小青龍湯治重危急癥舉要

關(guān)于小青龍湯治重危急癥舉要

醫(yī)圣小青龍湯是治喘神劑。是破解世界醫(yī)學(xué)難題中之心、肺、腎重危急癥的法寶之一。

重新認(rèn)識(shí)傷寒論，努力實(shí)踐、探索、發(fā)掘傷寒論每一方的奧秘，是傳承醫(yī)圣心法，復(fù)興中醫(yī)的奠基之舉。愿與青年一代共同完成這一歷史使命。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、小青龍湯組成及主治小青龍湯組成及主治（一）組成：桂枝（去皮）麻黃（去節(jié)）芍藥細(xì)辛干姜炙甘草各三兩（各45克）五味子半升（38克）半夏（湯洗）半升（65克）（生姜65克）（見半夏注）用經(jīng)方大劑治病，今人頗多疑慮。今一一破疑解惑，撥亂反正，以利臨證應(yīng)用。第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1、劑量換算問題據(jù)1981年出土之“東漢大司農(nóng)銅權(quán)”，漢代一斤為十六兩，一兩為十錢，漢代一斤合現(xiàn)代250克，漢代一兩合現(xiàn)代15.625克，漢代一升，液體為現(xiàn)代200毫升（十升為一斗，十合<讀如ge>為一升），不同藥物（花、葉、籽、實(shí)、礦物類藥）由于形狀大小，質(zhì)地堅(jiān)硬、疏松之不同，經(jīng)上?？卵┓榷辔粚＜曳謩e稱量核實(shí)，可為臨床應(yīng)用依據(jù)。如五味子一升為76克，半夏一升為130克。第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、桂枝、麻黃問題桂枝原方旁注桂枝去皮，現(xiàn)代以桂枝尖為好。麻黃一藥，傷寒方中最大劑量為六兩（合90克），本方為三兩（45克），在湯劑煮服法中注明，“先煮去上沫”，上沫中有暝眩物質(zhì)，服之令人頭眩，面赤而嘔，先煮去上沫可免此弊。我的經(jīng)驗(yàn)可加等量之蟬衣則可有效防止發(fā)生暝眩。麻黃效用，不但可以開玄府（周身毛孔）而發(fā)暢汗，且可通利九竅，開鼻塞、明目聰耳，利小便。使用麻黃峻劑時(shí)，可采取“得汗則止，不必盡劑”之法，消息進(jìn)退。小兒、婦乳、老弱之人，可先服50毫升，密切觀察，得潤汗則減后服，得暢汗（全身毛孔皆有潤汗，玄府已開）則止后服。3小時(shí)內(nèi)仍無汗意，可加至100～150毫升，更加飲熱稀粥一碗以滋胃助汗。第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天有的病人，雖無汗卻小便特多，咳、腫皆消。此為肺氣已開，外邪下走空竅而出，亦為中病，勿須強(qiáng)發(fā)汗。醫(yī)圣發(fā)汗解表劑中，麻黃用至三兩，正是傷寒方的基礎(chǔ)有效劑量，低于此則無效。弟子陳長(zhǎng)青治一表閉浮腫病人，每劑10克許，久治無效。遂加至15克，藥房忙亂中誤取50克，及至發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，趕到病人家中時(shí)，已藥后全身暢汗，腫全消，安然入睡。藥工之誤，恰恰暗合了醫(yī)圣基礎(chǔ)有效劑量，愈病之速，出人意料。醫(yī)圣不傳之秘在于劑量，又是一證。2、桂枝、麻黃問題第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天傷寒方中除芍藥甘草湯用白芍酸以收之、補(bǔ)之外，其余皆用赤芍，意在通利。經(jīng)宋代許學(xué)士考證無誤。再看《神農(nóng)本草經(jīng)》芍藥項(xiàng)下論述：“芍藥，味苦平，主邪氣，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！眲t更無疑義。3、芍藥問題第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天半夏原方旁注湯洗。“湯”意為沸水，湯洗即以沸水沖洗數(shù)遍。經(jīng)方中半夏皆生用，湯洗可去其辛辣刺喉之弊，但湯洗也洗掉半夏稠粘潤滑之液汁。過去認(rèn)為“半夏辛溫燥烈”，錯(cuò)了。內(nèi)經(jīng)明示：“辛以潤之”凡辛味藥皆有潤的功用，附子大辛大熱大毒，都能“致津液”，似乎匪夷所思，正是因?yàn)楦阶幼钅芡ㄐ惺?jīng)脈表里內(nèi)外，陽能生陰，氣能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏溫潤的證明。古方“半硫丸”治寒積便秘，半夏降肺、胃、膽經(jīng)之上逆，辛潤通便，硫磺大熱破寒積，甚效。故我從1961年起，凡用生半夏不湯洗，而以等量之鮮生姜同煮，制其辛辣，積四十八年之親身體驗(yàn)，無害而有殊效。

