頭暈眩暈的診治

關(guān)于頭暈眩暈的診治一、概念：頭暈常見：人群中體驗(yàn)過頭暈的占90%以上陣發(fā)或持續(xù)性：頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕，可伴隨惡心，少伴嘔吐狹義頭暈：不伴視旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺)廣義頭暈：包括眩暈第2頁,共79頁，2024年2月25日，星期天頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗(yàn)

頭暈[狹]眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴定位體征一.頭暈及眩暈概念廣義頭暈第3頁,共79頁，2024年2月25日，星期天是對(duì)空間（自身或周圍物體）的運(yùn)動(dòng)幻覺主觀性眩暈：自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈：自身不動(dòng)，周圍物體在動(dòng)一、概念：眩暈第4頁,共79頁，2024年2月25日，星期天空間運(yùn)動(dòng)的幻覺旋轉(zhuǎn)(最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺垂直：波浪起伏，下落感多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼可有眼震、行走不穩(wěn)一、概念：眩暈第5頁,共79頁，2024年2月25日，星期天二、頭暈/眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)眩暈周圍性良性發(fā)作性位置性眩暈美尼埃病前庭神經(jīng)元炎迷路炎、淋巴管漏中樞性后循環(huán)缺血或VBI腦梗塞/腦出血腦腫瘤腦炎或脫髓鞘病混合性偏頭痛眩暈藥物影響或藥物中毒內(nèi)科系統(tǒng)病:心血管疾病(血壓高低,心率失常);血液疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動(dòng):高溫,中暑,久立,過勞等癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等精神性:抑郁焦慮狀態(tài)第6頁,共79頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose頸椎病或頸性頭暈椎基底動(dòng)脈供血不足頸椎病耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病，BPPV中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽虛、陰虛三、病因慣性思維誤診第7頁,共79頁，2024年2月25日，星期天平衡三聯(lián)：前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)1、視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系2、本體感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺3、前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是患者很少主訴眩暈前庭病變-病理性眩暈的主要病因前庭系統(tǒng)的周圍感受器：外、中、上半規(guī)管。中樞位于前庭神經(jīng)核及大腦皮質(zhì)，通過與脊髓、眼、小腦、副神經(jīng)核、自主神經(jīng)等聯(lián)系傳導(dǎo)中樞的信號(hào)人體平衡第8頁,共79頁，2024年2月25日，星期天診治存在誤區(qū)“暈”的諸多相關(guān)概念欠清：頭暈，眩暈，暈厥易誤診:腦供血不足、頸椎病、梅尼埃病面廣，內(nèi)容深，診斷流程不明，思路不清治療上，無從下手頸性眩暈頸性頭暈第9頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

血流速度快/慢=PCI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI非常少見

骨質(zhì)增生=頸椎?。康?0頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病史詢問第13頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI&同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)

平均年齡77.6歲無顯著差異,包括：椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度

頸性眩暈非常少見

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因第14頁,共79頁，2024年2月25日，星期天三、常見眩暈病因良性發(fā)作性位置性眩暈

(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)心因性眩暈:焦慮抑郁狀態(tài)非前庭系統(tǒng)性眩暈(血壓↑↓/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA<10%第15頁,共79頁，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期的慢性、持續(xù)性頭暈；多與精神因素有關(guān)，如：抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫等短暫或發(fā)作性頭暈：多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀⒏腥竞桶l(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、低血糖等）及環(huán)境/調(diào)節(jié)變化（血壓,體位變化）有關(guān)SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.三、常見頭暈病因第16頁,共79頁，2024年2月25日，星期天三、少見病因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)美尼埃病前庭神經(jīng)(元)炎頸性頭暈或眩暈第17頁,共79頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血(PCI) 142例 (23.47%)BPPV 138例 (22.81%)心因性頭暈 120例 (19.83%)高血壓病頭暈 120例 (19.83%)偏頭痛頭暈

29例 (4.79%)

