兒科感染性休克診治進(jìn)展

關(guān)于兒科感染性休克診治進(jìn)展主要內(nèi)容感染休克診治進(jìn)展標(biāo)志性事件國內(nèi)兒科感染性休克診治推薦方案的主要內(nèi)容簡介《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2008》之兒科建議液體復(fù)蘇應(yīng)注意的問題第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)展的重要標(biāo)志國外

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Sepsis、Septicshock定義的更新（1992、2001成人；2002兒科）

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拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SurvivingSepsisCampaign,SSC，2002)國內(nèi)修訂兒科感染性休克診療方案第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)第一階段標(biāo)志:“巴塞羅那宣言”

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2002年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）和國際感染論壇（ISF）在ESICM第十五屆國際會(huì)議上共同發(fā)起拯救膿毒癥的全球性創(chuàng)議，簽署了著名的“巴塞羅那宣言”

★“呼吁全球醫(yī)務(wù)工作者和他們的醫(yī)學(xué)專業(yè)組織、政府、慈善機(jī)構(gòu)甚至公眾對該行動(dòng)的支持，力圖在5年內(nèi)將膿毒癥的病死率減少25％”第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)第二階段標(biāo)志：制定治療指南

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2003.10代表11個(gè)國際學(xué)術(shù)組織的46位專家根據(jù)過去10年臨床研究資料,進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析,制定了《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock》

★該指南2004年同時(shí)在CritCareMed和IntensiveCareMed上發(fā)表

★對成人嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療提出了新的建議,并給出了證據(jù)可靠程度分級標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也提出了兒科建議第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)第三階段：將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估及修訂期望每年評估修訂一次,并在網(wǎng)上發(fā)表

《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock》2008

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CritCareMed,2008,36(1):296-327第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)兒科感染性休克診療方案修訂2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急診學(xué)組中華急診學(xué)會(huì)兒科學(xué)組參照國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，對兒科感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案進(jìn)行了重新修訂，最終定稿《兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案》2006年發(fā)表于《中華兒科雜志》、《中國小兒急救醫(yī)學(xué)》、《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》

第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天國際兒科膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染(infection)膿毒癥(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)膿毒性休克(septicshock)多器官功能障礙(MODS)

PediatrCritCareMed2005;6:2-82002年2月來自加拿大、法國、荷蘭、英國和美國的從事膿毒癥臨床研究的20余位專家組成國際小組,在得克薩斯圣安東尼奧召開了膿毒癥定義大會(huì)第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天SIRS（1）

至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)中的兩項(xiàng)，其中必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常中心溫度>38.5℃或<36℃心動(dòng)過速：平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激）或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5~4h

或<1y心動(dòng)過緩：平均心率<第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激、先心病、未使用β阻滯劑），或不可解釋的持續(xù)性緩慢超過0.5h第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天SIRS（2）呼吸增快：>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉病、麻醉影響）WBC升高或降低（非繼發(fā)于化療的減少）或桿狀核>10%第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天年齡組心率（次/分）心動(dòng)過速心動(dòng)過緩呼吸頻率（次/分）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109）≤1周>180<100>50>34~1月>180<100>40>19.5<5.0~1歲>180<90>34>17.5<5.0~6歲>140NA>22>15.5<6.0~12歲>130NA>18>13.5<4.5≤18歲>110NA>14>11.0<4.5各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天infection存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽性培養(yǎng)、組織染色、或PCR）的感染，或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征

感染的證據(jù)包括臨床體征、x攝片或?qū)嶒?yàn)室陽性結(jié)果（如無菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天sepsis

感染+SIRSSIRS出現(xiàn)在感染過程中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果和過去敗血癥概念的最大區(qū)別是：

1、不一定血培養(yǎng)陽性

2、可以是任何病原體

第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

severesepsis

Sepsis+下列之一：心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合癥２個(gè)或更多器官功能障礙第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天septicshock

Sepsis＋心血管功能障礙第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天ＭＯＤＳ

在急性感染的病程中出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙不能維持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心血管功能障礙（1）１h內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml／kg仍有：血壓下降需血管活性要維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/kg.min,或任何劑量多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）具備下列兩條－不可解釋的代酸：堿缺失>５mmol/L第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心血管功能障礙（2）－動(dòng)脈血乳酸增加：為正常上限兩倍的以上－無尿：尿量<０.５ml/kg.h－CRT延長：＞５s－中心與周圍溫差＞３℃第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能障礙PaO2/FiO2≤300mmHg,無青紫型先心病、病前無肺疾病PaＣO２＞65mmHg或>基線20mmHg以上證明需高氧（增加流量方能維持血氧含量）或FiO2>０.５方能維持SaO2>92%需緊急侵入或非侵入性機(jī)械通氣第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)功能障礙Glasgow評分<１１分精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow評分從基線下降≥３分第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)障礙血小板計(jì)數(shù)＜80,000／mm３或過去３天內(nèi)從最高值下降50％（適用與慢性血液／腫瘤患兒）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞2（標(biāo)準(zhǔn)化的ＰＴ）第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腎功能障礙