3、半夏問題第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天用治重癥妊娠惡阻，小兒老人暴喘欲絕，百日咳，肺心病之兩衰危證，肺纖維化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克鮮生姜75克赭石細(xì)末120克生附子30克紅參30克干姜75克吳茱萸30克大棗25枚，加用開道散）等數(shù)萬病例之實(shí)驗(yàn)，皆能應(yīng)手取效，未見一例有害。3、半夏問題第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代之制半夏，經(jīng)清水浸泡，甘草、白礬、生姜片浸泡月余，反復(fù)換水淘洗，制成之后已是純粹“藥渣”，半夏功效，喪失殆盡，非但不能止咳、止嘔，濃重之礬味，反而令人作嘔?，F(xiàn)代用二陳湯之所以無效，源出于此。當(dāng)代青年中醫(yī)，以傳承醫(yī)圣薪火為己任，故在理、法、方、藥四個(gè)大環(huán)節(jié)，要恢復(fù)醫(yī)圣法度。駕馭毒藥以救人性命，是醫(yī)圣的重要貢獻(xiàn)之一。重重險(xiǎn)關(guān)，老一輩人已一一闖過，青年一代只要勇于再實(shí)踐，細(xì)心體驗(yàn)，必可成功中醫(yī)復(fù)興之偉業(yè)。3、半夏問題第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天細(xì)辛，是醫(yī)界撓頭的藥物之一，與川烏、附子同列。幾乎人人談虎色變，畏之如蛇蝎，有終身不敢一用者。細(xì)辛，本是醫(yī)圣手中的秘密武器，用于救危亡于頃刻的一號(hào)大將。由于宋代元祐年間陳承的《本草別說》中有“細(xì)辛若單用末（這是無的放矢，從古代到今并無一人以單味細(xì)辛末治?。?，不可過錢匕，多即氣閉塞，不通者死”一句。陳的根據(jù)是某獄中一囚暴死，似與服用含有細(xì)辛的藥末有關(guān)，既未查證屬實(shí)，又未作藥物成分分析，想當(dāng)然將道聽途說寫入書中。4、細(xì)辛問題第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天后時(shí)珍老人編著《本草綱目》時(shí)，不辨真?zhèn)危蛔x《神農(nóng)本草經(jīng)》的明文記載，以及《傷寒論》經(jīng)典用藥的范例，將陳說引入《綱目》。于是“細(xì)辛不過錢”的謬說便流傳天下，使救命功臣細(xì)辛蒙羞、蒙冤439年。中醫(yī)界要為細(xì)辛平反昭雪，要追根溯源?！秱s病論》是公認(rèn)的四大經(jīng)典之一，是中醫(yī)之魂。而醫(yī)圣用藥所遵從的是《神農(nóng)本草經(jīng)》。兩大經(jīng)典，足以撥亂反正！4、細(xì)辛問題第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天先看《本經(jīng)》論述：《本經(jīng)》將細(xì)辛列為上品，所謂上品即可以久服，可以延年益壽。論曰：“氣味辛溫?zé)o毒，主咳逆上氣，頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛、死肌。久服明目利九竅，輕身長(zhǎng)年”

清代張隱庵闡釋此段經(jīng)文，指明醫(yī)圣的用藥法度，并批駁陳承謬說，極有見地。敬錄如下：“細(xì)辛氣味辛溫，一莖直上，其色赤黑，秉少陰泉下之水陰，而上交于太陽之藥也。少陰為水臟，太陽為水腑，水氣相連于皮毛，內(nèi)合于肺，若循行失職（本氣之傷，外邪之侵），則咳逆上氣，而細(xì)辛能治之（麻附細(xì)、小青龍湯病理、病機(jī)。）4、細(xì)辛問題第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天太陽之脈起于目?jī)?nèi)眥，從巔入絡(luò)腦，若循行失職，則病頭痛腦動(dòng)，而細(xì)辛亦能治之。（麻附細(xì)法又一解）太陽之氣主皮毛，少陰之氣主骨髓。少陰之氣不合太陽則風(fēng)濕相侵，痹于筋骨，則百節(jié)拘攣；痹于腠理，則為死肌，而細(xì)辛皆能治之。其所以能治之者，以氣勝之也。（新訂大烏頭湯之病理、病機(jī)直解，可治類關(guān)、硬皮病、紅斑狼瘡等免疫缺陷病，附夏雨琴案）久服明目利九竅者，水精之氣，濡于空竅也。九竅利則輕身而延年矣！”4、細(xì)辛問題第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天又曰：“宋元佑陳承，謂細(xì)辛單用末不可過一錢，多則氣閉不通而死。近人多以此語忌用（細(xì)辛），而不知辛香之藥，豈能閉氣（李可注：小青龍湯內(nèi)之細(xì)辛之所以能止咳、定喘，皆辛香宣肺啟閉開竅之功?。?？上品無毒之藥，何不可多用？方書類此之言不少（未指出李時(shí)珍，留足了面子?。W(xué)者不善詳審而遵守之（凡經(jīng)典必恪遵之，原原本本繼承之?。?，岐黃之門（傷寒論是第一道門坎），終身不能入矣！”4、細(xì)辛問題第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天再看醫(yī)圣張仲景如何用細(xì)辛。醫(yī)圣用細(xì)辛共16方。凡治外寒內(nèi)飲、血虛寒凝致四肢厥逆時(shí)，重用細(xì)辛散寒化飲之功，用量為三兩，如小青龍湯、當(dāng)歸四逆湯及其類方等8方。若本氣先虛，少陰陽根不固，兼夾外犯或內(nèi)生之實(shí)邪，則細(xì)辛只用二兩，并與附子同用，如麻黃附子細(xì)辛湯之治太少同病，畢安內(nèi)攘外之功于一方，大黃附子湯用細(xì)辛與附子、大黃相配，治寒積便秘，脅下偏痛。