常見(jiàn)疼痛的處理

關(guān)于常見(jiàn)疼痛的處理疼痛的定義世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986年）定義疼痛為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席JamesCampell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛在骨科疼痛，是骨科醫(yī)生面臨的常見(jiàn)臨床問(wèn)題。如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺(jué)體驗(yàn)，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者的軀體和社會(huì)功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。近年來(lái)，隨著生活水平的改善和對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的提高，人們對(duì)鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。這里，對(duì)疼痛處理僅指對(duì)非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對(duì)其原發(fā)疾病的診斷和處理。

第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科常見(jiàn)疼痛的處理疼痛的處理目的及原則骨科疼痛處理的常用方法骨骼肌肉疼痛處理流程骨科圍手術(shù)期疼痛處理4疼痛的判定及評(píng)估疼痛的分類疼痛的分類第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、疼痛的分類1.根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)分：急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期存在（3個(gè)月內(nèi)）的疼痛。慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月的疼痛。2.根據(jù)病理學(xué)機(jī)制分：傷害感受性疼痛：指?jìng)Ω惺芷魇艿接泻Υ碳ひ鸬姆磻?yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征。

第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、疼痛的判定及評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況:(1)需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等;(2)影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括:對(duì)疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等。對(duì)于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、疼痛的處理目的及原則

(一)疼痛的處理目的:1.解除或緩解疼痛；2.改善功能；3.減少藥物的不良反應(yīng)；4.提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。

第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、疼痛的處理目的及原則

(二)疼痛的處理原則：1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。2.選擇合理評(píng)估:對(duì)急性疼痛而言，疼痛評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。3.盡早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4.提倡多模式鎮(zhèn)痛:將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。

5.注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛:不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

目前，常用模式為弱阿片類藥物與對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意便面重復(fù)使用同類藥物。第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、骨科疼痛處理的常用方法

(一)非藥物治療:

包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。

第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、骨科疼痛處理的常用方法（二）藥物治療

1.局部外用藥物:各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。

2.全身用藥:

（1）對(duì)乙酰氨基酚：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過(guò)4000mg時(shí)不良反應(yīng)小，過(guò)量可引起肝損害，主要用于輕中度疼痛。（2）

NSAIDs：可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。

第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、骨科疼痛處理的常用方法注意事項(xiàng)：如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應(yīng)用NSAIDs時(shí)，對(duì)于心血管疾病高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。

選用NSAIDs時(shí)需參閱藥物說(shuō)明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素(表1)。

第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、骨科疼痛處理的常用方法（二）藥物治療

（3）阿片類鎮(zhèn)痛藥：主要通過(guò)作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。

（4）復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對(duì)乙酰氨基酚加曲馬多等。在復(fù)方制劑中，對(duì)乙酰氨基酚日劑量不超過(guò)2000mg。

第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、骨科疼痛處理的常用方法（二）藥物治療

（5）封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。（6）輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥。第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、骨骼肌肉疼痛處理流程主要包括：①評(píng)估病史、體格檢查等；②制定疼痛處理方案；③分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)；④必要時(shí)修改疼痛處理方案；⑤健康宣教及反復(fù)評(píng)估。第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。1.圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的:(1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量;(2)提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià);(3)使患者更早地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練;(4)降低術(shù)后并發(fā)癥。

第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理

圍手術(shù)期疼痛處理圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控疼痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等。2.藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用。3.個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：①兒童；②老年人；③疾病晚期；④認(rèn)知、交流有障礙者。術(shù)前準(zhǔn)備1.藥物調(diào)整，避免突然撤藥。2.降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療3.作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛程度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)前疼痛評(píng)估：包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病，需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療?？紤]到藥物對(duì)出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重;不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)（如下表）。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。

關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等。關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等。骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等。輕度疼痛中度疼痛重度疼痛第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法1.數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numericalratingscale，NRS)用0—10代表不同程度的疼痛：0為無(wú)痛，1-3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠),4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10為劇痛。應(yīng)該詢問(wèn)患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。

第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法2.語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbaldescriptionscales，VDS）0級(jí)：無(wú)疼痛。I級(jí)（輕度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。III級(jí)（中度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法3.視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescale，VAS）在紙上劃一條長(zhǎng)線或使用測(cè)量尺(長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛(如圖)。讓患者在紙上或尺上最能反應(yīng)自己疼痛程度的位置劃“X"。評(píng)估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計(jì)患者的疼痛程度。

疼痛的評(píng)估不但在患者靜息時(shí)進(jìn)行，對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點(diǎn):(1)不能用于精神錯(cuò)亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者;(2)適用于視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能基本正常的患者;(3)需要由患者估計(jì)，醫(yī)生或護(hù)士測(cè)定;(4)如果照相復(fù)制長(zhǎng)度出現(xiàn)變化，則比較原件和復(fù)制品測(cè)量距離時(shí)有困難。

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第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法4.面部疼痛表情量表（FPS—R）FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，使用從快樂(lè)到悲傷及哭泣的6個(gè)不同表現(xiàn)的面容(如圖)，簡(jiǎn)單易懂，適用面相對(duì)較廣，及時(shí)不能完全用語(yǔ)言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考。

第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法5.McGill調(diào)查問(wèn)卷（MPQ）MPQ主要目的在于評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)，它包括一個(gè)身體圖像指示疼痛的位置，有78個(gè)用來(lái)描述各種疼痛的形容詞匯，以強(qiáng)度遞增的方式排列，分別為感覺(jué)類、情感類、評(píng)價(jià)類和非特異類。此為一種多因素疼痛調(diào)查評(píng)分方法，它的設(shè)計(jì)較為精密，重點(diǎn)觀察疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系，主要用于臨床研究。第23頁(yè),共25頁(yè)，2024年2