適宜大劑量加骨髓解救方案。毒副反應(yīng)：引起深而長的造血系統(tǒng)毒性是其特點。還可引起無月經(jīng)，無精癥和不育癥，甚至致癌。（二）抗代謝類1.分類二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨碟呤脫氧胸苷酸合成酶抑制劑：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福祿，氟鐵龍DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷，健擇嘌呤核苷酸合成酶抑制劑：6-巰基嘌呤，6-硫鳥嘌呤2.機制正常代謝物競爭合成過程中或調(diào)節(jié)部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前體物質(zhì)。主要干擾核酸的合成，對非增殖細胞作用很小，S期細胞作用最大。臨床所給藥物水平可以抑制酶活性，劑量提高曲線變平。3.毒副反應(yīng)干細胞無作用，骨髓抑制短而輕，致癌作用輕。（三）抗腫瘤抗生素1.分類蒽環(huán)類：柔紅霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔紅霉素，絲裂霉素糖肽類：博萊霉素，平陽霉素色肽類：更生霉素2.機制其多種藥物插入到特異性堿基間與DNA結(jié)合，阻斷RNA與DNA和成，引起DNA單鏈或雙鏈斷裂，產(chǎn)生自由基，干擾細胞復制。對細胞周期都有作用，最強是S期和G2期。靜脈給藥，與蛋白和組織結(jié)合，體內(nèi)分布廣泛，三室模型，終末半衰期24-48小時，肝臟代謝，膽道排泄。3.毒副反應(yīng)蒽環(huán)類的劑量限制性毒性是心臟毒性，阿霉素累計劑量達到550mg/m2時，充血性心力衰竭發(fā)生率1－4％。常用監(jiān)測心毒方法是心血池掃描或心臟B超，觀察左心室射血指數(shù)的變化。博萊霉素可以引起肺纖維化。（四）植物堿類1.長春堿類長春花堿，長春新堿，長春花堿酰胺，失碳長春花堿(1)機制:與微管蛋白結(jié)合，使之不能結(jié)合，細胞分裂停止在中期。靜脈注射，與蛋白結(jié)合，半衰期20-30小時，經(jīng)膽道排泄。(2)毒副反應(yīng)：常見毒性是神經(jīng)毒性和骨髓毒性。(3)適應(yīng)癥：ALL,NHL,睪丸腫瘤,NSCLC等。2.鬼臼類鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙(1)機制：通過干擾拓撲異構(gòu)酶II，使DNA斷裂，有絲分裂停止在中期。多為靜脈給藥，口服吸收差異很大，40-50%由腎臟排出。(2)毒副反應(yīng)：主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一過性低血壓。(3)適應(yīng)癥：廣譜抗腫瘤藥物，睪丸腫瘤，SCLC，難治性NHL。3.紫杉類紫杉醇，紫杉特爾。(1)機制:阻止微管蛋白解聚，干擾有絲分裂。(2)毒副反應(yīng)：骨髓抑制較輕，常見神經(jīng)毒性，助溶劑引起過敏，需要預防性處理。(3)適應(yīng)癥：新型抗腫瘤藥物，NSCLC，乳腺癌，卵巢癌。4.喜樹堿類CPT-11，Topotecan(1)機制：拓撲異構(gòu)酶I抑制劑，導致DNA單鏈斷裂。(2)藥物代謝：細胞內(nèi)活化，99%經(jīng)尿排泄，藥半衰期為30-75分鐘。(3)毒副反應(yīng)：CPT-11引起乙酰膽堿綜合征，遲發(fā)性腹瀉，惡心，嘔吐。(4)適應(yīng)癥：腸癌。(五)雜類鉑類:順鉑，卡鉑，樂鉑，奈達鉑，草酸鉑。(1)機制：與烷化劑相同，順鉑帶有雙功能活性基團，與DNA交叉連接，干擾DNA的修復和轉(zhuǎn)錄。細胞周期非特異性藥物，G1期作用最強。靜脈給藥，也可以胸腹腔給藥。與蛋白結(jié)合，活性（游離性）藥物清除很快，由腎臟排除。利尿措施有利藥物排泄。(2)毒副反應(yīng)：PDD劑量限制性毒性為腎臟損傷，主要是腎小管損傷。大劑量使用時需要高滲鹽水和利尿措施。還有耳毒性和周圍神經(jīng)毒性；嘔吐較重，但骨髓抑制較輕。(3)適應(yīng)癥：常用廣譜抗腫瘤藥物，許多聯(lián)合化療方案的重要組成藥物。(六)激素類雌激素受體拮抗劑:TAM，法樂通。芳香化酶抑制：蘭特隆，瑞寧得，弗隆，來曲唑。促黃體激素激動劑：戈舍瑞林，亮丙瑞林。孕激素類：甲羥孕酮，甲地孕酮。雌激素類：乙烯雌酚。（七）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素，白細胞介素－2，胸腺肽類（八）靶向治療藥物小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑：Iressa（吉非替尼），已用于晚期非小細胞肺癌的治療。Tarceva（埃羅替尼），已用于晚期非小細胞肺癌的治療。抗EGFR單克隆抗體：C225（西妥昔單抗），已用于晚期大腸癌的治療?？筕EGF單克隆抗體：Avastin（貝伐單抗，Bevacizumab），已用于晚期大腸癌的治療。抗CD20單克隆抗體：美羅華（利妥昔單抗），已用于B細胞淋巴瘤的治療?？筯er-2單克隆抗體：赫賽仃（曲妥珠單抗，Herceptin），已用于晚期乳腺癌的治療。Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制劑：格列衛(wèi)（伊馬替尼，Glevic），已用于CML及胃腸間質(zhì)肉瘤的治療。四、抗腫瘤藥物的毒副反應(yīng)和處理（一）毒副反應(yīng)骨髓抑制，消化道反應(yīng)，心臟毒性，肝腎毒性，神經(jīng)毒性，皮膚毛發(fā)，第二癌，不育，生長發(fā)育障礙或遲緩（二）常見毒副反應(yīng)處理1.骨髓抑制血WBC的下降：引起感染，可抗菌治療，G-CSF的應(yīng)用。血RBC的下降：引起貧血，可輸注RBC，Epo的應(yīng)用。血小板下降：引起出血，可輸注血小板。2.消化道反應(yīng)惡心、嘔吐：5－HT3受體拮抗劑?？谇粷儯菏?，抗菌治療。腹瀉、腹痛：抗菌治療、水電解質(zhì)平衡。五、聯(lián)合化療的原則構(gòu)成方案的各藥，應(yīng)對該癌治療有效。藥物的作用機理不同。藥物作用的周期、時相不同。藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加。最重要的是要應(yīng)用的聯(lián)合化療方案經(jīng)過嚴格的臨床試驗證明其有效性。六、化學治療目的根治性化療;輔助性化療;新輔助化療;姑息性化療;研究性化療（一）根治性化療適用于化療可能治愈的腫瘤。選用公認的標準化療方案。足療程，足劑量。不要隨意延長化療間隔。（二）輔助性化療根治手術(shù)后用于消滅亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，是根治性治療的一部分。術(shù)后盡早開始化療。應(yīng)用標準方案。多用于乳腺癌，胃癌，成骨肉瘤，結(jié)腸癌，兒童實體瘤等。（三）新輔助化療手術(shù)或放射治療前的化療。增加手術(shù)切除率，減少手術(shù)損傷，消除亞臨床轉(zhuǎn)移灶，了解腫瘤對化療的反應(yīng)。應(yīng)用標準方案。適于部分頭頸癌，非小細胞肺癌，骨肉瘤。（四）姑息性化療晚期癌癥病人減輕癥狀，延長生存，提高生存質(zhì)量。非根治性治療，注意權(quán)衡化療利弊。非小細胞肺癌，胃癌，肝癌，結(jié)直腸癌，腎癌，惡性黑色素瘤，胰腺癌等。（五）提高全身化療效果的研究開發(fā)新的細胞毒藥物；提高劑量；生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑；腫瘤血管生成抑制劑。第二章頭頸部癌一、定義頭頸部惡性腫瘤是自顱底到鎖骨上、頸椎以前這一解剖范圍，包括除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的頭頸部各器官的惡性腫瘤，主要包括頭面部軟組織、耳鼻咽喉、鼻竇、口腔、唾液腺、頸部軟組織、甲狀腺等部位的惡性腫瘤。（通常不包括顱內(nèi)、頸椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤）。頭頸部惡性腫瘤在我國比較常見，約占全身惡性腫瘤的10%。而歐美國家發(fā)病率較低，約占全身惡性腫瘤的5%。在我國，根據(jù)北京市的統(tǒng)計資料，男性發(fā)病率較高的以喉癌占首位，其次為鼻咽癌和口腔癌；女性發(fā)病率以甲狀腺癌占首位，其次為口腔癌。而上海市統(tǒng)計資料顯示，男性發(fā)病率首位是鼻咽癌，其次為喉癌。女性發(fā)病率首位是甲狀腺癌，其次是鼻咽癌。二、分型頭頸部各類惡性腫瘤中以鱗狀細胞癌最為常見，占頭頸部全部惡性腫瘤的85-90%。發(fā)生于粘膜表面的多為鱗癌；其次為腺癌，主要見于甲狀腺和大涎腺；惡性淋巴瘤主要發(fā)生于頭、面、頸部淋巴結(jié)，肉瘤及其他病理類型少見。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.鼻腔惡性腫瘤（1）鼻塞、鼻堵、涕血和鼻衄（2）耳鳴、聽力減退（3）耳下腫物：鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，大約為80%，鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最典型的位置是：耳垂下方、下頜角的后方、胸鎖乳突肌的深面，單發(fā)或多個淋巴結(jié)融合，質(zhì)地較硬，可活動。（4）眼部癥狀：約7%的鼻咽癌侵犯眼眶和眼球的有關(guān)神經(jīng)，多屬于較晚期。癥狀包括：視力障礙（甚至失明）、眼球外突、視野缺損、復視、眼球活動受到限制等等。（5）鼻竇癌：常見的早期癥狀是鼻腔分泌物增多、可為血性分泌物，上牙疼痛、面部及上唇部皮膚知覺減退。