其他 56例邱峰,戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.605例頭暈原因分析第18頁,共79頁，2024年2月25日，星期天頭位變化誘發(fā)眩暈：Dix-Hallpike試驗(yàn)發(fā)作時(shí)間短:數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi)位置變化到眩暈及眼震有1-2s潛伏期可有眼震、惡心、嘔吐眩暈的易疲勞，可自行緩解、可復(fù)發(fā)無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無視物成雙、面部麻木、共濟(jì)失調(diào)等第19頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Roll試驗(yàn)Headmovedtobothsides水平半規(guī)管第22頁,共79頁，2024年2月25日，星期天閉目迅速后仰60°觀察傾斜方向RahkoT試驗(yàn)Bowforward60°,straightenbackwithclosedeyes上半規(guī)管第23頁,共79頁，2024年2月25日，星期天位置變化到眩暈及眼震有1-2s潛伏期第24頁,共79頁，2024年2月25日，星期天四、臨床特點(diǎn)-BPPV分類第25頁,共79頁，2024年2月25日，星期天耳石位置分為：嵴帽石、半規(guī)管石根據(jù)耳石所在半規(guī)管分類后半規(guī)管BPPV 上（或前）半規(guī)管BPPV水平半規(guī)管BPPV后半規(guī)管最常見，占90%，其次為前半規(guī)管、水平半規(guī)管BPPV四、臨床特點(diǎn)-BPPV分類第26頁,共79頁，2024年2月25日，星期天可有先兆，如：閃光、亮點(diǎn)反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，喜靜多1小時(shí)內(nèi)，一般休息或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)伴或不伴明顯頭痛女:男=4-5:1,年齡20~50歲少數(shù)有短暫意識(shí)模糊?？捎幸曃锬：巴スδ埽赫；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱四、臨床特點(diǎn)-前庭性偏頭痛第27頁,共79頁，2024年2月25日，星期天臨床分型焦慮-抑郁狀態(tài)型轉(zhuǎn)換性障礙型[癔病型、歇斯底里狀態(tài)]躁狂狀態(tài)型四、臨床特點(diǎn)-心因性眩暈第28頁,共79頁，2024年2月25日，星期天四、臨床特點(diǎn)-心因性眩暈第29頁,共79頁，2024年2月25日，星期天癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無明顯緩解伴隨癥候多，如：失眠、乏力、心悸、記憶力下降等受環(huán)境、情緒變化影響大愿意窮盡檢查和藥物治療精神狀態(tài)評(píng)估多顯示：焦慮或抑郁抗焦慮、抑郁等治療有效四、臨床特點(diǎn)-心因性眩暈第30頁,共79頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血，多伴有脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、腦動(dòng)脈狹窄起病較急，癥狀持續(xù)短<24h,多在1小時(shí)內(nèi)可伴行走不穩(wěn)、視物成雙、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等可突然進(jìn)展至意識(shí)障礙，要高度“警惕”四、臨床特點(diǎn)-PCI第31頁,共79頁，2024年2月25日，星期天前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴，無中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱四、臨床特點(diǎn)-前庭神經(jīng)元炎第32頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病因膜迷路積水，分隔內(nèi)、外淋巴膜周期性破裂

內(nèi)外淋巴混合。反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；發(fā)作時(shí)聽力減退逐漸耳聾耳鳴耳悶溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下四、臨床特點(diǎn)-梅尼埃病(Ménière)第33頁,共79頁，2024年2月25日，星期天眩暈、復(fù)視、眼震、眼運(yùn)動(dòng)障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木、交叉感覺障礙頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力、肢體麻木聽力下降、耳鳴神志模糊枕部頭痛四、臨床特點(diǎn)-腦干或小腦梗塞或出血第34頁,共79頁，2024年2月25日，星期天DWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死第35頁,共79頁，2024年2月25日，星期天頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進(jìn)展加重神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。四、臨床特點(diǎn)-腦干或小腦腫瘤第36頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共79頁，2024年2月25日，星期天T2T1T1+T1T1+星形細(xì)胞瘤第38頁,共79頁，2024年2月25日，星期天有無意識(shí)障礙？如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?有無聽力喪失，耳鳴?健康狀況：三高，偏頭痛？目前用藥情況？五、診斷流程-注意細(xì)節(jié)第39頁,共79頁，2024年2月25日，星期天意識(shí)喪失暈厥，癲癇，檢查:顱內(nèi)病變真正眩暈不確定頭暈老年人：老年失衡,體位血壓,系統(tǒng)疾病,精神源性,偏頭痛,藥物,營(yíng)養(yǎng)青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS癥狀體征癥狀體征時(shí)程短時(shí)間(分鐘):VB-TIA持續(xù)(天):中樞梗塞,脫髓鞘體位誘發(fā)Dix-Hallpike征BPPV聽力減退耳鳴前庭神經(jīng)元炎聽神經(jīng)瘤近期上感，中耳炎,耳內(nèi)悶脹迷路炎美尼爾病是無是無是無無有有無有無有無頭暈診斷流程建議專家組，《中華內(nèi)科雜志》，2009，第5期頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時(shí)頭暈/眩暈的診斷流程圖貧血，血壓，血糖，體位性，心律失常，瓣膜疾病，小腦三聯(lián)查體第40頁,共79頁，2024年2月25日，星期天女性52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月來發(fā)作頻繁”而就診。既往：3年前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，伴嘔吐，發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。六、舉例-1第41頁,共79頁，2024年2月25日，星期天近半月來，發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，發(fā)作有時(shí)伴眼前視物模糊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見異常頭顱核磁：腔隙性腦梗塞。如何診斷?第42頁,共79頁，2024年2月25日，星期天追問病史有偏頭痛史，20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，5年前頭痛不在發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈第43頁,共79頁，2024年2月25日，星期天男性，52歲主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)”入院。晨起左側(cè)翻身，出現(xiàn)眩暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，目前靜止時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)易出現(xiàn)曾經(jīng)于1年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體未見異常，檢查正常六、舉例-2耳石癥BPPV第44頁,共79頁，2024年2月25日，星期天男性，72歲主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天1天前，晚9時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，今上午行ECG時(shí)，突發(fā)眩暈，為發(fā)作性，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解。六、舉例-3第45頁,共79頁，2024年2月25日，星期天查體：輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查六、舉例-3第46頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共79頁，2024年2月25日，星期天CT檢查結(jié)果正常如何診斷？立即給予手法復(fù)位，但癥狀不明顯好轉(zhuǎn)。次日感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)，且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查,除外腦干梗塞六、舉例-3第48頁,共79頁，2024年2月25日，星期天左側(cè)小腦大面積梗死第49頁,共79頁，2024年2月25日，星期天女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,輕度意識(shí)模糊言語困難主要是表達(dá)上,找詞困難無腦血管病危險(xiǎn)因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應(yīng)該進(jìn)行什么檢查?視頻腦電圖復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇六、舉例-4第50頁,共79頁，2024年2月25日，星期天六、舉例-5第51頁,共79頁，2024年2月25日，星期天查體：消瘦(體重下降約15Kg),面色晦暗，難以溝通交流。頭顱MRI：未見病變尋問病史情況檢查：焦慮抑郁量表評(píng)分-重度抑郁治療：抗抑郁治療效果顯著，且癥狀迅速改善六、舉例-5心因性眩暈第52頁,共79頁，2024年2月25日，星期天男性，45歲。主訴：頭暈伴右側(cè)半身發(fā)麻半年?，F(xiàn)病史：半年來頭暈，逐漸持續(xù)，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻。患者1年前左側(cè)腦梗塞，當(dāng)時(shí)右側(cè)肢體無力，經(jīng)過治療恢復(fù)，既往有高血壓史。查體：血壓：130/80mmHg,焦慮神情，右側(cè)半身嚴(yán)格中線痛覺感覺減退。精神狀態(tài)評(píng)價(jià)：無抑郁，中度焦慮?？诜炝π潞蟀Y狀緩解六、舉例-6心因性眩暈第53頁,共79頁，2024年2月25日，星期天女性,60歲主訴：反復(fù)頭暈1年余。剛開始每周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈,述頭暈與位置也有關(guān),有時(shí)覺眩暈,有時(shí)覺頭暈,有時(shí)也伴有心慌發(fā)作自述無明顯抑郁及焦慮無“三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈六、舉例-7是椎-基底動(dòng)脈供血不足嗎？第54頁,共79頁，2024年2月25日，星期天精神狀態(tài)評(píng)價(jià)：無抑郁，中度焦慮最后診斷：歇斯底里狀態(tài)治療：10%葡萄糖酸鈣注射液

