臨床路徑的概念與管理

關(guān)于臨床路徑的概念與管理臨床路徑的定義第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的起源20世紀80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險，只有當所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫(yī)院才能盈利。

第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的起源于是美國的醫(yī)療費用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當大壓力、負擔過重，在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。

第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的起源此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的基本概念臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

臨床路徑的基本概念指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的基本概念病人及疾?。ㄊ中g(shù)）時間入院、診斷、檢查、治療、護理、飲食、教育、出院等技術(shù)服務的提供中心縱軸橫軸醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的；所做出適當?shù)摹⒂许樞蛐缘挠袝r限要求的整體醫(yī)療計劃和服務流程，是標準化診療護理流程。第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天引入臨床路徑的原因第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1.技術(shù)質(zhì)量（醫(yī)療技術(shù)服務）：及時、安全、有效、適宜、連貫；2.非醫(yī)療技術(shù)服務質(zhì)量：以人為本、醫(yī)德醫(yī)風、服務態(tài)度、病人合法權(quán)利的尊重、患者參與知情同意、費用控制第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

高水平的技術(shù)1.傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境

良好的醫(yī)患溝通

2.高品質(zhì)的醫(yī)療服務適宜的醫(yī)療價格

良好的服務態(tài)度

人性化的人文關(guān)懷第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天我國醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標準不科學，考評指標不嚴格第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導致醫(yī)療護理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行缺乏一個以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的處置標準，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評價和費用控制缺乏依據(jù)

醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天實施臨床路徑的意義規(guī)范醫(yī)療服務提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天實施臨床路徑的意義第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天實施臨床路徑的價值對主治醫(yī)師而言——設(shè)計出該疾病的最佳治療模式對住院醫(yī)師而言——可為臨床訓練的教學指引對護理人員而言——可由臨床路徑預先得知對病人應提供的護理服務對病患而言——可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療服務、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔、降低并發(fā)癥發(fā)生可能。第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的作用1.降低醫(yī)療風險、保障醫(yī)療安全

衛(wèi)生部公布了與臨床路徑文本相配套的《臨床路徑管理指導原則》等相關(guān)配套的管理方案，對臨床路徑的實施流程與管理評價等方面進行嚴格的規(guī)范，同時注重對檢查、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全有益措施。2.保證醫(yī)療服務的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護理質(zhì)量臨床路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學和多學科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務人員什么時間應該做什么，怎樣做，使診療活動的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機性。這有利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的作用3.降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率臨床路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。

臨床路徑通過明確醫(yī)療職責，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，減少醫(yī)務工作者不必要的勞動，提高工作效率。同時，通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應方提供改進質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，幫助改善資源利用。第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的應用推廣世界性地開展臨床路徑經(jīng)歷了4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的應用推廣

歐洲路徑協(xié)會(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)調(diào)查，評估了在2004-2005年間應用CP的患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛

文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天我國臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天我國臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀1996年四川華西醫(yī)院就以護理人員為中心試點臨床路徑2002年北大三院制定了全國第一批臨床路徑的表格病歷。衛(wèi)生部試點啟動階段（2009年12月）

衛(wèi)生部組織實施階段（2010年1月）第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天我國臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀衛(wèi)生部在近3年時間里，共制定下發(fā)了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，組織23個省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。截至2011年底，全國3,467家醫(yī)院的25,503個科室開展臨床路徑管理。2011年1-12月，全國開展臨床路徑管理病例數(shù)為1,414,543例，完成率達到89.43%。第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天我國臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀全國開展臨床路徑管理的醫(yī)院已占到公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%。★可以說臨床路徑在我國的發(fā)展已不再是純粹的摸索中前行，而是邊使用邊完善的過程。特別是隨著醫(yī)療費用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天國外臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀美國已有約60%的醫(yī)院開展了臨床路徑。2005年德國在全國推行了臨床路徑新型服務模式的改革，使得全國平均住院日下降了20%-30%，醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬張減至30萬張。自20世紀90年代以來，臨床路徑在英國、澳大利亞等發(fā)達國家的應用也逐漸增加，臺灣、日本、新加坡也已經(jīng)運用了這個服務模式，并都取得了很好的效果。

第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天領(lǐng)導高度重視陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時機已經(jīng)成熟。曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局。”《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點工作全國臨床路徑管理試點工作會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天分專業(yè)召開臨床路徑審核定稿會第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑是醫(yī)療模式的革新傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務部門或質(zhì)量管理委員會評估，由于沒有統(tǒng)一的標準，難以保證評價的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑，要求大量盡量依據(jù)此標準路徑開著呢醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價小組依據(jù)標準路徑進行監(jiān)督、檢查。由于標準統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學院院士22個臨床專家組1個綜合組護理專業(yè)組第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天實施臨床路徑條件（一）具備以病人為中心服務標準（二）路徑文本中醫(yī)療技術(shù)服務可及性、連續(xù)性有保障（三）相關(guān)科室有流程管理文本和訓練（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)有質(zhì)控保障（五）緊急情況處置和警告值報告制度能力評估第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天進入臨床路徑患者條件診斷明確常見病、多發(fā)病。治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少，沒有嚴重合并癥。能夠按路徑設(shè)計流程和預計時間完成診療項目。結(jié)合醫(yī)院情況，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已下發(fā)的330個臨床路徑目錄中的病種。我院：把單病種、重點疾病、重點手術(shù)列入臨床路徑入選的重點對象。第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天實施臨床路徑管理的要求將臨床路徑管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案，包括：（1）臨床路徑的入組率（達標：＞50%）（2）臨床路徑的完成率（達標：＞