當病情發(fā)展時可因腫瘤壓迫，侵入鼻腔壁而發(fā)生鼻塞、面部腫脹、眼球移位、皮膚感覺異常、張口困難等。（6）其他：如鼻腔腫物及鼻外形改變等。2.口腔惡性腫瘤口腔惡性腫瘤包括舌癌、頰粘膜癌、牙齦癌、硬腭癌、口底癌及涎腺癌等。常見表現(xiàn)有：（1）舌癌表現(xiàn)為舌部腫塊潰瘍伴疼痛、流涎、語言不清、進食困難等。（2）頰粘膜癌表現(xiàn)為局部粘膜粗糙、腫塊、潰爛、疼痛、張口受限等。（3）牙齦癌分為潰瘍型或外突型,以潰瘍型多見。表現(xiàn)為牙痛、牙松動、牙齦腫脹、潰爛、出血、張口困難等；外突型可呈菜花狀腫物。（4）口底癌表現(xiàn)為腫塊、潰瘍、疼痛、伸舌困難、進食、語言障礙等。（5）伴或不伴有頸部淋巴結(jié)腫大3.喉癌（1）咽部異物感：起病時患者可以有咽部異物感，常在進食后有食物殘留感，此癥狀可持續(xù)數(shù)月。（2）吞咽疼痛：開始輕微，以后逐漸加重，可向一側(cè)耳部放散。（3）吞咽不暢（4）聲音嘶啞:晚期由于侵犯喉內(nèi)或喉返神經(jīng)所致，進行性加重，可伴不同程度的呼吸困難。（5）咳嗽、嗆咳及咯血（6）頸部腫塊：約1/3的病人出現(xiàn)頸部腫塊，通常在上頸或中頸部。4.甲狀腺癌甲狀腺癌主要有四種類型：包括乳頭狀癌，濾泡狀癌，髓樣癌及未分化癌。其臨床表現(xiàn)多樣化，一般表現(xiàn)為頸前無痛性腫塊，后可出現(xiàn)聲音嘶啞和呼吸困難；甲狀腺良、惡性病變臨床表現(xiàn)相似，需認真鑒別。（二）輔助檢查1.常規(guī)檢查2.影像學診斷（1）X線檢查：包括平片、分層攝影片、全景片等。（2）血管造影或瘤腔造影：主要用于診斷血管瘤，包括海綿型血管瘤、蔓狀動脈瘤及頸動脈瘤，可以判斷腫瘤的位置、大小以及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；頸動脈造影可以協(xié)助診斷頸動脈體瘤；血管數(shù)字減影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）可清楚顯示頭頸部腫瘤與血管、血管周圍軟組織關(guān)系。（3）B超檢查：常規(guī)診斷手段之一。可確定腫塊的大小、周界、是否有包膜，腫塊的不同回聲圖可提示腫塊性質(zhì)（實質(zhì)性/囊性/混合性）、腫瘤與血管關(guān)系。對腫瘤定位較好，但對定性特別是良、惡性鑒別不能令人滿意。（4）CT或MRI：目前較為常用的診斷手段?？擅鞔_顯示腫瘤的部位、大小、范圍、邊界以及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系；特別對深部腫瘤、復發(fā)腫瘤有很大意義，對深部腫瘤特別是顳下凹、翼腭凹、上頷竇以及咽旁間隙等腫瘤范圍具有重要參考價值；同時MRI可精確判定腫瘤是否侵及神經(jīng)及血管，腦膜或腦組織是否受侵。（5）PET檢查：常用顯像劑為18FDG,具有較高的敏感性和特異性。可在組織發(fā)生形態(tài)變化之前早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，可用于判定腫瘤治療后有無殘存或復發(fā)，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身臟器轉(zhuǎn)移。（6）同位素檢查：應(yīng)用最多是131I和99mTc，前者對甲狀腺腫瘤，后者對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及Warthin’s瘤的診斷有參考價值。（7）涎腺造影:主要用涎腺腫瘤，可判斷腫塊在腺內(nèi)或腺外。3.內(nèi)鏡檢查4.腫瘤標志物檢測如CEA、Scc-Ag、CK、EA-IgA、VAC-IgA等，但多無特異性。5.病理學檢查是頭頸部惡性腫瘤診斷的“金標準”，包括細胞學檢查或活組織檢查。做細針穿刺細胞學檢查,依部位直接取材活檢或借助于內(nèi)窺鏡、喉鏡取材做病理學檢查、確診。6.其他分子生物學檢測等。（三）分期頭頸部惡性腫瘤的分類和分期：1.T分期（原發(fā)腫瘤）部位T1T2T3T4唇、口腔D≤2cm2cm＜d≤4cmd＞4cm侵及鄰近組織，如下頜骨、舌、皮膚等口咽D≤2cm2cm＜d≤4cmd＞4cm侵及鄰近組織下咽d≤2cm，局限于一個部位2cm＜d≤4cm，超過一個部位d＞4cm，伴喉固定侵及鄰近組織鼻咽局限于鼻咽侵犯口咽軟組織和/或鼻腔侵犯骨組織和/或鼻竇侵犯顱骨，包括顱神經(jīng)、顳腔、下咽、眼眶T2a無咽旁間隙侵犯T2b有咽旁間隙侵犯喉聲門上：局限于原發(fā)部位，運動正常侵犯周圍粘膜組織或聲門或聲門上以外的區(qū)域，無固定局限于咽部、有聲帶固定或侵犯環(huán)狀軟骨后區(qū)域、會厭前組織、舌底侵犯咽以上部位聲門：局限于聲帶，運動正常侵及聲門上、聲門下，聲帶受損聲帶固定侵犯咽以上部位聲門下：局限于聲門下侵犯聲帶，運動正?；虍惓Ｂ晭Ч潭ㄇ址秆室陨喜课槐歉]侵犯竇腔粘膜骨損壞侵犯以下任一結(jié)構(gòu)：上頜竇后壁、皮下組織、頰部皮膚、眼眶下/中壁、顳窩、翼板、篩竇侵犯眼窩內(nèi)容物和/或以下任一位置：篩板、顱底、鼻咽、蝶竇、額竇唾液腺d≤2cm2cm＜d≤4cm，無實質(zhì)外侵犯實質(zhì)外侵犯，4cm＜d≤6cm侵犯顱底，第7對腦神經(jīng)，d＞6cm甲狀腺d≤2cm2cm＜d＜4cm，局限于甲狀腺內(nèi)d≥4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有最小程度的甲狀腺侵犯T4a:無論大小，腫瘤侵透至甲狀腺包膜外，如皮下軟骨、喉、氣管、食管火喉返神經(jīng)T4b:腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱隔血管2.N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況）Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0:無區(qū)域淋巴結(jié)N1:同側(cè)單個淋巴結(jié)直徑d≤3cmN2:3cm＜同側(cè)單個淋巴結(jié)直徑d≤6cm同側(cè)多個淋巴結(jié)直徑d≤6cm雙側(cè)、對側(cè)淋巴結(jié)直徑d≤6cmN3:淋巴結(jié)直徑d＞6cm【鼻咽癌】Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0:無區(qū)域淋巴結(jié)N1:鎖骨上單側(cè)淋巴結(jié)直徑d≤6cmN2:鎖骨上雙側(cè)淋巴結(jié)直徑d≤6cmN3:(a)淋巴結(jié)直徑d＞6cm；(b)淋巴結(jié)位于鎖骨窩【甲狀腺癌】Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0:無區(qū)域淋巴結(jié)N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a:Ⅵ組轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphian淋巴結(jié)）N1b:轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.M分期（遠處轉(zhuǎn)移）M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移4.臨床分期分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T3N0、N1M0ⅣA期T4N0、N1M0任何TN2M0ⅣB期任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1【鼻咽癌】分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0ⅡA期T2aN0M0ⅡB期T1N1M0T2aN1M0T2bN1M0Ⅲ期T1N2M0T2a、T2bN2M0T3N0、N1、N2M0ⅣA期T4N0、N1、N2M0ⅣB期任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1【甲狀腺癌】分期乳頭狀或濾泡狀髓樣癌未分化癌年齡＜45歲年齡≥45歲Ⅰ任何T任何NM0T1N0M0T1N0M0Ⅱ任何T任何NM1T2N0M0T2N0M0ⅢT3N0M0T1-3N1aM0T3N0M0T1-3N1aM0ⅣAT4aN0M0T4aN1aM0T1-4aN1bM0T4aN0M0T4aN1aM0T1-4aN1bM0ⅣBT4b任何N1M0T4b任何N1M0T4b任何NM0ⅣC任何T任何N的M1任何T、NM1任何T、NM1四、治療 （一）治療原則頭頸部惡性腫瘤種類繁多，治療手段各異，目前仍以外科手術(shù)、放射治療、化學治療為主?？偟膩碇v大多數(shù)腫瘤以局部治療為首選，提倡綜合治療，盡可能保留患病器官功能。1.在不影響徹底根治的前提下，多以保留功能手術(shù)為主；2.對于以往認為不可能切除的局部晚期腫瘤，采取外科手術(shù)、放療、化療及生物治療相結(jié)合的綜合治療手段；3.保留功能，提高患者的生存質(zhì)量。（二）手術(shù)治療除鼻咽癌外，外科手術(shù)是大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤的局部區(qū)域性治療方案的標準治療方法之一。其原則是既要盡可能切除腫瘤，又要保存器官的結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)方式及范圍取決于腫瘤的部位、大小和結(jié)構(gòu)；包括單純腫瘤切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)等。（三）放射治療是治療頭頸部惡性腫瘤的另一主要手段，其優(yōu)勢是在有效治療腫瘤的同時保持了外觀和功能，包括根治性放療和姑息性放療。