病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理課件

病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理安陽(yáng)市婦幼保健院兒科重癥醫(yī)學(xué)科劉杰

2013年8月病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理體檢：從頭到腳一、一般情況二、神經(jīng)系統(tǒng)三、呼吸系統(tǒng)四、循環(huán)五、腹部情況六、四肢病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

一、一般情況的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理1、發(fā)育與體型

嬰兒及新生兒指標(biāo)包括：體重、身高、坐高、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪厚度等：病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

體重：

兒科用藥劑量及液體量小要求準(zhǔn)確，患兒穿著較厚，特別是冬天，測(cè)量體重時(shí)應(yīng)酌情減去衣服的重量，這對(duì)以后的治療起到致關(guān)重要的作用。

ICU日常護(hù)理中，要對(duì)新生兒每日稱體重，連續(xù)定期監(jiān)測(cè)體重，發(fā)現(xiàn)體重增長(zhǎng)過(guò)多或不足，追尋原因。新生兒特殊生理特點(diǎn)：生理性體重下降，生后第一周內(nèi)由于攝入不足，水分喪失，及排出胎糞，體重暫時(shí)性下降3%-9%，約在生后3-4日達(dá)到最低點(diǎn)，以后逐漸回升，常于第7-10日恢復(fù)到出生時(shí)的水平，體重下降超過(guò)10%或于第10日體重未恢復(fù)到出生時(shí)水平，則為病理狀態(tài)。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理身高：公式身高（cm）=年齡（歲）×7+70，明顯的身材異常往往由甲狀腺功能減低，生長(zhǎng)激素缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良，佝僂病引起。頭圍：經(jīng)眉弓上方，枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長(zhǎng)度，與腦和顱骨的發(fā)育密切相關(guān)，出生32-34cm，1歲46cm，2歲48cm最常見(jiàn)，頭圍增長(zhǎng)超常提示腦積水。顱逢：顱逢過(guò)早閉合，腦發(fā)育障礙，嬰兒顱縫未閉見(jiàn)于腦積水，顱內(nèi)占位性病多。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理囟門(mén)：

前囟為菱形，對(duì)邊中點(diǎn)連線長(zhǎng)度為1.5-2cm，1-1.5歲閉合，后囟為三角形間隙，生后6-8周閉合。前囟觸診時(shí)可感覺(jué)到與額骨和頂骨相比略有下陷，前囟張力緊張多見(jiàn)于新生兒缺血缺氧性腦病及顱內(nèi)出血?？谇唬鹤⒁饪诖筋伾?，口腔粘膜，是否有不易脫落白斑，提示真菌感染，鵝口瘡，觀察上腭，是否有腭裂。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

2、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)注意觀察患者的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)飲食習(xí)慣，有無(wú)特殊嗜好或偏食。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：根據(jù)皮膚的光澤度，彈性，毛發(fā)指甲的潤(rùn)澤程度，皮膚脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。是判斷機(jī)體健康狀況、疾病程度及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一。臨床上分為良好、中等、不良。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理3、面容與表情

疾病及情緒的變化引起面容與表情的變化。典型有以下幾種：

（1）急性病容：表現(xiàn)為表情痛苦面頰潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)。

（2）慢性面容：而色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，消瘦無(wú)力，見(jiàn)于慢性消耗性疾病。一般見(jiàn)于感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的患者。

（3）二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病患者，

（4）貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡。表情疲憊無(wú)力，還有甲狀腺功能亢進(jìn)面容，滿月面容，脫水面容以及面具面容。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理4、體位

分為自主體位，被動(dòng)體位，強(qiáng)迫體位。

5、姿勢(shì)與步態(tài)

6、皮膚與粘膜：主要觀察皮膚顏色紅潤(rùn)；黃染提示新生兒黃疸，有無(wú)皮疹.出血點(diǎn).瘀斑；彈性（提起腹直肌旁皮膚于放開(kāi)后觀察展開(kāi)情況，若展平慢為彈性欠佳），皮膚脂肪的厚度（在腹部臍旁，乳頭腺上，以手捏起該處脂肪層并量其上緣的厚度，若厚度0.8~0.4cm為Ⅰ度營(yíng)養(yǎng)不良）。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