細(xì)辛辛散之力極強(qiáng)，只用二兩，以免辛散太過。同類方共5方。其余各方都是丸散，用量不等，但每次服用量極小。4、細(xì)辛問題第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)圣用細(xì)辛已入化境，《神農(nóng)本草經(jīng)》的藥理，在《傷寒論》中發(fā)揮到極至！《本草正義》全面總結(jié)了仲景用細(xì)辛之妙：“細(xì)辛芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達(dá)巔頂，通利耳目，旁達(dá)百骸，無微不至，內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚。”總結(jié)細(xì)辛之功用與用量，醫(yī)圣張仲景應(yīng)是我們的典范。在大是大非面前，我們只聽張仲景和《神農(nóng)本草經(jīng)》的教誨，而不是不看四氣五時(shí)，升降浮沉，臟腑歸經(jīng)，只論藥物的化學(xué)成分，那樣我們就不是中醫(yī)了。中醫(yī)復(fù)興之路在古代而不是現(xiàn)代，中西結(jié)合，中醫(yī)現(xiàn)代化、科學(xué)化，已化掉了中醫(yī)的靈魂，只剩一具軀殼。只有徹底洗腦，告別錯(cuò)誤，撥亂反正，回歸經(jīng)典，原原本本繼承傳統(tǒng)，才是中醫(yī)再生之路。一味遷就西方，附庸所謂科學(xué)，那是自我毀滅！4、細(xì)辛問題第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天細(xì)辛以遼細(xì)辛為佳，藥力雄厚，療效卓著，但副作用是易致人嘔吐，有人主張蜜炙一刻鐘，以減其辛烈之味，可行。凡用細(xì)辛劑，對(duì)老幼婦兒重癥病人，可依照仲景基礎(chǔ)有效劑量，全方按比例迭減至最小量，然后逐日疊加至基礎(chǔ)有效量，以保證療效。適當(dāng)變通以適應(yīng)不同病人。4、細(xì)辛問題第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、本方主治

綜合歸納傷寒、金匱的論述，本方主治下述各證：1、“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！逼涿}必見緊、弦。2、“病溢飲者（水氣不化，流于四肢，肌膚，身疼重如帶五千錢，腫脹，謂之溢飲。）當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之（病之重者），小青龍湯亦主之（病之輕者）?！钡?9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、“咳逆依息不得臥（哮喘重癥，張口抬肩擷肚，危困欲絕，端坐呼吸，不能平臥。），此方主之?！?、“婦人吐涎沫（痰飲上泛），醫(yī)反下之，心下即痞（病機(jī)在上，在外，當(dāng)解表化水氣，下之則引邪深入），小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之?！保ò胂臑a心湯和之，此證可直用大桂附理中合吳茱萸，直溫太陰本臟，更助釜底之火，以拔痰飲之根。）二、小青龍湯主治第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5、“治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯主之。”（按即小青龍湯加石膏二兩，此證由外寒閉塞過久，內(nèi)已化熱，故加石膏解外清內(nèi)，免成肺痿之禍。）以上五條，第一條為傷寒太陽篇小青龍湯證之提綱，以下四條為金匱治內(nèi)傷雜病之變法。二、小青龍湯主治第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天我的理解，小青龍湯主證只“咳喘”二字，病在肺臟，日久由肺入腎。其病機(jī)為“本氣先虛，外寒內(nèi)飲。”治療大法為“發(fā)汗利水”，表里雙解。太陽經(jīng)是病的來路，亦是病的去路。胸中為太陽經(jīng)出入之路，又為肺經(jīng)安居之所，肺為水之上源，皮毛為肺之外竅，又是太陽經(jīng)之循引通道。諸癥當(dāng)先解表，開太陽，宣肺竅，汗出則外寒由里出表，小便自利，水飲自消，諸癥自愈。但臨床治病，卻沒有這么輕捷便當(dāng)。由于人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里，成為痼疾。非得反復(fù)扶正托透，伏邪難以盡出。此其一。二、小青龍湯主治第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天本湯病機(jī)中內(nèi)因之“水氣”，實(shí)即痰飲之演化，痰飲之成，“脾為生痰之源”，必是人體本氣先虛，脾失健運(yùn)，飲食不化精微，反成痰濁。于是浸漬于心胸肺胃間，“肺為貯痰之器”咳喘之內(nèi)因，實(shí)緣于此。若無此內(nèi)因，則外受風(fēng)寒，不過是區(qū)區(qū)麻黃湯證而已，不會(huì)成為內(nèi)外交困的小青龍湯疑難大證。