臨床常見細(xì)菌感染及選擇藥物

臨床常見細(xì)菌感染及選擇藥物臨床常見細(xì)菌感染及藥物選擇1.一般軟組織感染：癰、癤、蜂窩織炎、乳腺炎、丹毒、淋巴管炎等。常見病原菌是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。首選藥物是青霉素、苯唑西林；其次可以考慮氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星等）、第一代頭孢、萬古霉素；嚴(yán)重感染用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。2.軟組織混合感染：即需氧菌和厭氧菌共同參與的感染，如壞死性筋膜炎、厭氧類桿菌窩織炎、肌肉壞死、糖尿病足及咬傷感染等，治療上要兼顧到厭氧菌。Ⅰ消化鏈球菌感染：首選藥物是青霉素；其次可以選擇克林霉素；嚴(yán)重感染選擇阿奇霉素、萬古霉素等。Ⅱ大腸桿菌感染：首選廣譜青霉素（氨芐西林、哌拉西林等）、頭孢二三代；其次可以選擇氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星等）、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹諾酮類；嚴(yán)重感染選擇碳青霉烯類。Ⅲ腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝）：首選抗綠膿β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林、頭孢他定、頭孢吡肟等）＋氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星等）；其次可以選擇頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹諾酮類；嚴(yán)重感染選擇碳青霉烯類。以上感染必須考慮到厭氧菌感染，可以加用替硝唑、甲硝唑。3.梭菌性肌肉壞死及蜂窩織炎和破傷風(fēng)均為厭氧梭狀芽孢桿菌感染，使用普通的青霉素即可。4.燒傷創(chuàng)面感染：主要是由金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、腸道桿菌引起的感染。對(duì)輕度感染可選用慶大霉素、哌拉西林、氟喹諾酮類等，耐慶大霉素菌株可予阿米卡星等耐氨基糖苷鈍化酶的品種替代。嚴(yán)重感染可予三代頭孢或哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類，或予碳青霉烯類藥物治療。綠膿桿菌感染易引起肉芽腫，藥物難以滲入，故較重感染治療應(yīng)保證有足夠的療程。形成生物膜時(shí)療效降低，此時(shí)，可加用大環(huán)內(nèi)酯類等抑制生物膜形成的藥物。5.人工關(guān)節(jié)或胸骨劈開術(shù)后：常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。MSSA和MSCNS：首選苯唑西林；其次可以選擇頭孢一代、萬古霉素；嚴(yán)重感染用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。MRSA:首選萬古霉素；其次可以選擇替考拉寧、嚴(yán)重感染用夫西地酸、利福霉素。MRCNS：首選萬古霉素；其次可以選擇左氧氟沙星；嚴(yán)重感染再加用利福霉素。6.骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)后、慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等：骨和關(guān)節(jié)的化膿性感染最主要為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鏈球菌、腸道桿菌，用藥時(shí)要兼顧到使用能夠比較多得進(jìn)入到骨組織的抗生素。7.腦膿腫（原發(fā)性或源自臨近感染、創(chuàng)傷或手術(shù)后）、腦膜炎、膿胸：腦膜炎、腦室炎、腦膿腫等得顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)感染，最主要的是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌，少數(shù)時(shí)候也有腸道桿菌和厭氧菌。選藥要考慮到藥物能夠進(jìn)入血腦屏障而達(dá)到感染組織。腦膜炎球菌對(duì)青霉素及氨芐西林高度敏感，可首選較大劑量青霉素治療腦膜炎球菌所致的腦膜炎及敗血癥。也可予二、三代頭孢菌素治療對(duì)青霉素過敏的患者，可用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類或林可霉素類替換青霉素治療。嚴(yán)重的化膿性感染、腦膜炎等可予二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類，效果不明顯，可予碳青霉烯類治療。8.膽囊炎、膽管炎：肝膽系統(tǒng)感染需要注意盡量選用能夠從肝臟排泄或從肝臟經(jīng)過膽道排泄的藥，提高局部濃度。常見病原菌為腸道桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、厭氧類桿菌9.胰腺感染：胰腺感染存在血液屏障，所以選擇藥物必須要考慮到能夠透過血液屏障。常見病原菌為腸道桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧類桿菌、腸球菌10.