20ml緩慢靜脈注射5~8分鐘配合心理暗示誘導(dǎo)治療效果顯著，次日即完全無頭暈癥候如何交待治療藥物問題？六、舉例-7第55頁,共79頁，2024年2月25日，星期天復(fù)合性頭暈六、舉例-8第56頁,共79頁，2024年2月25日，星期天六、治療第57頁,共79頁，2024年2月25日，星期天六、治療第58頁,共79頁，2024年2月25日，星期天六、治療第59頁,共79頁，2024年2月25日，星期天每1次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時(shí)間是否恐懼：臥床或起床頭保持何位置,能減少眩暈發(fā)生有無耳鳴、聽力下降有無易疲勞性有無面部感覺障礙、復(fù)視等中樞癥狀六、治療-BPPV第60頁,共79頁，2024年2月25日，星期天后半規(guī)管（占90%）：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復(fù)位方法水平半規(guī)管的復(fù)位方法六、治療-BPPV手法復(fù)位第61頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Epley手法頭部連續(xù)性地放置于四個(gè)位置，分別停留30-120秒該手法治療后BPPV在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率30%在某些復(fù)發(fā)病例，需要做第二次手法復(fù)位治療過程需要有專業(yè)人員監(jiān)護(hù)椎動(dòng)脈受壓注意：面部麻木、視物成雙、視覺改變六、治療-BPPV手法復(fù)位第62頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Epley手法復(fù)位第63頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Semont復(fù)位手法健側(cè)轉(zhuǎn)頭45°患側(cè)臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)臥位第64頁,共79頁，2024年2月25日，星期天水平半規(guī)管BPPV的治療BarbecuemanoeuvreforH-BPPV(右側(cè))右側(cè)-逆時(shí)針轉(zhuǎn)（向健側(cè)）第65頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Gufoni手法患側(cè)臥位，每步間隔2分鐘向上45°第66頁,共79頁，2024年2月25日，星期天上半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法以臀部為軸點(diǎn)，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上第67頁,共79頁，2024年2月25日，星期天RahkoT手法健側(cè)臥位，每步間隔30秒向下45°水平向上45°第68頁,共79頁，2024年2月25日，星期天六、治療-手法復(fù)位的幾個(gè)問題第69頁,共79頁，2024年2月25日，星期天七、小結(jié)-存在問題第70頁,共79頁，2024年2月25日，星期天對(duì)BPPV不太熟悉,缺乏重視不重視精神狀態(tài)的評(píng)估對(duì)偏頭痛性眩暈或頭暈的表現(xiàn)形式了解不夠盲目用藥：原因未查明錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)