其劑量取決于腫瘤的部位、體積大小、擴散傾向、治療范圍等。針對早期病變（T1、T2），放療與手術(shù)療效類似；對局部晚期病例，多采取手術(shù)與放療聯(lián)合治療。根據(jù)文獻資料，無論是術(shù)前放療或者術(shù)后放療，對頭頸部惡性腫瘤提高局部控制率（LRC）、降低復發(fā)的作用都是肯定的。同時，隨著三維適形放療和調(diào)強放療的應(yīng)用，有效率逐步提高，而副作用減小。鼻咽癌大部分為低分化和未分化癌，治療以放療為主，輔以綜合治療。放射性碘治療：甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌。頭頸部腫瘤實行放療時，應(yīng)定期體檢和測定甲功（T3、T4、TSH等）。（四）化學治療1.單一有效藥物治療頭頸部惡性腫瘤的傳統(tǒng)單藥包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、順鉑(DDPcisplatin)、卡鉑（CBP）、甲氨蝶呤(MTX)、博來霉素(BLM)、長春新堿(VCR)、長春花堿(VLB)、環(huán)磷酰胺（CTX）等，有效率為15～30%左右；近年來紫杉類藥物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奈達鉑（NDP）、吉西他濱(gemcitabine)、長春瑞賓（NVB）、異環(huán)磷酰胺（IFO）等應(yīng)用于頭頸部惡性腫瘤的化療，收到了較好的療效。2.聯(lián)合化療（1）PF/PLF方案（2）PPF方案（3）PPM方案（4）NP方案（5）TP方案（6）GP方案（7）CPT-11+PDD（8）PPI方案（9）TC方案（10）DP方案（五）綜合治療1.放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療（1）術(shù)前放療：針對局部晚期頭頸部腫瘤采取手術(shù)和放療相結(jié)合的綜合治療，目前已經(jīng)達成共識。術(shù)前放療可提高局部控制率、減少復發(fā)，但不能改善遠期生存。目前推薦放療劑量為50Gy。（2）術(shù)后放療：已成為晚期頭頸部腫瘤綜合治療的標準模式之一，適應(yīng)癥為：手術(shù)切緣有侵犯、癌侵及神經(jīng)周圍、骨和軟骨受侵及原發(fā)性T3、T4病變。一般認為術(shù)后放療可提高局控，在改善遠期生存率上尚無定論。術(shù)后放療總劑量為60Gy,應(yīng)在術(shù)后4周內(nèi)進行，推薦采用加速超分割放療。2.手術(shù)+放療+化療相結(jié)合的綜合治療（1）新輔助化療：是手術(shù)或放療前給予的化療，可使腫塊退縮，縮小手術(shù)范圍或放射野，保存器官功能。不明顯增加手術(shù)或放療并發(fā)癥，且減少遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，但并不能延長生存期。所選方案多以DDP為基礎(chǔ)，PF/PLF方案以及DDP與Paclitaxel的聯(lián)用較為廣泛。（2）輔助化療：手術(shù)/放療后輔助化療可消滅局部殘留病灶和亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，特別對存在高危因素如切緣陽性、區(qū)域淋巴結(jié)2個或以上轉(zhuǎn)移、被膜外擴散等，可提高局部控制率、降低遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生、提高生存率?；煼桨竿扑]PF/PLF方案。3.同步放、化療大量臨床試驗結(jié)果顯示，對于局部晚期頭頸部腫瘤，同步放、化療與單純放療相比較，不僅提高了局部控制率，而且延長了生存期，但相應(yīng)的副作用如血液學毒性、粘膜炎等發(fā)生率增加。（六）生物治療頭頸部惡性腫瘤患者本身存在不同程度的免疫功能不全及在放、化療后免疫抑制，故使用免疫治療可取得一定療效，常用的有干擾素(interferon,IFN)、白介素-2(IL-2)等；新的分子靶向藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用，在惡性腫瘤的治療顯示出良好的前景，但在頭頸部惡性腫瘤中缺乏大規(guī)模臨床試驗證據(jù)。（七）內(nèi)分泌治療甲狀腺癌在行甲狀腺切除術(shù)后需行TSH抑制治療，終生服用甲狀腺素片，防止甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。（八）其他介入治療、中醫(yī)中藥治療等。（九）預后因素1.TNM分期2.病理類型和分化程度：腺癌較鱗癌差。3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，是影響預后的重要因素。4.腫瘤發(fā)生部位、外觀5.是否合理治療6.其他：年齡、性別、營養(yǎng)狀況、生活習慣等。第三章食管癌一、定義食管癌是全球第九大惡性疾病，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家，在惡性腫瘤中排列為第四位。我國是食管癌的高發(fā)國家，也是食管癌死亡率最高的國家。盡管在食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見，但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙、飲酒有一定關(guān)系。診斷為腺癌的病人多數(shù)是白人（比鱗癌的病人多），并且與吸煙、飲酒的關(guān)系不大。Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常與腺癌的發(fā)生有關(guān)。二、分型食管惡性腫瘤絕大多數(shù)發(fā)生于食管粘膜上皮，少數(shù)為中胚葉組織來源的肉瘤。食管癌中95%以上是鱗狀細胞癌，少數(shù)為起源于食管的腺體或異位胃粘膜的腺癌，偶見腺鱗癌或腺棘癌，及惡性黑色素瘤、未分化小細胞癌等。食管癌的發(fā)展在病理上可以分為：1.上皮內(nèi)癌或原位癌2.粘膜內(nèi)癌或最早期浸潤癌3.粘膜下癌或早期浸潤癌4.中晚期食管癌早期食管癌的病理形態(tài)：斑塊型、糜爛型、隱伏型、乳頭狀型或隆起型中晚期食管癌的大體病理分型：髓質(zhì)型、覃傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.早期癥狀（1）吞咽食物時胸骨后出現(xiàn)燒灼感，或針刺樣輕微疼痛，尤其是進食粗糙、熱或有刺激性食物時明顯。（2）食物通過緩慢或有滯留感，有時覺得有異物貼附在食管壁上，飲食不能將之沖下。（3）輕度梗噎感2.中晚期癥狀（1）進行性吞咽困難：當食管癌累及1/3-1/2周徑時，食物通過受阻，才出現(xiàn)吞咽困難。（2）嘔吐粘液：這是因食管梗阻唾液和食管分泌液不能進入胃而返流，嘔吐常在進食后引起，吐出大量粘液和食物。（3）胸背疼痛：多半是由于咽下的食物直接刺激病變段的潰瘍、炎癥和（或）由于食管強烈的痙攣收縮所引起。若有持續(xù)性胸背疼痛，往往是腫瘤直接外侵或轉(zhuǎn)移癌壓迫神經(jīng)所致。（4）其它癥狀：隨吞咽困難的程度，有輕重不同的體重減輕。長期進食困難導致營養(yǎng)不良、消瘦和脫水。如果得不到妥善治療，患者情況將迅速惡化為惡液質(zhì)。3.晚期癥狀多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿孔大出血等。當轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫膈神經(jīng)可引起膈肌矛盾運動。4.賁門癌的癥狀與食管癌有所不同，由于食管胃交界部由細到寬的解剖特點，常缺乏早期癥狀或體征。吞咽困難出現(xiàn)較晚，初期僅有輕微的上腹脹滿、隱痛、心口燒灼感等癥狀，不易為患者所重視；一旦出現(xiàn)發(fā)噎，病程已達中晚期。賁門癌另一特點是上消化道出血，其發(fā)生率為5％。表現(xiàn)為急性的大量嘔血、便血或是持續(xù)性大便隱血陽性或柏油樣便，患者常伴有發(fā)作性昏暈、貧血等癥狀。（二）輔助檢查1.常規(guī)檢查2.X線檢查（1）X線鋇餐檢查：X線表現(xiàn)為粘膜破壞，不規(guī)則充盈缺損、管腔狹窄、管壁僵硬、食管軸向改變和病灶上方食管擴張等。（2）早期食管癌X線表現(xiàn)：根據(jù)腫瘤形態(tài)不同，可分為：扁平型見食管壁呈局限性僵硬；隆起型表現(xiàn)為斑塊狀或乳頭隆起狀，中央可有潰瘍形成；凹陷型腫瘤有糜爛和潰瘍形成，側(cè)位為鋸齒狀不規(guī)則改變，正位為不規(guī)則的鋇池，或呈地圖樣改變。（3）中晚期食管癌的X線改變：浸潤型食管癌可見管壁僵硬、縮窄，食管軸向扭曲或伴有深而尖銳的潰瘍；外生型表現(xiàn)為食管壁柔軟，軸向吳明顯扭曲，主要是向腔內(nèi)生長。可了解病灶處潰瘍及食管瘺情況。優(yōu)點：方法簡便、費用低、痛苦小，亦可用于普查缺點：無法觀察食管癌粘膜下浸潤情況和外侵深度、范圍及腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，其對癌病灶長度、侵犯范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷均不如CT、MRI和EUS。3.內(nèi)鏡檢查在食管癌診斷中的應(yīng)用近年來，食管內(nèi)鏡檢查廣泛應(yīng)用于食管癌診斷，可在直視下觀察腫瘤部位、形態(tài)和范圍，可在腫瘤不同部位作定點活檢和脫落細胞學檢查，對治療和估計預后有較大的參考價值。食管癌在鏡下可見腫瘤呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀、潰瘍狀、或息肉狀，粘膜充血水腫，組織較脆，易出血，管壁僵硬，管腔不同程度狹窄等。