創(chuàng)傷性血氣胸的緊急處理與轉診

關于創(chuàng)傷性血氣胸的緊急處理與轉診概述創(chuàng)傷性氣胸根據(jù)胸膜腔是否與外界相通分為

開放性氣胸:

多由銳器刺穿胸壁造成，空氣由胸壁傷口自由出入胸腔，影響呼吸循環(huán)功能。

閉合性氣胸:

多由于擠壓、沖撞、鈍器碰擊胸部引起，常伴有肋骨骨折，胸膜腔與外界不通或通道已閉塞。

第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天概述

當肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時，易產生張力性氣胸，引起呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。

由于肺組織的裂傷、胸壁或胸內血管、心臟的損傷導致胸腔內積血、積氣稱為血氣胸。第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)主要癥狀:胸痛,呼吸困難,咯血局部體征:有肋骨骨折者局部壓痛,甚至胸廓畸形，反常呼吸運動,皮下氣腫，甚至氣管偏移。胸部叩診積氣呈鼓音，積血呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失,胸壁傷口開放者能聽到空氣出入胸膜腔的吹風聲。大量出血時可出現(xiàn)休克第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天診斷仔細詢問胸部外傷史,了解受傷機制體查：胸廓有無畸形，胸壁有無壓痛，叩診情況，聽診呼吸音及心音、心率胸部X片（條件允許時應照），盡可能采用立位，了解有無肋骨骨折或血氣胸以及肺組織有無挫傷第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天診斷有時在傷后的最初幾小時內，胸部X檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)，必要時復查胸部X片，以免延誤治療在危急情況下，應先作診斷性穿刺，胸膜腔抽出不凝固血液或氣體即能明確診斷。銳器傷的病人應注意創(chuàng)口位置，警惕心臟和大血管的損傷以及胸腹聯(lián)合傷。必要時應作胸部CT及心臟彩超檢查第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)臨床表現(xiàn)肺萎陷在30%以下者，對呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀大量氣胸（壓縮50%以上),，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失胸部X線檢查有助于診斷第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)治療小量氣胸(壓縮<30%)，勿需特殊處理，胸內積氣一般可在1~2W內自行吸收中量氣胸(壓縮30%~50%),胸穿抽氣,復查胸片大量氣胸需行胸穿抽氣或胸膜腔閉式引流術，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預防感染第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

開放性氣胸(OpenPneumothorax)

病理生理傷側胸膜腔負壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側肺擴張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙反常呼吸:含氧低氣體在兩側肺內重復交換將造成嚴重缺氧第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。

開放性氣胸第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

開放性氣胸(OpenPneumothorax)

臨床表現(xiàn)出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張傷口可有氣體進出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音氣管向健側移位，傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴休克X線檢查，可見傷側胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

開放性氣胸(OpenPneumothorax)

治療開放性氣胸急救處理要點：用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時解除呼吸困難迅速將病人轉送至醫(yī)院病人送至醫(yī)院后進一步處理:給氧，補充血容量，糾正休克清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流應用抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染疑胸腔內臟器損傷或活動性出血者，行剖胸探查第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

張力性氣胸(TensionPneumothorax)病理生理多由胸膜下肺大皰破裂形成的自發(fā)性氣胸所致當肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時，易產生張力性氣胸傷側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位，健側肺受壓，腔靜脈回流障礙可形成皮下氣腫第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天張力性氣胸(TensionPneumothorax)臨床表現(xiàn)病人嚴重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者，紫紺、煩躁、意識障礙、大汗淋離傷側胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫胸穿時可見到高壓氣體將針筒向外推部分病人有脈細快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天張力性氣胸(TensionPneumothorax)

治療急救處理

立即排氣,降低胸腔內壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉送過程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一小孔，可起到活瓣作用?；蛴靡婚L的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。

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非張力性氣胸張力性氣胸第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天張力性氣胸進一步處理

安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶。連接低負壓吸引可促使肺復張。使用抗生素預防感染第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

血胸(Hemothorax)

血胸即胸膜腔積血胸腔積血來自肺組織裂傷出血肋間血管或胸廓內血管破損出血心臟和大血管受損破裂第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

血胸(Hemothorax)

病理生理丟失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最終可發(fā)展成膿胸持續(xù)大量出血將形成進行性血胸少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血胸(Hemothorax)

臨床表現(xiàn)

(與出血量、出血速度和個人體質有關)少量血胸(0.5L以下)可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。

處理：胸腔閉式引流第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。

處理：胸腔閉式引流，必要時開胸第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血胸(Hemothorax)