血清肌酐為各年齡組正常值上限的２倍或較基線增加２倍第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天肝功能障礙總膽紅素≥4mg/dl（新生兒不適用）ALT2倍于同年齡正常值上限與過去的不同：胃腸功能障礙未列入其中第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天胃腸功能障礙應(yīng)激潰瘍出血需輸血中毒性腸麻痹高度腹脹第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)新修訂的兒科感染性休克（膿毒性休克）診斷標(biāo)準(zhǔn)代償期：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)

1、意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥

2、皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克

3、心率脈搏外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率脈搏增快中華兒科雜志,2006;44(8):15第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)新修訂的兒科感染性休克（膿毒性休克）診斷標(biāo)準(zhǔn)4、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒

5、尿量<1ml/kg.h6、代謝性酸中毒（除外其他缺氧及代謝因素）失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即：1~12月<70mmHg1~10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]>10歲<90mmHg中華兒科雜志,2006;44(8):15第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)新修訂的兒科感染性休克（膿毒性休克）治療方案液體復(fù)蘇血管活性藥物應(yīng)用積極控制感染和清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素糾正凝血障礙其他治療第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇（1）第1小時(shí)快速輸液需迅速建立2條IV或IO通路首劑NS20ml/kg15~20minIV推注評估組織灌注，若需要再給第二、第三劑，每劑10~20ml/kg，每劑后均需再評估第1h總量可達(dá)40~60ml/kg，甚至更多條件允許監(jiān)測中心靜脈糾正低血糖：GS0.5~1g/kg血糖>200mg/dl,用胰島素0.05u/kg.h根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇（2）繼續(xù)和維持輸液：繼續(xù)輸液可用1/2~2/3張液體，6h內(nèi)輸液速度5~10ml/kg.h維持輸液用1/3液體，24h內(nèi)2~4ml/kg.h根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié)液體張力保證通氣前提下根據(jù)血?dú)饧m酸，至PH7.25即可可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等HCT<30%，紅懸液或鮮血，HB>100g/L第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物（1）充分液體復(fù)蘇仍有低血壓低灌注首選多巴胺：5~10ug/kg.min<20ug,IV泵維冷休克、多巴胺抵抗首選腎上腺素0.05~2ug/kg.min,IV泵維暖休克、多巴胺抵抗首選去甲腎上腺素0.05~0.3ug/kg.min，IV泵維去甲腎上腺素抵抗試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素中華兒科雜志,2006;44(8):15第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物(2)莨菪類可選用心功能障礙時(shí)兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類√多巴酚丁胺5~10ug/kg.min,<20ug/kg.min√多巴酚丁胺抵抗者用腎上腺素√若兒茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)√高外周阻力時(shí)，在液體復(fù)蘇和正性肌力藥物基礎(chǔ)上用擴(kuò)管藥如：硝普鈉0.5~8ug/kg.min，從小劑量開始中華兒科雜志,2006;44(8):15第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天積極控制感染灶病原未明確前聯(lián)合使用高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)注意保護(hù)腎功能及時(shí)清除感染灶第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素用藥指征重癥感染性休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦)、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克劑量和療程目前主張小劑量、中療程氫化可的松3～5mg/(kg·d)或甲基強(qiáng)的松龍2～3mg/(kg·d),分2～3次給予中華兒科雜志,2006;44(8):15第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5～10U/kg,皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射),每6小時(shí)1次已明確有DIC,則應(yīng)按DIC常規(guī)治療中華兒科雜志,2006;44(8):15第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天其他治療保證氧供及通氣，可用NCPAP,小嬰兒需積極氣管插管機(jī)械通氣，兒童肺保護(hù)策略與成人相似各器官功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保證能量供給，注意監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)中華兒科雜志,2006;44(8):15第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)評價(jià)

治療目標(biāo)：維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注和血壓CRT≤2s中心和外周動(dòng)脈搏動(dòng)均正常四肢溫暖意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)血壓正常尿量＞1mL/（kg.h）第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)評價(jià)美國2007年對2002發(fā)布的《兒科感染休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床指南》進(jìn)行修訂，增加以下兩條：中心靜脈血氧飽和度>70%心臟指數(shù)>3.3L/min/m2,<6.0L/min/m2

CritCareMed2009;37(2):666-688第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2008InternationalSurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteePediatricConsiderationsinSevereSepsisCritCareMed.