對于進展期腫瘤及部分早期腫瘤，通過內(nèi)鏡檢查及組織活檢等可以獲得細胞學及酶學的診斷，但在內(nèi)鏡下依靠肉眼來判別有無早期腫瘤尤其是原位癌存在一定困難。為了定性診斷，將其他技術(shù)與內(nèi)鏡相結(jié)合，產(chǎn)生了色素內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲等技術(shù)。（1）色素內(nèi)鏡：最常見的染色劑為碘溶液。食管碘染色的原理基于成熟的食管鱗狀上皮含有糖原，當遇到碘是被染為橙色或深棕色；當鱗狀上皮發(fā)育不良或癌變時，其糖原含量減少或消失，病變區(qū)不被碘染色，當重度炎癥、水腫及萎縮時也可出現(xiàn)類似情況。亦可用甲苯胺藍，此外，還有雙重染色法、激光熒光檢測法等。（2）內(nèi)鏡超聲波顯像（EUS）：EUS是目前對食管癌進行腫瘤局部臨床分期的最佳檢查手段之一，EUS除觀察腔內(nèi)病灶形態(tài)外，還可清楚此區(qū)分食管壁由內(nèi)向外的各個層次，了解病變的確切位置和浸潤深度，并能通過實時的圖像及各種超聲影像指標對周圍結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)情況進行評估，因而分期準確率大幅度提高。4.CT檢查CT可以確定食管癌的部位、長度（與手術(shù)標本實際測量誤差<2cm），腫瘤大?。ㄕ`差<1cm），腫瘤侵犯范圍，診斷肺、肝、腎等遠處轉(zhuǎn)。晚期食管癌的CT表現(xiàn)：（1）食管壁環(huán)形成不規(guī)則增厚（2）食管腔內(nèi)腫塊，表面可見龕影（3）食管周圍脂肪層模糊、消失（4）周圍組織器官受累，常形成食管-支氣管瘺等（5）淋巴結(jié)核血源性轉(zhuǎn)移，以縱隔、肺門及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見CT分期標準：Ⅰ期：腫瘤局限于食管腔內(nèi)，食管壁厚度≦5mm；Ⅱ期：腫瘤部位食管壁厚度>5mmⅢ期：腫瘤侵犯食管鄰近結(jié)構(gòu)Ⅳ期：腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移5.MRI檢查中晚期食管癌平掃顯示瘤體呈等T1、長T2信號，突入腔內(nèi)或環(huán)形生長，管腔狹窄，食管周圍脂肪呈消失則提示食管癌已向外侵犯。MR增強掃描時腫瘤明顯強化。CT和MRI對食管癌術(shù)前T分期準確率介于45%-73%。因為CT和MRI僅能對食管癌靜態(tài)成像，不能進行動態(tài)觀察,因而對于T1、T2期腫瘤的診斷符合率不高；但當食管癌發(fā)展至T3、T4期時，CT和MRI不僅能顯示腫瘤及其周圍組織密度的細微差別，還可對腫瘤進行多方位顯示，在空間方位對其外侵程度進行仔細辨別。另外，CT和MRI尚能精確判斷食管癌是否侵及鄰近臟器（氣管、支氣管、主動脈、心包等）及其侵犯程度。在食管癌N分期方面，CT和MRI亦具有與傳統(tǒng)X線不可比擬的優(yōu)勢。6.PET顯像在食管癌診斷及臨床分期的應(yīng)用價值FDG-PET顯像已逐漸廣泛應(yīng)用于多種癌癥，對食管原發(fā)腫瘤局部和遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他器官的轉(zhuǎn)移具有高度的敏感性，對于食管癌的診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的分期、治療方案的制定有重要的臨床應(yīng)用價值。7.腫瘤標記物檢測及基因技術(shù)在食管癌診斷中的應(yīng)用Gion等檢測了食管癌病人血清中CEA、CA19-9、CA50、鐵蛋白、TPA等腫瘤標記物，認為僅CEA和TPA在食管癌的分期中有輔助價值；有學者檢測了血清細胞角蛋白19片段（CYERA21-1）濃度，認為其對食管癌的診斷及預后均有一定價值；類似標記物還有AFP、TSGF、PAI-1、sTNFR1和VEGF等。但目前尚沒有找到一種腫瘤標記物能滿足人們的期望。致癌基因及抑癌基因的研究使人們能從基因角度探討食管癌的發(fā)生機制，并希望最后能用于食管癌的診斷和治療。研究表明，p53蛋白的積聚和p53基因的突變在多起源發(fā)生的食管癌中是一重要作用的因素，p53蛋白可以作為食管癌早期診斷及估計預后的一個指標。其他如對FHIT基因、Cox-2、bcl-2、c-myc、p16基因、iNOS等的研究有較多報道，但是，到目前為止仍沒有一種特定的基因診斷代替病理學診斷。8.細胞學或病理學診斷食管脫落細胞學檢查或借助于食管鏡取材活檢，做病理學檢查，是診斷食管癌的“金標準”。（三）食管癌的TNM分類和分期1.AJCC制定的TNM國際食管癌分期（2005）（1）T原發(fā)腫瘤:Tx原發(fā)腫瘤無法評估Tis上皮層或粘膜層T0無原發(fā)癌證據(jù)T1粘膜下層或固有層T2達固有肌層T3達外膜層T4侵犯周圍鄰近組織結(jié)構(gòu)（2）N區(qū)域淋巴結(jié):Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不明N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)定義：①頸段食管癌：頸內(nèi)淋巴結(jié)（包括鎖骨上淋巴結(jié)）；②胸段食管癌：指縱隔及胃周淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)不屬于此范圍。PN0:縱隔淋巴結(jié)清掃6個以上均陰性。（3）M遠處轉(zhuǎn)移:Mx有否轉(zhuǎn)移不詳M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a:非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b:其他遠處轉(zhuǎn)移不同段的M1a的定義不同頸段腫瘤:M1a：縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他地方轉(zhuǎn)移者胸段腫瘤:胸段低位段：M1a腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者M1b其他地方轉(zhuǎn)移者胸段中段:M1a未指定M1b非區(qū)域淋巴結(jié)/其他其他地方轉(zhuǎn)移胸段上段：M1a頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者M1b其他地方轉(zhuǎn)移者2.TNM臨床分期O期TisNoMoⅠ期T1NoMoⅡ期ⅡAT2NoMoT3NoMoⅡBT1N1MoT2N1MoⅢ期T3N1MoT4anyNMoⅣ期anyTanyNM1ⅣAanyTanyNM1aⅣBanyTanyNM1b四、治療（一）治療原則Ⅰ-Ⅲ期（或T1-T3,N0-1orNX）：有兩種治療選擇，食管切除術(shù)和大劑量放化療。對那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的腫瘤，主張外科手術(shù)治療。對頸部食管癌來說，放、化療是首要的選擇。Ⅳ期：以化療和支持治療為主，以延長生存期和提高生活質(zhì)量。（二）外科治療食管癌外科治療的發(fā)展經(jīng)歷了腫瘤切除、根治切除、擴大根治到綜合治療的歷程，食管癌手術(shù)切除率達到了83%～94%，5年生存率17%～30%，10年生存率為5.2～24%。為進一步提高療效，同時避免食管切除及消化道重建所帶來的對術(shù)后生活質(zhì)量的嚴重影響，功能保全，尋找新的器官重建方式，綜合各種治療之優(yōu)勢并有機聯(lián)合的新治療模式是食管癌治療的新趨勢。進入90年代后,腹腔鏡、胸腔鏡等“鏡下手術(shù)”得到了快速的發(fā)展,同時在上消化道外科領(lǐng)域中也得到了相應(yīng)發(fā)展和應(yīng)用,通過鏡像的利用,與開胸手術(shù)相比減輕了開胸手術(shù)所引起的胸壁損傷,在一定程度上提高了手術(shù)的安全性,同時也減輕了患者術(shù)后的疼痛。（三）放射治療放射治療是食管癌治療的另一主要手段。放射治療損傷小，受食管周圍重要器官和組織的限制比手術(shù)小，適應(yīng)范圍比手術(shù)廣。包括根治性放療和姑息性放療兩大類，綜合治療包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后放射治療，及放療與化療等。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、侵犯范圍、食管梗阻程度、有無出血傾向、有無穿孔征象（潰瘍深度）、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移、有無重要內(nèi)科夾雜癥和患者全身情況而定。除了食管穿孔形成食管瘺、遠處臟器轉(zhuǎn)移、明顯的惡病質(zhì)、嚴重的心、肝、腎、肺等疾患之外，都可試行放射治療。隨著放療方法的改進，如泛氧細胞增敏和超分割放療，已經(jīng)證實能延長生存。近年來關(guān)于三維適形放療、調(diào)強放療和放療增敏方面的研究及臨床應(yīng)用，使放射治療的有效率和生存率逐步提高。（四）化學治療雖然外科手術(shù)和放射治療是目前治療食管癌的主要手段，但化學治療仍不失為一種有效的方法。1.單一有效藥物根據(jù)文獻報道，目前有20多種藥物對食管癌有一定的臨床療效，有效率較高的包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、順鉑(DDPcisplatin)、甲氨蝶呤(MTX)、絲裂霉素(MMC)、長春地辛(VDS)、足葉乙甙（VP-16）、紫杉醇類藥物等，特別是近年來紫杉類藥物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奧沙利鉑（Oxaliplatin，L-OHP）、奈達鉑（NDP）、吉西他濱(gemcitabine)、希羅達（Xeloda）、Iressa等應(yīng)用于食管癌的化療，收到了很好的療效，但缺乏大規(guī)模臨床試驗資料的報道。