醫(yī)界有一句話“醫(yī)生不治喘，治喘丟了臉”。不但中醫(yī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)喘證也是束手無策。說來慚愧，這一世界難題，遠(yuǎn)在一千九百多年前，醫(yī)圣張仲景已完全解決，他的武器便是小青龍湯。二、小青龍湯主治第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天小青龍湯之所以能成為治喘神劑，乃是因?yàn)獒t(yī)圣駕馭有方。在“五或癥”的加減法中，從種種苗頭的端倪初見，便預(yù)見到深層病機(jī)轉(zhuǎn)化的理路。從而采取相應(yīng)的治法，以保元?dú)猓缈吹降谝粋€(gè)苗頭“微利”，便去麻黃，因?yàn)榇蟊阆′缫阎⌒叭肜飩疤幈九K，不可更發(fā)其陽，故去麻黃之散表。看到第二個(gè)苗頭“渴”，便知津液已傷，有轉(zhuǎn)化為陽明病之險(xiǎn)，故去半夏，以免重傷津液，而加瓜蔞根三兩（即天花粉）以止渴生津，阻斷“太陽熱化入陽明”之變。第三條，“若噎者，去麻黃，加炮附子一枚”。二、小青龍湯主治第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天這是一個(gè)非比尋常的大苗頭。有兩種解釋，一是食物下咽有氣阻隔感，非食道病變的假性噎膈癥。一是“呃逆”頻作，古云：“久病見呃逆者?！?。少陰元?dú)猓緫?yīng)下守丹田，今見丹田之氣上奔作呃，少陰根氣不能下守，將有亡陽厥脫之變，故去麻黃，加附子急溫里寒。此條，醫(yī)圣揭示了一條大原則：當(dāng)表證、里證同時(shí)存在，若里證急，危及生命，則“急當(dāng)救里”。傷寒全書，每一法，每一方的字里行間，都寓有這樣的深義，不可等閑視之，這也是六經(jīng)辨證的精髓。中醫(yī)治病當(dāng)以識(shí)病機(jī)，抓“苗頭”，顧護(hù)脾腎元?dú)鉃榈谝灰x！二、小青龍湯主治第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、李可用小青龍湯考慮到現(xiàn)代人全屬未病本氣先虛，甚則未病本氣先潰，因此，我用小青龍湯有以下變通：（一）變通小青龍湯思路1、加附子45克，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，重癥加生山萸肉90克，先防厥脫，使元?dú)夤倘艚饻?，則麻黃細(xì)辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞；2、加生曬參30克，使成為四逆加人參湯，滋陰和陽，益氣生津，以制姜、夏之燥。重癥則改投高麗參9~15克，研末吞服。緩緩提升下陷之中氣以定喘；3、加茯苓45克，成為小半夏加茯苓湯，另辟蹊徑，淡滲利濕，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協(xié)助麻黃細(xì)辛開玄府發(fā)汗，上下分消；第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4、為使本方成為治喘神劑，從射干麻黃湯中選入紫菀、冬花“對(duì)藥”，以治“咳而上氣，喉間水雞聲（濕痰纏于喉間所發(fā)之痰鳴音）?！弊显?、冬花，本經(jīng)中品，溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，百無禁忌?！侗静菡x》盛贊“紫菀，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家氣血。凡風(fēng)寒外束，肺氣壅塞，咳嗆連連，喘促哮吼及氣火燔灼，郁為肺癰，咳吐膿血，痰臭腥穢諸癥，無不治之。而寒飲盤踞，濁涎膠固。喉中如水雞聲者，尤為相宜?！倍ㄅc紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿、肺癰、咳嗽喘促諸方無一不列為主藥。從近代滬上名家經(jīng)驗(yàn)中選入定喘要藥殼白果一味。所選白果，味甘，微苦，入肺腎經(jīng)。功能斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，為痰喘要藥。其性收澀，表實(shí)者與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效。白果有小毒，而白果殼善解白果毒，故凡用白果入藥，宜帶殼打碎入煎；三、李可用小青龍湯第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5、凡見喉間痰鳴漉漉者，加竹瀝60毫升（三次服）以稀釋滌除痰涎；6、痰喘實(shí)證，胸高息涌，窒悶欲死，加杏仁半升（55克），葶藶子半升（62克），大棗30枚，病退即去；7、肺心病合并呼吸衰竭、腦危象者，加麝香0.3～0.5（首次頓沖，附子加至100克，另加山萸肉120克，生龍牡、活磁石各30克。）；8、寒邪郁久，入里化熱，體溫39度以上者，加生石膏250克，烏梅36克，熱退即止后服，不必盡劑；9、方中麻黃有致暝眩物質(zhì)，令人一陣昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蟲衣，可免此弊。