二、生命體征的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

1、體溫新生兒生下體溫低，特別是早產(chǎn)兒體溫35以下需及時(shí)保溫復(fù)溫，嬰幼兒體溫驟升38.5℃-40℃易出現(xiàn)高熱驚厥發(fā)生。2、各年齡階段小兒呼吸和脈博頻率年齡呼吸（次/分鐘）心率（次/分鐘）新生兒40-45120-1401歲以下30-40110-1302-3歲25-30100-1204-7歲20-2580-1008-14歲18-2070-90參考值病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

年齡正常小兒肝界新生兒右鎖骨中線肋緣下1-2cm處于觸及嬰幼兒右鎖骨中線肋緣下1cm觸及4-6歲肋緣下肋弓齊處可觸及病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

3、血壓新生兒：收縮壓60-70mmHg，收縮壓的2/3為舒張壓，平均動(dòng)脈壓≥胎齡，兒童：收縮壓=80+年齡×2（mmHg）。

4、經(jīng)皮血氧飽和度

正常85-98%，吸氧時(shí)88-94%。

5、血?dú)夥治隽私鈰雰貉簹怏w分析與酸堿平衡的狀態(tài)的判斷，是急救醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。

6、尿量的觀察新生兒1-3ml/kg/h,成人1500ml/24h在進(jìn)液量足夠情況下尿量<1ml/kg.h考慮腎衰竭。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

三、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

1、主觀評(píng)估

分為三類：嗜睡，最輕度意識(shí)障礙；意識(shí)模糊；昏睡，昏迷程度分為淺昏迷，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激尚有輕微反應(yīng)，吞咽.咳嗽尚存在，深昏迷對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)（睫毛反射的消失，其它保護(hù)性反應(yīng)均消失）。

2、工具評(píng)估可用Glasgow昏迷量表的總分來(lái)描述患者的意識(shí)程度，改良的（新生兒和兒童Glasgow昏迷量表）病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

3、嬰幼兒及新生兒觀察肌張力肌張力低下見(jiàn)于病情危重患兒，肌張力增高多見(jiàn)于新生兒缺氧缺血性腦病，同時(shí)伴有不同形式驚厥。抽搐：典型表現(xiàn)：突然意識(shí)喪失，頭向后仰，面部及四肢肌肉強(qiáng)直性或陣攣性收縮眼球固定，上翻或斜視，牙關(guān)緊閉，局限性抽搐；表現(xiàn)為呼吸吸暫停，兩眼凝視、反復(fù)眨眼、咀嚼、一側(cè)肢體抽動(dòng)。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

3、瞳孔的觀察（1）、瞳孔的形狀、大小和對(duì)稱性正常情況瞳孔是圓形，位置后中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。直徑為2-5mm。瞳孔縮小指直徑小于2mm，如果直徑小于1mm稱針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小提示同時(shí)側(cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)縮小，見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。（2）、變大大于5mm稱為瞳孔散大。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定擴(kuò)大，提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤等顱內(nèi)病變，雙側(cè)瞳孔散大，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)。（3）、對(duì)光反應(yīng)瞳孔大小不隨光線刺激的變化而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，見(jiàn)于危重或深昏迷。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

四、呼吸道的觀察及安全管理病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理呼吸衰竭：

指累及呼吸中樞和/或呼吸器官的各種疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭，出現(xiàn)低氧血癥，或低氧血癥與高碳酸血癥并存，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg或spO2<90%伴或不伴有PacO2>50mmHg.