由于單藥化療存在療效低的共性特點，故多用于晚期食管癌的姑息治療。常用化療藥物的單藥有效率：藥物有效率（%）藥物有效率（%）DDPCBP5-FUBLMPYMMMC227-3017172126VDSMTXADMPaclitaxelNVBCPT-1117-2712-35183325302.聯(lián)合化療聯(lián)合化療多數(shù)采用以DDP和5-FU為主的方案，并被認為是最佳搭配和標準的聯(lián)合化療方案。常用聯(lián)合化療方案如下：(1)PF或PLF方案(2)NF方案(3）FOLFOX方案(4)TP方案(5)TC方案(6)DP方案(7)DCF方案(8)GP方案(9)NP方案(10)CPT-11+PDD方案(11)CPT-11+Gemcitabine方案（五）綜合治療臨床治療食管癌的方法較多，如手術(shù)、放療、化療、生物治療等，但無論哪種治療方法都有其一定的局限性，單用一種方法治療往往得不到令人滿意的療效。近年來，國內(nèi)外許多學者主張對食管癌采取合理而有計劃的綜合治療，提高了治療后無病生存期和遠期生存率。1.放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療（1）術(shù)前放療：術(shù)前給予適當劑量的放療，目的是要使瘤體縮小，外侵的瘤組織退變軟化，與相鄰器官的癌性粘連轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維性粘連而便于手術(shù)切除。至于放療劑量，目前推薦30～40Gy，放療后以間隔2～3周手術(shù)為好。（2）術(shù)后放療：食管癌術(shù)后放療目的主要是消滅術(shù)后殘存或可能殘存的瘤組織。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌組織已侵及鄰近器官而不能作徹底切除或術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管旁縱隔有淋巴結(jié)行清掃可能不徹底者應(yīng)行術(shù)后放療。一般認為術(shù)后放療可提高局控，但在改善遠期生存率上無意義，術(shù)后放療不宜作為根治性食管鱗癌的輔助治療手段。2.化療與外科手術(shù)相結(jié)合的綜合治療（1）術(shù)前化療：對于預防和治療腫瘤全身轉(zhuǎn)移，化療是目前唯一確切有效的方法。近年來，化療已逐步成為食管癌綜合治療的重要組成部分。術(shù)前化療多以PDD和5-FU為主，通常在化療結(jié)束后3-4周內(nèi)手術(shù)切除。食管癌術(shù)前化療的適應(yīng)癥：1)臨床分期為T1、T2且手術(shù)可切除的食管癌患者，原則上不用進行術(shù)前化療；2)局部晚期食管癌T3-腫瘤侵及食管壁T4-腫瘤侵及食管周圍組織及器官N1-有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a-胸上段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-胸下段食管癌出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為降低術(shù)后局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移應(yīng)首先進行術(shù)前化療；3)如果患者高齡、合并多臟器疾患和體質(zhì)虛弱（卡氏評分<60分），應(yīng)謹慎考慮進行術(shù)前化療。(2)術(shù)后化療：術(shù)后輔助性化療又稱保駕化療，是食管癌經(jīng)根治性切除術(shù)后，為了進一步消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶而加用的化療?；煏r機目前認為越早越好，一般要求在術(shù)后2周內(nèi)進行，最遲不超過4周。3.放療、化療綜合治療放療與化療的聯(lián)合已經(jīng)成為食管癌綜合治療模式之一，通過化療藥物對放射的增敏作用和對癌細胞的直接殺傷作用，提高食管癌放療的局部控制率、減少遠處轉(zhuǎn)移和提高患者的生存率。包括誘導化療、同步放化療和序貫治療等。4.化療+放療+手術(shù)相結(jié)合的綜合治療由多項大規(guī)模比較術(shù)前放、化療相結(jié)合再手術(shù)與單純手術(shù)治療的隨機研究，都顯示了術(shù)前放化療聯(lián)合治療的顯著優(yōu)越性，局部控制失敗率降低，平均生存期和無病生存率均明顯提高。（六）生物治療盡管新的化療藥物進入臨床，使食管癌的治療有效率提高，但總生存率無明顯變化。隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展，對腫瘤發(fā)病機制在細胞、分子水平的認識，在免疫治療基礎(chǔ)上，新的分子靶向藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用，通過抑制或調(diào)節(jié)信號轉(zhuǎn)導通路中相應(yīng)的靶點，改變其機能或表達異常，從而達到治療目的，使食管癌的治療顯示出更好的前景。1.免疫治療（1）細胞因子:1）干擾素(interferon,IFN)2）白介素-2(IL-2)3)腫瘤壞死因子=1\*alphabetica（TNF=1\*alphabetica）此外，還有一些生物反應(yīng)增強劑，可用于食管癌的輔助治療。(2)過繼性免疫細胞治療：通過輸注自身或同種特異性或非特異性抗腫瘤免疫效應(yīng)細胞，如LAK細胞、TIL細胞、CIK細胞及樹突狀細胞等進行過繼免疫治療，直接殺傷腫瘤細胞或糾正機體低下的細胞免疫功能，該方法對腫瘤具有極高殺傷活性，并有廣譜殺腫瘤細胞的作用，對食管腫瘤及其他腫瘤均有很好的療效。2.分子靶向治療（1）EGFR抑制劑(EGFRinhibitors)：通過促凋亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗細胞遷移等來實現(xiàn)其抗腫瘤作用,目前研發(fā)和使用的多為單抗和酪氨酸激酶抑制劑,如IMC-C225、ABX-EGF、Erlotinib(‘Tarceva’,OSI-774)、Gefitinib(‘Iressa’,ZD1839)等。（2）血管生成抑制劑（Angiogenesisinhibitors）：腫瘤血管生成是多數(shù)實體瘤生長和轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)。因此，抑制血管生成成為控制腫瘤生長的一種重要生物靶向治療方法。Bevacizumab(‘Avastin’)是一個重組人抗VEGF單抗，較多的臨床試驗結(jié)果表明Bevacizumab聯(lián)合irinotecan,oxaliplatinand5-fluorouracil為基礎(chǔ)的化療在對人消化道腫瘤的治療中獲得良好受益；其他如DC101、SU6668、ZD6474等抗腫瘤血管生成藥物，但都需要大規(guī)模臨床試驗來驗證。（3）細胞周期抑制劑（cellcycleinhibitors）：在CDKinhibitors中flavopiridol是目前研究最多的一個，多與化療或放療聯(lián)合應(yīng)用。（4）凋亡促進劑（apoptosispromoters）：Bortezomib(‘Velcade’,PS-341)是一個小分子的選擇性蛋白酶體（proteasome）抑制劑，在多種實體瘤表現(xiàn)出抗腫瘤活性。核因子(NF-[kappa]B)也被用于胃腸腫瘤的治療，多項研究提示與化療藥物如紫杉醇等連用可獲得較好療效。（5）基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（matrixmetalloproteinasesinhibitors）：基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是一組鋅離子依賴性內(nèi)肽酶，在多數(shù)腫瘤中異常表達，與腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Marimastat(BB2516,TA2516)是較早開始研究的一種藥物，試驗結(jié)果提示可以延長生存期。3.基因治療如-P53等（七）中醫(yī)藥治療（八）預后因素1.TNM臨床分期2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.食管癌外侵程度4.病理分化5.切緣殘余癌6.腫瘤的長度和部位7.分子生物學因素（1）癌基因：hst-1基因表達增強的食管癌患者術(shù)后復發(fā)率高達78%。c-erbB蛋白表達是食管鱗癌的獨立預后因素（P＜0.05）,在食管腺癌中，c-erbB蛋白過表達與腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移及癌殘留均有密切關(guān)系。CyclinD1過表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴管受侵相關(guān)，并顯示對化療具有抵抗力，CyclinD1過表達患者的生存期明顯降低（P=0.013）,是食管癌的重要預后因素。（2）抑癌基因：p53基因,DCC基因,Rb基因等。（3）與信號轉(zhuǎn)導有關(guān)的因素：如轉(zhuǎn)化生長因子-β，食管癌TGF-βR-Ⅰ和TGF-βR-Ⅱ的低表達與腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理分期密切相關(guān)，且與生存率相關(guān)。