三、李可用小青龍湯第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（二）變通小青龍湯組成及服用方法變通小青龍湯全方組成：桂枝麻黃（另包，先煮去上沫）蟲衣赤芍各45克炙草30克制附片干姜各45克五味子33克遼細(xì)辛45克（蜜炙）生半夏65克生曬參30克（另煎）茯苓炙紫苑炙冬花各45克殼白果20（打）鮮竹瀝60毫升生姜65克本方煮服法1、加水2500毫升，先煮麻黃去上沫，減500毫升，后入諸藥，文火煮取500毫升，対入?yún)⒅?，分三次服，每?00毫升，每次間隔3小時(shí)。三、李可用小青龍湯第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、服首劑第一次后密切觀察，若得全身暢汗，則剩余二次棄去不用。若僅得微汗，3小時(shí)以后再給藥一次。若仍無汗，則縮短間隔時(shí)間，頻頻給藥，以得汗為度。此即重劑分投，酌情進(jìn)退之法。若服首劑即得暢汗，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病。則第二劑之后麻黃減為5克，此時(shí)麻黃之用已非發(fā)汗，而是調(diào)暢五臟氣機(jī)，類同陽和湯之用。特殊體質(zhì)，表閉過甚者，在服湯同時(shí)，可加飲熱稀粥，或“黑小豆、紅糖、生姜、大棗和蔥白（五虎湯）”，以滋胃助汗。三、李可用小青龍湯第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、老幼婦弱使用本方，可將全方按比例制小其劑。如用1/2量，則全方每味藥皆減去1/2，嚴(yán)格保持原方君、臣、佐、使各藥原貌，不得打亂君、臣、佐、使的比例，以保證經(jīng)方的主攻方向。最小劑是底線，不得低于1/5，否則無效。嬰幼兒也不例外。如本方附子45克，取1/5為9克，湯成，分10次稍稍與之，每次附子量約為0.9克，中病則止，不必盡劑，只要辨證無誤，1/5的變通小青龍湯，治愈小兒暴喘的時(shí)間，超不過8小時(shí)，所用藥量不足半劑藥，剩余藥液可棄去，或保留到次日陸續(xù)服完，可保終身不犯。三、李可用小青龍湯第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

（一）小兒暴喘1976年冬，治轉(zhuǎn)業(yè)軍人王庭仲之子，2歲另三個(gè)月，夜半，突然暴喘痰壅，無汗，喉間痰鳴如拽鋸，面如蒙塵，唇青肢厥。詢知下午給喂肥肉兩塊，證屬寒喘夾食，予小青龍變法加味：桂枝麻黃蟲衣赤芍炙甘草遼細(xì)辛干姜各9克五味子8克生半夏13克生姜10片制附片9克紅參9克（搗，同煮）竹瀝膏10毫升（分次對(duì)入）炙紫菀炙冬花各9克殼白果10克（打）茯苓焦山楂炒萊菔子各9克（治傷肉食）白芥子10克（炒研，去皮里膜外之痰）加水1000毫升，文火煮取100毫升，小量多次，日盡一劑。此即變通小青龍湯1/5量。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱者酌情參照。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天病家連夜抓藥煮服，從開始服藥至次晨8時(shí)，四小時(shí)許，1劑未盡，諸癥悉除。追訪至1996年，已20年未犯。余用本方四十九年，經(jīng)治小兒近千人，大多一劑即愈。腎氣虛者，加腎四味各10克，核桃肉4枚（與本方合人參胡桃湯青蛾丸，初病在肺，久必及腎，補(bǔ)納腎氣法），3劑必愈。經(jīng)年累月難愈者僅一例，后服固本散加川尖貝、上沉香、蛤蚧尾、冬蟲草，服半年后，10年痼疾得以根治。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天又嘗治一先天性心臟病二尖瓣缺損12歲男孩，逢寒即發(fā)暴喘，唇舌指甲青紫，喘息抬肩，不能平臥。常備此方加麝香如米粒大，病發(fā)服之，二、三日即平復(fù)如初。后以固本散一料，加生黃芪600克，制附片100克，干姜90克，炙甘草60克，日服3次，每次3克，不裝膠囊，以熱黃酒調(diào)服，三月后不再發(fā)。惜未追訪，不知缺損之心肌是否長(zhǎng)全。又一教師之孫女，8歲，患先心病心肌缺損，時(shí)覺氣憋，發(fā)作時(shí)喘不能臥，唇青紫。此公不甚相信中醫(yī)，閑談時(shí)論及此事，北京醫(yī)科大因體弱甚且與主動(dòng)脈粘連，暫無法手術(shù)，不知中醫(yī)有無治法。余囑其日用生芪100克，煮湯一小碗，入冰糖一小塊，渴即飲此水，用一月余，唇紫退，喘憋亦不再發(fā)。后遷居晉南，不知所終四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天黃芪，位列本經(jīng)上品第三，得土氣最厚，善補(bǔ)中氣，運(yùn)大氣，固表氣，入脾經(jīng)而主肌肉，最能化腐生肌，再生死肌，風(fēng)濕肌痹，肌膚頑麻不知痛癢，服之可全身脫殼一層而愈。糖尿病下肢潰爛壞死，以經(jīng)方黃芪桂枝五物湯，重用黃芪500克，半月間排盡膿血及黒爛死肉，收口而愈。