具備以下征象則提示存在進行性血胸

持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時Hb、RBC計數(shù)和Ht進行性降低引流胸腔積血的Hb和RBC計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血胸(Hemothorax)具備以下情況應考慮感染性血胸有畏寒、發(fā)熱抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染胸腔積血RBC/WBC達100:1可確定為感染性血胸積血細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血胸(Hemothorax)

治療非進行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術治療，并使用抗生素預防感染。進行性血胸應及時剖胸探查凝固性血胸應待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜感染性血胸應及時改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿，若效果不佳或肺復張不良，應盡早手術清除感染性積血，剝除膿性纖維膜第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天閉合性血氣胸胸部X片示胸腔少量積血積氣

處理：可暫時觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，3~5天后復查胸片。胸片示中量以上的積血積氣

處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術，一方面解除胸腔內氣、血對肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無活動性出血，及肺組織持續(xù)漏氣。

第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天開放性血氣胸體查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通

處理：應用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時解除呼吸困難。進一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術。

第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肋骨骨折血胸氣胸第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天疼痛---影響通氣功能呼吸表淺，潮氣量下降血、痰等分泌物阻塞氣道胸腔穩(wěn)定性受損損傷其他重要臟器肋骨骨折對身體的影響第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天多根肋骨骨折（胸腔不穩(wěn)定型）

第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天多根多處肋骨骨折（連枷胸）第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。

第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血氣胸合并肋骨骨折處理應行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對穩(wěn)定，可起到止痛和促進肋骨愈合的作用應行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術疼痛厲害者可使用止痛藥物或肋間神經阻滯封閉第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血氣胸合并肋骨骨折處理局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運動：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。

2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無菌巾鉗經胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過滑輪作重力牽引，使活動胸壁復位，牽引重力2~3Kg，時間1~2周。也可用胸壁外支架固定。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血氣胸合并肋骨骨折處理3.肋骨內固定術：對錯位較大，病情嚴重的病人，應轉至有條件的醫(yī)院行肋骨內固定?？刹捎娩摻z、肋骨接骨板、可吸收髓內釘固定肋骨?？裳杆贉p輕病人疼痛，改善病人呼吸。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

目前已不主張對連枷胸病人一律應用控制性機械通氣來消除反常呼吸運動（呼吸內固定法）但對于伴有嚴重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時進行氣管內插管或氣管切開后應用呼吸器治療，仍有其重要地位

第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血氣胸合并肺挫傷第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輕型肺挫傷無需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護呼吸和循環(huán)功能以及適當處理合并傷。當出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時即應及時給予機械通氣治療目前已不像以往那樣強調皮質激素的應用，對伴有低血容量休克者，仍要及時補充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負平衡，每日量1600～1800毫升血氣胸合并肺挫傷處理第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時內出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時，范圍可由小的局限區(qū)域到一側或雙側，程度可由斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑點融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或實變陰影。

第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。治療上除傷側的胸腔閉式引流外，應積極抗炎，預防肺組織感染，早期應用止血藥和糖皮質激素，減輕出血和肺組織水腫，應用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質水腫。如低氧血癥嚴重，應氣管插管行正壓機械通氣。未經胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機械通氣可使病情惡化。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胸部外傷的現(xiàn)場急救原則1.病情嚴重威協(xié)生命,現(xiàn)場呼吸道插管,胸腔閉式引流2.胸部開放傷,無菌敷料急救包封閉傷口,包扎固定3.嚴重呼吸困難,氣管移位,傷側叩呈鼓音,呼吸音消失,多為張力性氣胸,立即傷側鎖骨中線2肋間插針排氣4.局部胸壁軟化,凹陷,反常呼吸,立即用敷料,沙袋,或衣物置于軟化區(qū),加壓包扎,控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員,應過伸仰臥搬運,防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透傷,傷口鮮血外溢,不應包扎傷口7.傷情未明之前,均應禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈,可斷端封閉,或肋間神經阻滯第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胸部創(chuàng)傷的急診室急救

先搶救再診斷，邊治療邊診斷抓主要矛盾，注意整體1.補充血容量，搶救休克2.呼吸道管理3.及時處理開放性氣胸和張力性氣胸4.及時處理心臟壓塞，穿刺或Ｂ超引導5.糾正反常呼吸6.血胸的處理7.術前的準備第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)休克:失血、肺損傷、心包填塞、心肌挫傷、神經系統(tǒng)損傷、合并腹內臟器損傷呼吸困難:血氣胸、肺實質損傷、呼吸