Bcl-2陽性者預后明顯好于陰性者，Bcl-2表達降低可以促使Barrett食管粘膜轉(zhuǎn)化為腺癌。（4）其他生物學因素：諸如Fas和FasL、PCNA、MDM2、RCAS1、CEA、COX-2、HSP27和HSP70等與食管癌預后相關(guān)。第四章淋巴瘤一、定義惡性淋巴瘤（ML）亦稱淋巴瘤，屬淋巴結(jié)和結(jié)外部位淋巴組織的免疫細胞腫瘤,來源于淋巴細胞或組織細胞的惡變，分為霍奇金病（HD）和非霍奇金?。∟HL）兩大類，二、分型HD分型淋巴細胞為主型（LP）、結(jié)節(jié)硬化型（NS）、混合細胞型（MC）和淋巴細胞消減型（LD）。NHL分型表1淋巴組織腫瘤WHO分類（2000年）腫瘤分類B細胞腫瘤前B細胞腫瘤前B淋巴細胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟（周圍）B細胞腫瘤B-慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞瘤（B-CLL/SLL）B-前淋巴細胞細胞白血?。˙-PLL）B-淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細胞（SMZL）粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±單核細胞樣B細胞（MZL）濾泡性淋巴瘤（FL）毛細胞白血?。℉CL）漿細胞骨髓瘤漿細胞瘤（PCM/PCL）套細胞淋巴瘤（MCL）MA彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL）T細胞和NK細胞腫瘤前驅(qū)T細胞腫瘤前驅(qū)T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（T-LBL/ALL）成熟（周圍）T細胞腫瘤T-慢性淋巴細胞性白血?。═-PLL）T-顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL）侵襲性NK細胞白血病（ANKCL）成人T細胞白血病/白血?。ˋTCL/L）結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γ/δT細胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤（SPTCL）蕈樣肉芽腫/賽塞里（Sezary）綜合征（MF/SS）周圍大細胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL）血管免疫母細胞T淋巴細胞瘤（AITCL）間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T細胞和裸細胞，原發(fā)性全身性三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.局部表現(xiàn)惡性淋巴瘤好發(fā)于淋巴結(jié)，常見于頸部、鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩、腹股溝、縱隔、腹膜后、腸系膜等部位的淋巴結(jié)。還有部分患者首先發(fā)現(xiàn)于淋巴組織或器官，如、肝、脾、骨等。2.全身癥狀低熱、盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢、乏力、貧血及一些非特異性皮膚表現(xiàn)。（二）特殊檢查1.病理學檢查盡可能取淋巴結(jié)活檢（不主張選用針吸穿刺細胞學檢查或針吸活檢）；內(nèi)鏡活檢；體腔積液、腦脊液脫落細胞學檢查;骨髓穿刺或活檢。2.影像學檢查X線、B超、CT、MRI、PET、胃腸造影、超聲內(nèi)鏡、骨掃描、心電圖、下肢淋巴管造影等。3.實驗室檢查血沉、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血液生化、血清乳酸脫氫酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、堿性磷酸酶、血清白蛋白、血鈣、血磷、血糖、血清免疫球蛋白定量檢查、血清蛋白電泳、尿酸、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、必要時行以下特殊檢查：網(wǎng)織紅細胞記數(shù)、直接Coomb’s試驗、抗血小板抗體、胃幽門螺桿菌涂片、EB病毒和HIV病毒、腦脊液檢查。4.免疫組化和細胞表形分析根據(jù)臨床特點選擇性進行相關(guān)項目檢查。5.分子遺傳學方法檢測抗原受體和癌基因重排。6.細胞遺傳學、FISH檢測t(14;18)；t(11;18)等。（三）鑒別診斷1.慢性淋巴結(jié)炎2.淋巴結(jié)結(jié)核3.結(jié)節(jié)病4.HD與NHL（四）臨床分期目前普遍采用的分期方法是1989年英國Costwolds會議對AnnArbor分期修改后的AnnArbor-Costwolds分期（表2）。表2AnnArbor-Costwolds分期分期侵犯范圍Ⅰ侵及單個淋巴結(jié)區(qū)或淋巴組織（如脾臟、胸腺、咽淋巴環(huán)）或單個淋巴結(jié)外部位Ⅱ侵及橫膈一側(cè)的2個或2個以上淋巴結(jié)區(qū)，并注明受侵淋巴結(jié)區(qū)數(shù)目（如Ⅱ2）Ⅲ侵及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)或淋巴組織Ⅲ1有或無脾門、腹腔或肝門區(qū)淋巴結(jié)受侵Ⅲ2有主動脈旁、髂部、腸系膜淋巴結(jié)受侵Ⅳ侵犯淋巴結(jié)以外的部位A：無癥狀B：無其他解釋的發(fā)熱、盜汗、體重減輕（6月內(nèi)下降10%以上）X：巨塊病變：＞縱隔的1/3；；淋巴結(jié)腫塊最大直徑超過10cmCS：臨床分期PS：病歷分期E：局限性孤立的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個部位的病變；侵犯鄰近的淋巴結(jié)（ⅡE或ⅢE）準確分期的臨床意義：應(yīng)詳細詢問病史、全面查體，結(jié)合系統(tǒng)的輔助檢查進行綜合評價，準確分期是治療的關(guān)鍵。四、治療惡性淋巴瘤治療采用以內(nèi)科治療為主的綜合治療。（一）HD的治療常規(guī)ⅠA和ⅡA期首選放射治療（次全淋巴結(jié)照射）；ⅠB期、ⅡB期首選化療+局部淋巴結(jié)區(qū)放療＋化療；ⅢA期、ⅢB期和LD亞型首選化療，以后可酌情進行放射治療；Ⅳ期患者以化療為主。注：巨塊型及縱隔大腫塊應(yīng)先作化療2周期，待腫物縮小后再放療＋化療。推薦化療方案：一線方案：M/COPP方案、ABVD方案、MVPP方案、MOPP/ABV交替方案。二線方案：EBVP方案、StanfordV方案。（二）NHL的治療常規(guī)1.低度惡性（以濾泡型細胞淋巴瘤FL為典型）Ⅰ、Ⅱ期等待觀察、局部放療、化療后放療或者免疫生物療法，如干擾素、IL-2等。Ⅱ期（大腫塊，腹部病變）、Ⅲ、Ⅳ期全身化療＋殘留病灶照射?；煼桨溉缦?1)一線方案:環(huán)磷酰胺;苯丁酸氮芥;CHOP±美羅華（利妥昔單抗）;CVP±美羅華;氟達拉賓±美羅華;FND（氟達拉賓，米托恩昆，地塞米松）±美羅華;美羅華單藥;放射免疫治療或者CHOP±美羅華序貫放射免疫治療(2)二線方案：化學免疫治療（同上）;放射免疫治療;自體骨髓移植;異體骨髓移植;臨床試驗。隨訪：第一年每3個月隨訪一次，以后每3－6個月隨訪一次，疾病進展或組織學轉(zhuǎn)化后按相應(yīng)級別方案治療。注明：邊緣區(qū)淋巴瘤，胃MALT淋巴瘤，非胃MALT淋巴瘤，脾邊緣區(qū)淋巴瘤，套細胞淋巴瘤均參照濾泡型淋巴瘤的治療原則執(zhí)行。2.中度惡性（以彌漫大B細胞淋巴瘤DLBCL為典型）Ⅰ期和Ⅱ期：化療±局部放療。Ⅱ期（大腫塊）：化療±局部放療Ⅲ、Ⅳ期：全身化療＋殘留病灶照射。Ⅲ、Ⅳ期：全身化療＋殘留病灶照射?；煼桨福?1)一線方案：CHOP方案；美羅華（利妥昔單抗）+CHOP方案;干擾素+CHOP方案；(2)二線方案：BACOP方案；DHAP方案：地塞米松、順鉑、阿糖胞苷；ICE方案：異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙;MINE方案：美斯納，異環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙；ESHAP方案：足葉乙甙，甲基強的松龍，阿糖胞苷，順鉑；ProMACE-CytaBOM方案；臨床試驗；骨髓移植；最好的支持治療隨訪：前2年每3個月隨訪一次，以后3年每6個月隨訪一次。以后每年一次。3.高度惡性(淋巴母細胞淋巴瘤和Burkitt’s淋巴瘤)各期均以化療為主。多采用高強度、高密度化療方案并預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯包括全腦的預防性放療及預防性鞘內(nèi)注射。推薦化療方案：(1)低危聯(lián)合化療方案：CODOX-M：環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤±美羅華，包括鞘內(nèi)注射甲氨喋呤；HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤＋阿糖胞苷交替±美羅華，包括鞘內(nèi)注射甲氨喋呤(2)高危聯(lián)合化療方案：CODOX-M/IVAC：環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤＋異環(huán)磷酰胺，足葉乙甙，大劑量阿糖胞苷＋美羅華，包括鞘內(nèi)注射甲氨喋呤；HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤＋阿糖胞苷交替±美羅華，包括鞘內(nèi)注射甲氨喋呤；標準長春新堿/強的松誘導方案繼之強化方案，包括鞘內(nèi)注射甲氨喋呤；大劑量阿糖胞苷＋美羅華或大劑量甲氨喋呤＋美羅華，包括鞘內(nèi)注射甲氨喋呤；CHOP方案療效欠佳不于推薦。