黃芪又主大風(fēng)，可治大麻風(fēng)之全身肌肉潰爛。葉天士云：“人生之虛，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，可補(bǔ)形（心肌亦有形之一）之不足，補(bǔ)之以味，可益精之不足也。小兒稚陽也，稚陽為少陽，少陽生氣條達(dá)，小兒何病之有！黃芪秉春生少陽之氣，入少陽而補(bǔ)生生之元?dú)猓愿胖餍喊俨∫??！庇纱送普?，黃芪亦能主治小兒先天性臟器發(fā)育不全，請(qǐng)青年一代頑強(qiáng)實(shí)踐，觀察體驗(yàn)，為古中醫(yī)學(xué)寶庫再添新篇。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（二）小兒急性肺炎本病以發(fā)熱汗出而喘為主證，可分正局、變局兩種。正局用麻杏石甘湯，變局用變通小青龍湯。1、正局，指小兒素體健壯，抗病力強(qiáng)。受邪則從熱化，病機(jī)是“表寒未罷，里（肺）熱已熾”。表邪來路是太陽，已用麻黃湯發(fā)汗，但寒去不徹，阻遏于肺，浸漬肺竅，故汗出而喘不止。雖有汗，不是大汗，雖里熱，非大熱，若大汗、大熱則已是陽明白虎證，看出有內(nèi)傳陽明之勢(shì)。故以麻黃湯去桂枝之辛溫，重加石膏之辛寒為君，變辛溫解表為辛涼清解、表里雙解之法，使外邪仍從表出，阻斷內(nèi)傳陽明之變。麻黃湯一味藥的改變，開創(chuàng)了辛涼解表，甘寒清熱之新路，成為后世溫病派思路之祖源。傷寒方可以統(tǒng)治溫病，清代中葉，柯韻伯以辛涼輕解法治春溫，50年代中期，蒲輔周以變通白虎湯治暑溫（乙型腦炎大流行）達(dá)到了無一死亡，無一致殘的成果。融寒溫于一爐，以傷寒大法駕馭溫病治法，大有可為。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天麻杏石甘湯法治小兒急性肺炎注意點(diǎn)：（1）本方為辛涼清解峻劑。原方組成為：麻黃四兩（60克）杏仁五十個(gè)（20克）炙甘草二兩（30克）生石膏半斤（125克）這是傷寒論的基礎(chǔ)有效劑量。（2）如何掌握應(yīng)用？且看原方煮服法：上四味，以水七升（1400毫升）先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升（400毫升），去渣，溫服一升（200毫升）。本方得湯汁共二升，只言溫服一升，所剩一升怎么辦？未曾交代。與其他方劑煮服法不大一樣，不是筆誤或遺漏，而是一個(gè)懸念，有種種未盡之意，須得深思，方能領(lǐng)悟。其一，醫(yī)圣治急性肺炎（麻杏石甘湯證），只需半劑藥，即可熱退喘定，所剩一升，棄去不用。其二，若惜藥而盡服之，則藥過病所，病機(jī)瞬息萬變，造成新的傷害。由于手太陰肺經(jīng)生于中焦，土為肺之母，脾胃相連，肺熱已退，寒涼太過則傷胃，而陽明之里即太陰，轉(zhuǎn)為太陰病，食少便溏之壞病，扶得東來西又倒，此等教訓(xùn)，隨拾即是。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天此猶誤之輕者，重則太陰之里即少陰，神倦困頓，已是少陰病但欲寐之漸變，則更加焦頭爛額。以上為用量太過。反之，如用量太輕，則不能達(dá)到基礎(chǔ)有效量（注意本方君臣佐使比例，君藥生石膏是麻黃的兩倍，杏仁的六倍，炙甘草的四倍，可以制小其劑，但不可打亂比例，變異主攻方向），則不能頓殺病勢(shì)，難以阻斷內(nèi)傳陽明之變，熱勢(shì)愈盛，亢熱不退，熏灼臟腑，耗傷津液。最后陰竭導(dǎo)致氣脫、陽亡（重癥肺炎最后死于呼吸衰竭、心衰）。故學(xué)傷寒重在識(shí)病機(jī)，用傷寒方要恰到好處，有病則病擋之。當(dāng)用之際，又要當(dāng)機(jī)立斷，不可猶疑。出現(xiàn)誤治壞病，則以理中、四逆輩先救藥誤，以復(fù)元?dú)?。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天以上，對(duì)麻杏石甘湯證六經(jīng)病機(jī)轉(zhuǎn)化的方方面面，據(jù)臨證實(shí)際加以敘述，不論傷寒溫病，也不論用藥太過、不及，或現(xiàn)代醫(yī)院ICU的垂危病人，一旦出現(xiàn)少陰證，則已到了生死關(guān)頭，速投大劑破格救心湯加麝香，十中可救八九。以上所述為成人治法，而嬰兒亦同此理。同樣一劑藥，只在服法上改為小量（每次1～2毫升）、多次（開始半小時(shí)，得效后延長(zhǎng)至1-2小時(shí)給藥），若熱退，喘定，入睡，則醒后再喂5毫升，3小時(shí)后再喂一次，即可停藥觀察，若在次日午前尚未全好，則可再給藥兩次，每次5毫升，間隔3小時(shí)，所剩藥汁棄去不用。治愈一例肺炎，不過一劑藥的1/20，最多超不過1/12。在農(nóng)村，配藥難，寧可多備少用，不可急用無備。這樣用藥似乎駭人聽聞。但是若用小劑（如1/１0），則煮出的有效成分濃度不夠，反而誤事。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