需要呼吸器管理者，拍背吸痰，記錄分泌物的量。胸部物理治療：目的，去除和預(yù)防分泌物的積聚，使肺組織再擴(kuò)張，并預(yù)防肺泡塌陷和改善呼吸運(yùn)動(dòng)。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理吸痰注意事項(xiàng)：（1）壓力，成人40—53.3kPa.兒童<40kPa（2）插入時(shí)不可有負(fù)壓。（3）左右旋轉(zhuǎn)并向上提拉的手法，（4）每次<15秒病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理叩擊胸背的方法：（1）手叩擊法。腕關(guān)節(jié)用力快速的做屈和伸的運(yùn)動(dòng)，懸手腕保持輕松，沿著胸腔的外廓由上而下，由邊緣到中央，有節(jié)律地拍叩，自外周向肺門(mén)輪流反復(fù)擊拍，速度100-120次/分。對(duì)于患有心力衰竭，休克.嚴(yán)重的低氧血癥，嚴(yán)重心律失常，顱內(nèi)出血，或出生體重在1000克以下的新生兒，往往不能耐受胸部物理治療，慎用，監(jiān)測(cè)面色，心電監(jiān)護(hù)。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理（2）手指叩擊法。（3）面罩叩擊法。封閉其進(jìn)出氣孔使入密閉。肺門(mén)體表投影第2-4肋間隙之間，后背肩胛骨的聯(lián)線，頻率100-120次/分。手抬高距胸壁2-5cm，以胸部產(chǎn)生適當(dāng)?shù)恼饎?dòng)為度。（4）振動(dòng)排痰機(jī)注意事項(xiàng)：（1）新生兒進(jìn)行胸部物理治療，應(yīng)在喂奶前或喂奶至少1小時(shí)后治療，避免用食后發(fā)生吐奶而吸入氣道出現(xiàn)窒息危險(xiǎn)。（2）叩擊時(shí)絕勿叩在骨實(shí)處及臟器處，脊柱，胸骨或腹部。（3）翻身，仰臥—左側(cè)臥45—仰臥—右側(cè)臥45，每小時(shí)翻身1次，配合體位引流，頭高腳低位或頭低腳高位。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理氣道的安全管理一、恰當(dāng)?shù)夭骞芄潭ǘ?、有效的肢體約束三、合理使用鎮(zhèn)靜劑四、規(guī)范的操作五、加強(qiáng)溝通六、合理的人員安排七、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)八、適時(shí)拔管撤機(jī)病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理意外脫管的判斷（一）、直接證據(jù)氣管插管直接脫出口腔或氣管切口（二）、間接證據(jù)導(dǎo)管外露增加呼吸機(jī)持續(xù)報(bào)警經(jīng)皮血氧飽和度下降氣囊充氣狀態(tài)下，患兒可發(fā)聲病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理五、循環(huán)系統(tǒng)的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

（一）、心臟的評(píng)估視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)觸診：心前區(qū)搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感叩診：心臟濁音界聽(tīng)診：心率、心律、心音、雜音病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理（二）心電圖、心電監(jiān)護(hù)（三）、體循環(huán)灌注1、脈搏的評(píng)估2、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延

長(zhǎng)（＞2秒）病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理六、腹部的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理望診：腹外形（腹部隆起、板狀腹、舟狀腹）腹壁檢查：表淺靜脈（上、下腔靜脈、肝靜脈堵塞時(shí)，靜脈怒張）；臍部觀察有無(wú)滲血、滲液，臍疝等。觸診：是重要檢查步驟(包塊、壓痛、反跳痛、肌緊張叩診：了解腹脹是因?yàn)闅怏w或液體等情況。聽(tīng)診：腸鳴音2-4次/分病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

七、心理狀態(tài)的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

八、特殊檢查或藥物治療的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理

1、特殊檢查和治療后的觀察2、特殊藥物治療患者的觀察3、液體治療監(jiān)測(cè)病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：

意識(shí)水平監(jiān)測(cè)，（觀察意識(shí)反應(yīng)。瞳孔，肌張力，每4小時(shí)記錄一次。測(cè)頭圍，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：心率、心律、血壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：呼吸頻率.節(jié)律，聽(tīng)診呼吸音，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)，潮氣量.每分鐘通氣量.順應(yīng)性等。病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理各種監(jiān)測(cè)：

1、腎功能、血、尿等。

2、體溫監(jiān)測(cè)。

3、監(jiān)側(cè)血糖：2.2-7mmol/l4、記出入量（包括所有靜脈入量和口服量）尿量和其他損失量。

5、其他監(jiān)測(cè)：溫度、嬰兒培養(yǎng)箱溫度.濕度.各種監(jiān)護(hù)儀確保運(yùn)轉(zhuǎn)正常和報(bào)警處于工作狀態(tài)。其他方面成人還需注意心理護(hù)理病情觀察和危重患兒的搶救及護(hù)理復(fù)蘇囊的使用注意事項(xiàng)：

1、抬高頭肩部，使咽后壁，喉，氣管成直線。

2、胎糞吸入先吸凈口鼻腔分泌物，再進(jìn)行正壓通氣。

3、使用自動(dòng)充氣或氣囊的面罩進(jìn)行常壓給氧，不是絕對(duì)可靠的。

4、大小合適的氣囊，新生兒200-750ml，年