隨訪：第一年每2個月一次，第二年每3月一次，以后每6個月一次。4.特殊型NHL淋巴瘤(1)原發(fā)結(jié)外臟器淋巴瘤的治療原則：首選手術(shù)切除，根據(jù)手術(shù)病理分期給予適當?shù)姆暖熂踊煟坏刚衬は嚓P(guān)淋巴瘤(MALT)Ⅰ、Ⅱ期患者，HP(+)先用抗生素治療，HP轉(zhuǎn)陰后，無癥狀者可以觀察，每3個月復查一次胃鏡；有癥狀者局部放療，每3－6個月胃鏡隨訪，如果HP(+)再用抗生素治療；如出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻等癥狀時首選手術(shù)切除，HP(-)者可用放療或美羅華治療,Ⅲ、Ⅳ期患者需化療±放療。(2)AIDS相關(guān)的B細胞淋巴瘤:按淋巴瘤常規(guī)診療檢查；加做相應(yīng)的特殊檢查，如檢測血液HIV、LP、CD4計數(shù)及病毒計數(shù)；治療原則：分期明確后首先加用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，常規(guī)加用GCSF;再根據(jù)相應(yīng)的病理分型制定治療方案。5.實施細節(jié)低/中度惡性淋巴瘤在治療過程中有發(fā)生向高度惡性轉(zhuǎn)化的可能。建議療效不佳時重新活檢，再次評估。在任何一級的濾泡型淋巴瘤中，只要病理中出現(xiàn)彌漫大B細胞淋瘤的區(qū)域，則應(yīng)按彌漫大B細胞淋巴瘤診斷和治療。常規(guī)治療不能治愈者，可將研究性治療作為一線治療。（三）預后1.影響NHL預后因素(1)有巨大腫塊(2)結(jié)外受侵(3)結(jié)節(jié)狀脾受侵(4)ESR增快(5)≥5個淋巴結(jié)結(jié)區(qū)受侵(6)有B組癥狀2.國際預后指標年齡＞60歲血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2～4分Ⅲ或Ⅳ期結(jié)外累及區(qū)＞1個部位3.國際指數(shù)低危組0～1分中危組2～3分高危組4～5分第五章肺癌一、定義肺癌又稱為原發(fā)性支氣管肺癌，指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，生長在葉、段支氣管開口以上的腫瘤稱為中央性肺癌，位于段以下支氣管的癌腫稱為周圍型肺癌。二、分型組織病理學分型(一)非小細胞肺癌鱗狀細胞癌變異性：乳頭狀型、透明細胞型、小細胞型、基底樣型腺癌腺泡狀乳頭狀細支氣管肺泡癌非粘液型、粘液型、粘液型和非粘液混合型或未確定型、有粘液的實體腺癌型腺癌混雜亞型變異型：高分化胎兒型腺癌、粘液型(“膠樣”)腺癌、粘液囊腺癌、印戒細胞腺癌、透明細胞腺癌大細胞癌變異型：大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、聯(lián)合型大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底樣癌、淋巴上皮樣癌、透明細胞癌、伴橫紋肌表型的大細胞癌（二）小細胞肺癌小細胞癌大、小細胞混合癌小細胞和非小細胞混合癌三、診斷肺癌的癥狀、體征和檢查少數(shù)病人無癥狀，只是在胸部X線片（正側(cè)位片）偶然發(fā)現(xiàn)病灶。多數(shù)肺癌患者因為出現(xiàn)新的癥狀或者以前癥狀和體征加重而被發(fā)現(xiàn)。（一）肺癌的臨床癥狀和體征1.原發(fā)病變(1)中心型或支氣管內(nèi)腫瘤生長咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、哮喘(典型的單側(cè))、哮鳴、肺炎伴發(fā)熱和咳痰（進而梗阻）(2)周圍型腫瘤生長疼痛，源自胸膜或受累胸壁、呼吸困難、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺炎;局部相關(guān)（直接或者轉(zhuǎn)移播散）(3)聲音嘶啞(常因為喉返神經(jīng)麻痹)、氣道梗阻、吞咽困難、呼吸困難（胸腔積液、氣管/支氣管阻塞、心包積液、膈神經(jīng)麻痹、淋巴結(jié)浸潤、上腔靜脈梗阻）、Hornor’s綜合癥（交感神經(jīng)麻痹）2.轉(zhuǎn)移相關(guān)(1)骨轉(zhuǎn)移疼痛，移動或負重時加重，常常夜晚更重、骨折(2)肝轉(zhuǎn)移右側(cè)肝區(qū)可疑疼痛、黃疸、神志改變;(3)腦轉(zhuǎn)移精神狀況的改變、癲癇發(fā)作、感覺和運動減弱3.副癌綜合征杵狀指、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、高鈣血癥、皮肌炎、Eaton-Lambert綜合癥、血液高凝狀態(tài)、男性乳腺發(fā)育等（二）輔助檢查1.肺功能檢查2.纖維支氣管鏡3.縱隔鏡（=1\*ROMANI期除外）4.PET掃描=1\*ROMANIA在我國PET不要求常規(guī)，懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議做此項檢查，若不能做PET，則應(yīng)作腦MRI+骨掃描，PET掃描陽性者仍需要組織學或其它影像學診斷證據(jù)證實，如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實。腦MRI：限=2\*ROMANII期，組織學非鱗癌脊柱+胸廓入口MRI：臨近脊柱或鎖骨下血管的肺上溝瘤（=2\*ROMANIIBT3N0、=3\*ROMANIIIAT3N1），有臨床指征的（=3\*ROMANIIIBT4N0～1）（三）分期1．非小細胞肺癌TNM的概念TX原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液中找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis原位癌。T1腫瘤最大徑≤3㎝，周圍被肺或臟層胸膜所包圍，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管。T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一下：腫瘤最大直徑≥3㎝；累計主支氣管，但距隆突≥2㎝；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2㎝以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；或惡性胸水。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能被評估。N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)（包括原發(fā)腫瘤直接侵犯）N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、或?qū)?cè)肺內(nèi)淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移（M）MX遠處轉(zhuǎn)移不能評估M0沒有遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移0原位癌

=1\*ROMANIAT1，N0，M0=1\*ROMANIBT2，N0，M0=2\*ROMANIIAT1，N1，M0=2\*ROMANIIBT2，N1，M0T3，N0，M0=3\*ROMANIIIAT1-2，N2，M0T3，N1-2，M0=3\*ROMANIIIBT4，anyN，M0AnyT,N3，M0=4\*ROMANIVAnyT，anyN，M12．小細胞肺癌分期分期局限期病變腫瘤局限于一側(cè)胸腔和區(qū)域淋巴結(jié)，可以包括在一個放射野中a廣泛期病變病變擴展到局限期病變所限定的區(qū)域以外b局限期小細胞癌應(yīng)進一步按TNM分期進行臨床分期①對側(cè)肺門、縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)通常包括在局限期病變內(nèi)②同側(cè)的惡性胸水被認為是廣泛病變四、治療（一）非小細胞肺癌治療NSCLC的3種常用手段是手術(shù)治療、放療治療和化學治療。根據(jù)變范圍，選擇治療手段。1．治療原則(1)=1\*ROMANI期非小細胞肺癌：手術(shù)切除。對于T1N0患者手術(shù)切緣陰性的高?；颊撸òǖ头只⑶址秆?、楔型切除術(shù)、腫瘤靠近切緣），需接受化療；手術(shù)切緣陽性者再次手術(shù)或放療；對于T2N0手術(shù)后切緣陰性的肺癌患者需接受輔助化療；手術(shù)切緣陽性者需再次手術(shù)+化療。(2)=2\*ROMANII期非小細胞肺癌：手術(shù)切除，對N1、手術(shù)切緣陰性的肺癌患者，無不良因素的給予術(shù)后輔助化療，有不良因素者（縱隔淋巴結(jié)清掃不充分、胞膜外侵犯、多個肺門淋巴結(jié)陽性、腫瘤靠近切緣）需接受化療或放療加化療；如手術(shù)切緣陽性，需選擇再手術(shù)切除加輔助化療或放療加化療；對N2，手術(shù)時需縱隔淋巴結(jié)清掃，切緣陰性的給予化療或放療聯(lián)合化療，切緣陽性的患者需予放療聯(lián)合化療；=2\*ROMANIIB期（T3N0）和=3\*ROMANIIIA期:根據(jù)腫瘤的位置選擇治療方式，同時確定手術(shù)的可切除性?？山咏谐姆紊蠝狭觯═3～4N0～1），同期放化療后手術(shù)切除，接近可切除的肺上溝瘤患者需在同期放化療后進行手術(shù)評估。