70%）

（3）臨床路徑管理病死率（4）臨床路徑管理病種總費用增幅（5）臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率（6）臨床路徑管理病種平均住院日第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病例進入臨床路徑的流程（一）主管醫(yī)師完成患者檢診，個案管理員和治療組對患者進行路徑準入評估（二）符合準入標準的，按照路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間提供的診療服務計劃，將評估結(jié)果和實施方案通知護理組第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病例進入臨床路徑的流程（三）護理組為患者作入院介紹時，詳細介紹住院期間診療計劃（術(shù)前注意事項），以及需要給予配合的內(nèi)容（四）主管醫(yī)師、個案管理員根據(jù)當天診療服務完成情況及病情變化，對當日變異情況分析、處理，做好記錄（五）醫(yī)師版路徑服務項目完成后，執(zhí)行人應簽名第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑實施的流程第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天退出臨床路徑的條件（一）實施路徑中，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療（二）實施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式（三）診斷錯誤進入路徑（四）嚴重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成路徑第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天路徑實施效果評估（一）手術(shù)病人評價預防性抗菌藥物應用類型、應用天數(shù)，非計劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，住院費用、藥品費用、耗材費用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天路徑實施效果評估（二）非手術(shù)病人評價病情嚴重程度，藥物選擇、并發(fā)癥情況，住院天數(shù)，住院費用、藥品費用、耗材費用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的管理第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的管理★如果把治療的過程比作是一條公路，那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制了醫(yī)生治療的方案，而是像路標一樣規(guī)定、指引治療的方向。★路邊的路牙石就是臨床路徑的“底線”，醫(yī)生可以在公路內(nèi)行進，但不能越過底線，除非出現(xiàn)“變異”。第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的管理★“變異”好比公路上出現(xiàn)的“障礙物”，醫(yī)生需要判斷處理方式，例如是搬走它還是從“路牙”繞過去或者是駛離這條公路。有的障礙很簡單，可以直接繞過；有的障礙需要“搬走”，也就是消除變異；有的障礙需要從路牙上“繞過”，也就是一定程度上改變治療方案；而如果“障礙物”導致無法通行，需要“駛離公路”，這就是退出路徑。第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的管理★“變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應當及時發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進。對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。

第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天變異的定義廣義的變異是指事物的性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以前有所不同或者有差別。臨床路徑的研究人員對變異給出兩個定義，定義一：變異是假設(shè)的標準中出現(xiàn)偏差的過程；定義二：變異是任何預期的決定中有所變化的過程。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天變異的分類第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑變異處理流程確定變異在臨床路徑實施過程中，醫(yī)務人員每日檢查臨床路徑個案情況，對照路徑規(guī)定的診療規(guī)范，將偏離路徑的情況視為變異。記錄變異醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。分析、處理變異經(jīng)治醫(yī)師與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。變異原因可歸結(jié)為醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務人員、患者及家屬等方面。針對不同原因?qū)е碌淖儺惒扇〔煌奶幚泶胧５?6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑變異處理流程報告經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關(guān)的專家進行重點討論。反饋、修正及時將變異報告反饋回臨床路徑實施小組的成員，并對路徑進行必要的修正，促使路徑實現(xiàn)持續(xù)的改進與完善，如此循環(huán)，臨床路徑將得到不斷的完善。第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天變異原因的分析（一）系統(tǒng)變異1、檢驗受理時間受限：各項檢查出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象、部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象2、手術(shù)時間原因3、臨床診斷與病理診斷不相符第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天變異原因的分析（二）病人原因的變異治療過程中對治療方案依從性差，即病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天變異原因的分析（三）與醫(yī)務人員相關(guān)的變異。醫(yī)務人員在治療患者的過程中，由于原有醫(yī)療習慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關(guān)程序完成臨床路徑，導致臨床路徑診療流程出現(xiàn)偏差，對患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時間和相關(guān)費用產(chǎn)生一定的影響。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的評估與反饋臨床路徑實施效果的評估基于：

（1）是否有利于目標的實現(xiàn)（2）是否符合成本效益的原則（3）實施需要的條件及這些條件是否具備等第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑的評估與反饋八個步驟為：（1）分析現(xiàn)狀找出問題（2）分析各種影響因素（3）找出主要因素（4）采取措施（5）制定計劃（6）執(zhí)行制定的措施計劃（7）檢查結(jié)果（8）標準化遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果反饋反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護工作者的參與度。在評價與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強調(diào)各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調(diào)動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進、醫(yī)院管理的改進以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)。第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天實施臨床路徑的難點分析（一）疾病本身的不確定性（二）醫(yī)院的管理協(xié)調(diào)不到位（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后（四）評估考核體制不健全（五）醫(yī)務人員工作積極性不高（六）患者認知程度不高，參與率低第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天推進臨床路徑開展的對策（一）加強醫(yī)院內(nèi)部管理（二）構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)平臺（三）完善評估考核體制（四）加大對患者、醫(yī)務人員的宣傳力度第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床護理路徑臨床護理路徑是臨床路徑在護理中的應用，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床護理路徑的意義使得護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結(jié)合的護理工作模式。第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑在我院的開展我院現(xiàn)已有8個科室21個病種開展了臨床路徑2011年1月份至今，全院開展臨床路徑管理的病例數(shù)為507例，退出158例，通過率32.1%.2015年1月份至今，全院開展臨床路徑管理的病例數(shù)為323例，退出78例，通過率41，4%。第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑在我院的開展第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑在我院的開展第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天我院臨床路徑管理領(lǐng)導小組：組長：第一副組長：副組長：成員：第62頁,共68頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)管科原先的臨床路徑管理流程提供衛(wèi)生部的臨床路徑表單臨床科室根據(jù)實