2008;36(1):296-327/viewarticle/568518

第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PediatricConsiderationsinSevereSepsisA.AntibioticsWerecommendthatantibioticsbeadministeredwithin1hroftheidentificationofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtained(grade1D)Earlyantibiotictherapyisascriticalforchildrenwithseveresepsisasitisforadults.B.MechanicalVentilationNogradedrecommendations.Duetolowfunctionalresidualcapacity,younginfantsandneonateswithseveresepsismayrequireearlyintubation第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PediatricConsiderationsinSevereSepsisC.FluidResuscitationWesuggestthatinitialresuscitationbeginwithinfusionofcrystalloidswithbolusesof20mL/kgover5-10mins,titratedtoclinicalmonitorsofcardiacoutput,includingheartrate,urineoutput,capillaryrefill,andlevelofconsciousness(grade2C)D.Vasopressors/Inotropes(ShouldBeUsedinVolume-LoadedPatientsWithFluidRefractoryShock)—Wesuggestdopamineasthefirstchoiceofsupportforthepediatricpatientwithhypotensionrefractorytofluidresuscitation(grade2C)第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PediatricConsiderationsinSevereSepsis—Dopamine-refractoryshockmayreversewithepinephrineornorepinephrineinfusion—Wesuggestthatpatientswithlowcardiacoutputandelevatedsystemicvascularresistancestates(coolextremities,prolongedcapillaryrefill,decreasedurineoutputbutnormalbloodpressurefollowingfluidresuscitation)begivendobutamine(grade2C)第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PediatricConsiderationsinSevereSepsisE.TherapeuticEndPointsWesuggestthatthetherapeuticendpointsofresuscitationofsepticshockbenormalizationoftheheartrate,capillaryrefillof<

2secs,normalpulseswithnodifferentialbetweenperipheralandcentralpulses,warmextremities,urineoutput>

1mL?kg-1?hr-1,andnormalmentalstatus(grade2C)第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PediatricConsiderationsinSevereSepsisF.ApproachtoPediatricSepticShock（略）G.Steroids—Wesuggestthathydrocortisonetherapybereservedforuseinchildrenwithcatecholamineresistanceandsuspectedorprovenadrenalinsufficiency(grade2C).—Patientsatriskforadrenalinsufficiencyincludechildrenwithseveresepticshockandpurpura,childrenwhohavepreviouslyreceivedsteroidtherapiesforchronicillness,andchildrenwithpituitaryoradrenalabnormalities.Childrenwhohaveclearriskfactorsforadrenalinsufficiencyshouldbetreatedwithstress-dosesteroids(hydrocortisone50mg/m2/24hrs)第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PediatricConsiderationsinSevereSepsisH.ProteinCandActivatedProteinCWerecommendagainsttheuserhAPCinchildren(grade1B)I.DVTProphylaxisWesuggesttheuseofDVTprophylaxisinpostpubertalchildrenwithseveresepsis(grade2C)J.StressUlcerProphylaxisNogradedrecommendations.第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PediatricConsiderationsinSevereSepsisK.RenalReplacementTherapyNogradedrecommendationsL.GlycemicControlNogradedrecommendationsM.Sedation/AnalgesiaWerecommendsedationprotocolswithasedationgoalwhensedationofcriticallyillmechanicallyventilatedpatientswithsepsisisrequired(grade1D)第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天PediatricConsiderationsinSevereSepsisN.BloodProductsNogradedrecommendationsO.IntravenousImmunoglobulinWesuggestthatimmunoglobulinbeconsideredinchildrenwithseveresepsis(grade2C)P.ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)WesuggestthatuseofECMObelimitedtorefractorypediatricsepticshockand/orrespiratoryfailurethatcannotbesupportedbyconventionaltherapies(grade2C)第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Fluidinearlysepticshock

Retrospectivereviewof34pediatricpatientswithculture+septicshock,from1982-1989.HypovolemiadeterminedbyPCWP,u.oandhypotension.Overall,patientsreceived33cc/kgat1hourand95cc/kgat6hours.Threegroups:1:receivedupto20cc/kgin1st1hour2:received20-40cc/kgin1sthour3:receivedgreaterthan40cc/kgin1sthourNodifferenceinARDSbetweenthe3groups

Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.

第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天FluidinearlysepticshockGroup1(n=14)Group2(n=11)Group3(n=9)Hypovolemicat6hours-Deaths662200Nothypovolemicat6hours-Deaths829591Totaldeaths871Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

ImprovedOutcomesAssociatedWithEarlyResuscitationinSepticShock:DoWeNeedtoResuscitatethePatientorthePhysician?

AileenKirbyandBrahmGoldstein

Pediatrics2003;112;976-977第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天EarlyReversalshockandoutcomRetrospectiveclinicalstudy(from1993–2001)91infantsandchildrenwithsepticshockfromlocalcommunityhospitalsandtransporttoChildren’shospital√Shockreversal(definedbyreturnofnormalSBPandCRT)√ResuscitationpracticeconcurrencewithACCMPALSGuidelines√HospitalmortalityHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天EarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithsurvivalSurvivalincreasedoddsofsurvivalShockreversedatamediantimeof75min(n=24)96%>9-foldPersistentshock(n=67)63%ResuscitationconsistentwithACCM-PALSguidlines92%>6-foldincreasedResuscitationnotconsistentwithACCM-PALSguidlines62%Han,etal.Pediatrics2003;112;793-799第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天EarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithmortalityoddsofmortalitypassedeachhourofpersistentshock

>2-foldeachhourofdelayininstitutionofresuscitationconsistentwithACCM-PALSGuidelines

↑50%Unfortunately,resuscitationpracticewasconsistentwithACC