腹、盆腔膿腫：腹腔感染的細(xì)菌種類最多最復(fù)雜，有大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌，能產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌，耐藥性很強(qiáng)的綠膿桿菌、腸球菌等，腸球菌耐藥很強(qiáng)，常常需要加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，也可以用阿米卡星、左氧氟沙星等。最有效的是萬古霉素。11.手術(shù)后切口感染：Ⅰ頭、頸、四肢手術(shù)：常見病原菌為金黃色葡萄球菌，首選苯唑西林、一代頭孢Ⅱ胸、腹、盆腔手術(shù)：常見病原菌為腸道桿菌、厭氧類桿菌，首選苯唑西林、一代頭孢加替硝唑Ⅲ手術(shù)后肺部感染：常見病原菌為腸道桿菌、克雷伯肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、厭氧類桿菌、真菌。對(duì)輕、中度感染可予慶大霉素、哌拉西林、氟喹諾酮類等；重度感染可予三代頭孢菌素、β－內(nèi)酰胺類及酶抑制劑復(fù)方制劑，聯(lián)合氨基糖苷類，或予碳青霉烯類治療Ⅳ靜脈導(dǎo)管感染：常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌Ⅴ導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染：常見病原菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌。大腸桿菌也是易產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）的主要菌株，且有逐年上升趨勢(shì)。在未知藥敏結(jié)果前，根據(jù)感染部位、輕重程度用藥。尿路感染、腸道感染，可予SMZ－TMP、氟喹諾酮類、一、二代頭孢；中度感染可予哌拉西林、慶大霉素、氟喹諾酮類等；腸球菌屬對(duì)氨芐西林、青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類敏感，臨床常用氨芐西林、哌拉西林、氟喹諾酮類、紅霉素治療腸球菌尿路感染；12.偽膜性腸炎病原菌為厭氧的難辨梭菌，可以用甲硝唑和萬古霉素治療。對(duì)危重感染患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，要貫徹“全面覆蓋”的方針，即同時(shí)控制外科感染最常見的革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌和革蘭氏陽性葡萄球菌。所用抗菌藥對(duì)各種細(xì)菌的覆蓋面越大，成功的機(jī)會(huì)就越大。根據(jù)近年國內(nèi)多項(xiàng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，覆蓋面廣的抗菌藥依次是亞胺培南、頭抗生素，如未合并感染的頭頸部手術(shù)、乳房手術(shù)、一般肢體手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、無急性炎癥的闌尾或膽囊切除術(shù)，都不必使用抗生素。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥有：1患者有感染高危因素如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下等；2清潔大手術(shù)，一旦感染后果嚴(yán)重者，如乳腺癌根治術(shù)、門靜脈高壓癥的門體靜脈分流術(shù)、含脾切除的門靜脈斷流術(shù)、巨脾切除術(shù)3植入人工材料的手術(shù)如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)等4手術(shù)中會(huì)發(fā)生污染的手術(shù)5術(shù)前已發(fā)生污染的手術(shù)，如消化道創(chuàng)傷及其他部位開放傷預(yù)防性使用抗生素的原則：品種選擇好，見附表劑量要足夠：如頭孢唑啉2g、阿米卡星0.6—0.8g，一次給予用藥時(shí)機(jī)要恰當(dāng)：在細(xì)菌污染發(fā)生前開始用藥，應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥。由于β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期一般不超過1.5h，因此手術(shù)若超過3h，宜追加1個(gè)劑量。4.應(yīng)用時(shí)間要短：一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，一般擇期手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后便不會(huì)再有污染發(fā)生，因此手術(shù)后無需繼續(xù)給藥。大量臨床對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次甚至數(shù)天并不能使術(shù)后感染率進(jìn)一步降低，反而浪費(fèi)了資源，增加了誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和引起菌群失調(diào)的機(jī)會(huì)。手術(shù)之前已發(fā)生污