不可切除的，應(yīng)給予根治性放療繼以化療作為輔助化療；胸壁、氣道近端或縱隔受侵犯的T3N0～1病變首選外科手術(shù)切除。術(shù)前可給予放療、化療或同期放化療。(3)=3\*ROMANIII期非細胞肺癌:=3\*ROMANIIIA期中T3N1見上，=3\*ROMANIIIA期縱隔淋巴結(jié)陽性（T1～3N2）的患者，排除遠處轉(zhuǎn)移者可行根治性同期化放療。=3\*ROMANIIIA期縱隔淋巴結(jié)陰性適于手術(shù)治療，開胸手術(shù)時評估腫瘤的可切除性，可切除時，給予手術(shù)切除+縱隔淋巴結(jié)清掃，不可切除應(yīng)據(jù)病理分期治療。=3\*ROMANIIIB期，可切除的T4N0～1（伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)）患者，手術(shù)切除后化療，而不伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)者的治療選擇與=3\*ROMANIIIA期相似或誘導化療，或同期化放療后手術(shù)；對不可切除的無胸腔積液的T4N0～1患者，同期放化療后，再鞏固化療；T4為惡性胸腔積液或心包積液者按照M1期局部治療處理，可給予胸腔細管引流、胸膜固定術(shù)或心包開窗術(shù)，其它同=4\*ROMANIV期的治療（見下）；T4N2～3病變不考慮手術(shù)，初始檢查應(yīng)包括N3和N2淋巴結(jié)活檢，如結(jié)果為陰性，治療同T4N0～1，如對側(cè)或同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽性，患者應(yīng)接受同期放化療；T1～3N3病變一般不接受手術(shù)治療，根據(jù)其治療前評估（肺功、PET、腦MRI）和縱隔鏡/鎖骨上淋巴結(jié)活檢/細胞穿刺/胸腔鏡等獲得淋巴病理學檢查，檢查結(jié)果陰性根據(jù)相應(yīng)的淋巴結(jié)狀態(tài)選擇治療，如為陽性同期放化療后再鞏固化學治療。(4)=4\*ROMANIV非小細胞肺癌:=4\*ROMANIV期單一轉(zhuǎn)移灶伴有腎上腺轉(zhuǎn)移瘤不擬切除，則按=4\*ROMANIV期肺癌進行化療；單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)后，給予全腦照射；=4\*ROMANIV期多轉(zhuǎn)移灶的，功能狀態(tài)評分為PS=0～2，盡早開始全身化療。2.輔助化療的方案TP、GP、NP、EP3.治療非小細胞肺癌的藥物順鉑、卡鉑、紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、吉西他濱、依托泊苷、依立替康、長春堿、絲裂霉素、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、埃羅替尼、貝伐單抗（二）小細胞肺癌1.局限期小細胞肺癌的治療臨床分期為cT1～2,N0=1\*ROMANI期的局限期小細胞肺癌，肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)陰性的患者，給予4～6周期的EP方案化療；如術(shù)后淋巴結(jié)陽性，全身化療同時加縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)的cT1～2,N0局限期小細胞肺癌，同期放化療。除了cT1～2,N0以外的局限期小細胞肺癌，如體力狀態(tài)評分PS≤2，則同期化療放療的治療，如果由于合并并發(fā)癥而致PS﹥2的，首選化療，必要時加上放療。常用的方案：EP、CE、CAV、CAE、CAVE2.廣泛期小細胞肺癌的治療廣泛期小細胞肺癌，首選治療為全身化療；遠處轉(zhuǎn)移灶CR的廣泛期小細胞肺癌，給予胸部原發(fā)灶同期化放療；嚴重衰弱的廣泛期小細胞肺癌，僅給予最佳的支持治療；伴有局部癥狀的廣泛期小細胞肺癌，在全身化療的基礎(chǔ)上可加局部的放射治療。常用方案：EP、VIP、ICE、伊立替康+順鉑（三）復發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療1.非小細胞肺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的治療治療后復發(fā)轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌，根據(jù)PS狀態(tài)進一步分組。(1)體力狀態(tài)評分PS3～4:僅給予最佳支持治療。(2)體力狀態(tài)評分PS0～2:一線治療符合貝伐單抗+化療的標準（非鱗狀細胞NSCLC，無咯血史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，無正在進行的抗凝治療）用貝伐單抗+化療；不符合標準者，只做化療；進行上兩種治療后進行腫瘤反應(yīng)性評估，如腫瘤進展則用二線治療方案；如腫瘤緩解或穩(wěn)定用上述方案總療程4～6周期，直到疾病進展、復發(fā)。二線治療可應(yīng)用二線治療藥物：多西他賽或培美曲塞或埃羅替。三線治療如腫瘤進展體力狀態(tài)評分PS0～2，可用埃羅替尼，腫瘤進展體力狀態(tài)評分PS3～4，僅給予最佳支持治療。2.小細胞肺癌的復發(fā)轉(zhuǎn)移治療復發(fā)時間與治療方案的選擇有關(guān)，治療后2個月內(nèi)復發(fā)的，可選用異環(huán)磷酰胺、紫杉醇或多西紫杉醇等藥物；如果超過2個月復發(fā)，可選用的藥物有拓普替康、伊立替康、吉西他濱、紫杉類、口服足葉乙甙等；超過6個月復發(fā)的，采用原方案。第六章縱隔腫瘤一、定義縱隔位于兩側(cè)肺之間，以胸骨和胸椎為其前后界?？v隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，因先天發(fā)育過程異?；蚝筇煨阅夷[或腫瘤形成，就成為縱隔腫瘤。縱隔內(nèi)腫瘤種類繁多，有原發(fā)的、有轉(zhuǎn)移的，原發(fā)腫瘤中以良性多見，但也有相當一部分為惡性?？v隔腫瘤神經(jīng)源性腫瘤占第一位，其次為畸胎類、胸腺腫瘤和甲狀原腫瘤，各種囊性腫瘤最少。常見縱隔腫瘤：1.神經(jīng)源性腫瘤多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外周神經(jīng)。這類腫瘤多位于后縱隔脊椎旁內(nèi)，以單側(cè)多見，一般無明顯癥狀，長大壓迫神經(jīng)干或惡變侵蝕時可發(fā)生疼痛。2.畸胎瘤與皮樣囊腫多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方，畸胎瘤多為實質(zhì)性，含有大小、數(shù)目不等的囊腫，10%畸胎瘤為惡性。3.胸腺瘤多位于前上縱隔，多為良性，但臨床常視為有潛在惡性，易浸潤附近組織器官，約15%合并重癥肌無力。反之，重癥肌無力患者約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常。4.胸內(nèi)異位組織腫瘤有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤等，后者多為惡性，腫塊常呈雙側(cè)性且不規(guī)則，淋巴瘤性腫瘤不宜手術(shù)，多采用放療或化療。5.縱隔囊腫較常見的有支氣管囊腫、食管囊腫和心包囊腫，三種囊腫均屬良性，多呈圓形或橢圓形，壁薄，邊界清楚。其它腫瘤：血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性、來自肌組織等間葉組織腫瘤較為少見。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.多數(shù)良性腫瘤和囊腫或體積小臨床上無癥狀，或癥狀不明顯，常在體檢或其他原因進行胸部Ｘ線檢查時發(fā)現(xiàn)。2.胸悶、胸痛、咳嗽及氣促常為早期多見癥狀。劇烈而進行性加重的胸痛者，常提示腫瘤多為惡性。3.畸胎類腫瘤當破入肺內(nèi)時，?？瘸銎ぶ瑯游锘蛎l(fā)。4.某些縱隔腫瘤可出現(xiàn)特殊癥狀，如胸腺瘤伴重癥肌無力，甲狀腺腫伴甲亢。5.體積巨大縱隔腫瘤可壓迫或侵犯胸腔內(nèi)臟器出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞征、縱隔明顯移位。神經(jīng)源性腫瘤出現(xiàn)脊髓壓迫或截癱癥狀。6.通常原發(fā)性縱隔腫瘤體檢無明顯陽性體征。當腫瘤巨大時，可使前胸壁隆起，胸骨旁濁音界增寬，局部呼吸音消失，氣管心臟移位。在一些特殊類型腫瘤可出現(xiàn)相應(yīng)的特殊體征如重癥肌無力，甲亢、霍納綜合征、上腔靜脈阻塞征等體征。7.兒童因縱隔腫瘤惡性率高，胸腔容量間隙小，故較成人易出現(xiàn)癥狀和體征。（二）輔助檢查1.胸部X線檢查是診斷縱隔腫瘤重要手段。透視檢查可觀察腫塊是否隨吞咽上下移動，是否隨呼吸有形態(tài)改變以及有無搏動等。X線正側(cè)位胸片可顯示腫瘤部位、密度、外形、邊緣清晰光滑度、有無鈣化或骨影等。2.CT或核磁共振能進一步顯示腫瘤與鄰近組織器官關(guān)系，更是必不可少的檢查。必要時可作心血管、支氣管造影。3.超聲可鑒別實質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤。4.放射性核素可協(xié)助診斷胸骨后甲狀腺腫。5.頸部腫大淋巴結(jié)活檢。6.氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡檢查。胸腔鏡縱隔腫物活檢。（三）診斷性放、化治療，在短期內(nèi)能否縮小，有助于鑒別對放射性敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤。（四）鑒別診斷1.中央型肺癌有咳嗽、咳痰等