２、變局肺炎小兒，如素有痰喘宿疾，正氣先虛，暴感寒邪，無汗或有汗而發(fā)熱、劇烈咳喘，鼻翼煽動(dòng)，喉間痰聲如拽鋸，脈浮緊或滑數(shù)，煩躁悶亂，渴而索水，舌中根黃燥者（內(nèi)熱的據(jù)），知有新感引動(dòng)伏飲，內(nèi)熱已著，速投變通小青龍湯1/2量，加生石膏125克，依上法煮湯，小量多次給藥，得汗則煩躁立退，咳喘立解，脈靜身安，安然入睡。次日用1/5量，去石膏，再服兩劑即安。小兒臟腑嬌嫩，寒熱虛實(shí)，瞬息萬變。嘗見肺中燥熱未罷，太陰虛寒已起，若單用麻杏石甘湯，則病愈之后，食少便溏，羸弱之患，非旬日調(diào)治難以復(fù)原。吾今以四逆加人參山萸肉湯駕馭小青龍加石膏湯，太陰、少陰已得雙重保護(hù)，雖重用生石膏清肺熱，中病則止，絕無后患。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（三）小兒大葉性肺炎垂危案郭詠，女，6歲，1989年冬患急性大葉性肺炎，住院10日，已高熱抽搐１小時(shí)后昏迷6日，并發(fā)呼吸衰竭、心衰12小時(shí)，夜半邀余會(huì)診。詢知曾用進(jìn)口青霉素，大劑量激素，清開靈，安宮牛黃丸無效。現(xiàn)體溫突降至36度以下，二便失禁，氣息微弱，喉中痰聲漉漉，（已予吸痰無效）面如蒙塵，唇、指、舌皆青紫，手冷過肘，足冷過膝，六脈散亂如雀啄、屋漏，（心臟停跳前奏）已24小時(shí)吸氧5日。此屬高熱傷陰，陰竭，陽無所附，氣脫于下，陰陽離決之險(xiǎn)已迫在眉睫，院長(zhǎng)介紹，已請(qǐng)省內(nèi)兒科專家會(huì)診，專家認(rèn)為“小兒大葉性肺炎，出現(xiàn)呼衰、心衰、腦危象其中之一，已是死癥，三者并發(fā)，神仙也救不了，無能為力?！蔽铱葱捍蠛沽芾欤鰵舛?，入氣少，面如死灰，生死在頃刻間。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天遂不再多言，急疏破格平劑：炙草９０干姜７５制附子４５生山萸肉１２０三石各３０高麗參３０麝香１令藥房取藥，武火急煮，邊煮邊灌，每次鼻飼５毫升，麝香0.2克，至凌晨8時(shí)，5小時(shí)內(nèi)共服藥４次，院長(zhǎng)來告，服第二次后汗止，體溫回升至37度，手腳已溫，心跳偶見間歇，呼吸平順，服第四次后已能睜眼，吐痰，已給牛奶一小杯，已不在吸氧，去掉鼻飼管。當(dāng)日，每小時(shí)給藥10毫升，8小時(shí)內(nèi)又服7次。下午４時(shí)再診，小兒已能講話，喝牛奶3次，泡食饅頭片5片，脈仍遲弱，50次/分，已無雀啄。面色少顯蒼白，兩目有神，唯喉間痰鳴如拽鋸不退。詢之，知有痰喘宿疾。遂予變通小青龍湯3劑，取1/2量，麻黃減為5克，加生山萸肉90克固脫。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一場(chǎng)大病，九死一生，臟氣大傷，令服培元固本散半年。今年6月，遇于一友人家，此女已19歲，大病之后，調(diào)護(hù)得宜，頗健壯，已參加工作。其痰喘宿疾，自暴病中服破格救心湯1/3劑，變通小青龍湯3劑后，竟得根治。此案有兩點(diǎn)值得記?。浩湟?，此病在預(yù)后判斷上，中西醫(yī)基本一致。從中醫(yī)古籍（內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、四診抉微）記載看，凡見五臟絕證，七怪脈絕脈者，為必死之候，可以預(yù)知死于某日某一個(gè)時(shí)辰。我的態(tài)度是，明知不可為而為之，只要一息尚存，心跳未停者，即當(dāng)一心赴救，不計(jì)毀譽(yù)，盡到一個(gè)醫(yī)生救死扶傷的職責(zé)。我從醫(yī)54年，救治這樣的病人約五千之?dāng)?shù)。不要被外國人的結(jié)論、古人的定論所拘，盡信書則不如無書。自己做過，方知端的。

四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天其二，我只是一個(gè)赤腳醫(yī)生，我能做到的事，相信青年一代完全可以做的更好，我學(xué)醫(yī)圣張仲景的遺作，不過是一星半點(diǎn)，努力按他的教誨，身體力行而已。青年一代要立志全面繼承傷寒論六經(jīng)辨證的理法方藥，努力發(fā)掘無盡寶藏，一代更比一代強(qiáng)，勇敢地肩負(fù)起中醫(yī)復(fù)興的歷史使命！至囑，至囑！四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（四）變通小青龍湯的病機(jī)、證候是“傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱汗出而喘”，“咳逆依息不得臥（或無汗而喘）”“心下”的部位，包括胸中，心、肺、胃。水氣，是痰飲之未成形者，重則可以變?yōu)檎吵碇迪眩n、阻滯、纏繞于諸臟器之竅道間，而成喘。只要符合主證病機(jī)，不論西醫(yī)的何種病或中醫(yī)的一切外感內(nèi)傷，皆可通治之。故本方可治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之支氣管炎肺炎，哮喘，肺氣腫、肺心病，肺間質(zhì)纖維化，肺癌等一系列呼吸系統(tǒng)疾??；急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸部積液，心包炎，心包積液，冠心病之痰濁瘀阻等心、胸部諸疾；心下即胃，胃為生痰之源，痰阻于胃，變生假性噎膈、呃逆等病。現(xiàn)摘要敘述常見三種垂危急癥的初、中、末三期治法如下：四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1、急性結(jié)核性胸膜炎初病出現(xiàn)類感冒癥狀，發(fā)熱惡寒，咳喘，胸悶，脈浮緊者，即投變通小青龍湯一劑，熱退喘定，麻黃改為5克，再服二劑。失治或誤治，胸腔積液，劇咳不止，胸悶刺痛，發(fā)熱口渴，脈細(xì)數(shù)，舌邊尖瘀紫者，速投：瓜蔞45薤白30白酒100毫升桂枝赤芍各45炙草30丹參45“檀、降、木香、砂仁各10克”（后7分）生半夏生苡米蘆根茯苓各45桃杏仁泥各30冬瓜仁60生姜45大棗12枚上方三劑，3小時(shí)1次，日2劑，夜1劑，集中全力，化去胸肺間之痰、水、瘀濁，24小時(shí)即可脫困。本方亦可治心包炎之心包積液。熱化傷陰者，加西洋參30克；寒化、虛化，脈微細(xì)，但欲寐，元陽被一團(tuán)陰霾所困者，加炮附子45干姜45紅參30（另）靈脂30破陰通陽。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、肺間質(zhì)纖維化本病到中醫(yī)接手診治時(shí)，已屬誤治壞病，晚期之晚期。多數(shù)并發(fā)肺心病、冠心病、頑固性心衰，漸進(jìn)性呼吸衰竭。由于人體本氣已虛到極點(diǎn)，救治大法只能是“但扶其正，保命第一”。由于治療過程中西醫(yī)長(zhǎng)期用大量激素及抗菌消炎療法，中醫(yī)又以滋陰清肺，清熱解毒為主，寒涼敗中，肺陰未復(fù)，脾陽先傷，食少便溏，土不生金，化源先竭，反促敗亡。急以桂附理中湯小劑先救胃氣，保得一分胃氣，便有一線生機(jī)。方如下：炙草24干姜12炮附片12高麗參15（另）白術(shù)12砂仁米10紫油桂10炒麥芽60藿香10佩蘭10加水1000毫升，文火煮取150毫升，對(duì)入?yún)⒅?，日?次服。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天由于此屬病人胃氣傷殘過甚，非但不能運(yùn)化飲食，亦不能運(yùn)載藥力，故以小劑緩圖，補(bǔ)火以生土，芳化溫中以醒脾。切記：用理中法不可用青、陳皮、厚樸、枳實(shí)等破氣之品。因太陰病之脹滿，乃寒濕阻滯，中氣旋轉(zhuǎn)升降無力所致。桂附壯釜底之火，參芪補(bǔ)中氣之虛，砂仁藿佩芳香化濕醒脾，方克有濟(jì)。妄用開破，反使中氣下陷，拔動(dòng)陽根，是促其死矣！用藥一周，胃氣來復(fù)，食納漸增。此時(shí)可制大其劑如下：炙草90干姜90炮附片45高麗參30（另）白術(shù)90砂仁米30紫油桂10炒麥芽60藿香10佩蘭10上法調(diào)治月余，食納大增，胃氣來復(fù)，度過生死一關(guān)。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天本病屬大虛大實(shí)之候。久病氣血耗傷殆盡，陰竭陽亡，氣息奄奄，是為大虛。肺葉枯萎，濕痰死血盤踞深痼，是為大實(shí)。肺為嬌臟，非如腑實(shí)、癰毒之可以用霹靂手段，直搗病巢。只能以攻補(bǔ)兼施，抽絲剝繭的方法，緩化濕痰死血。本病屬沉寒痼冷，寒邪由表入里，由淺及深，深陷入臟，冰伏難出。治法上，雖數(shù)十年之久，仍當(dāng)引邪由里出表。這正是內(nèi)經(jīng)：“善治者治皮毛，……上工治其萌芽”之一大法寶。由于本病主證與變通小青龍湯完全吻合，故以本方扶正托透法貫徹始終。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天培元固本散以血肉有情之品有峻補(bǔ)先天腎氣，重建人體免疫力之功，故當(dāng)常服。針對(duì)本病大實(shí)而又難以攻伐掃蕩的特點(diǎn)，加入化瘀、化痰，蟲類藥，由淺入深，抽絲剝繭，入絡(luò)搜剔，化瘀散結(jié)的緩攻之法，攻邪而不傷正。方中尤以炮甲珠、麝香對(duì)藥，穿透攻破，無微不至，辟穢化濁引諸藥直入肺竅，清除濕痰死血。諸藥相合，有修復(fù)、激活受損肺實(shí)質(zhì)病變之效。方如下：大三七（占全方總量）1/3黃毛茸尖高麗參靈脂血琥珀血河車炮甲珠麝香川尖貝上沉香土鱉蟲生水蛭藏紅花全蟲蜈蚣蛤蚧冬蟲草本病在三衰暴發(fā)，生死頃刻之際，救陽為急，大破格加麝香1克，24小時(shí)連服3劑，脫險(xiǎn)之后，堅(jiān)持運(yùn)太陰，保少陰，相機(jī)托透伏邪，緩圖康復(fù)。四、變通小青龍湯臨證應(yīng)用

第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、多發(fā)腫瘤晚期案孫玉隆男56歲天津地毯廠職工08年4月3日初診，糖尿病胰島素依賴9年，雙肺癌3年另7個(gè)月，乙肝癌變18個(gè)月，介入后，不思食，周身疲軟，喘不能步，喉間痰聲漉漉，入夜咳逆依息不得臥，無汗，全身緊束如繩索捆綁，脈沉緊弦，舌淡紫白膩。由津來靈，路途風(fēng)寒外襲，太陽少陰同病，先予變通小青龍湯1劑，藥后周身潤汗，喘減，夜可平臥。繼服小劑桂附理中湯10日，幸得胃氣來復(fù)，諸癥均減。遂令服變通小青龍湯，麻黃減為5克，炮附片由4