小兒驚厥的鑒別診斷及處理課件

小兒驚厥的鑒別診斷及處理4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理概念驚厥是一種臨床癥狀，是腦細胞突然同時異常放電所導(dǎo)致的不自主的全身或局灶性肌肉抽搐。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理臨床中應(yīng)注意區(qū)分下列幾個概念：1）抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，也可引起關(guān)節(jié)運動和強直；(2）發(fā)作：是指機體出現(xiàn)一次性突然而短暫、有始有終的異常行為，為大腦神經(jīng)細胞過度放電所致，可表現(xiàn)為驚厥性或非驚厥性，腦電圖可出現(xiàn)異常波形。（3）癲癇：是指多次發(fā)作，慢性、反復(fù)性腦功能失常引起，典型表現(xiàn)為意識突然喪失，四肢強直陣攣性抽動，可伴有雙眼上翻、口周青紫、口吐白沫、大小便失禁等，發(fā)作后易入睡，發(fā)作過程無記憶。（4）癲癇綜合征：是指某些癥狀和體征總是以癥候群形式表現(xiàn)出來的癲癇病。分良性與非良性之分，如嬰兒痙攣癥等。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理一．發(fā)病機制：尚未完全明了，目前認為可能是運動神經(jīng)元異常放電所致。這種異常放電可能是各種不良因素激發(fā)的結(jié)果?？赡艿囊蛩赜校海?）解剖和生理因素，新生兒或幼兒大腦皮層發(fā)育未完善，抑制功能差，神經(jīng)髓鞘尚未完全形成，絕緣功能差，興奮性沖動易泛化而致驚厥。（2）遺傳性因素：某些特殊疾病如先天性腦發(fā)育不全和遺傳代謝病出現(xiàn)的驚厥性放電與相關(guān)基因突變有關(guān)。（3）生化因素：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿，谷氨酸等）與抑制性遞質(zhì)（酪氨酸，多巴胺等）失衡。（4）機體內(nèi)環(huán)境因素：低鈣血癥，低鈉血癥，缺氧，低血糖等可致驚厥發(fā)生。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理二．病因及分類：按病因分為：感染性和非感染性驚厥；按病變部位分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病所致驚厥。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理（一）感染性驚厥（1）顱內(nèi)疾?。憾喾N病原所致的腦炎，腦膜炎，腦膜腦炎以及腦膿腫，腦囊蟲病等。

(2)顱外疾病：各種感染引起的高熱，急性中毒性腦病及腦微循環(huán)障礙等引起腦細胞缺氧缺血，組織水腫而驚厥。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理（二）非感染性驚厥（1）顱內(nèi)疾病：顱腦損傷，腦缺氧缺血（圍產(chǎn)期窒息，缺氧缺血性腦?。╋B內(nèi)出血，顱內(nèi)占位先天性腦積水及癲癇等。（2）顱外疾?。簝?nèi)分泌代謝?。旱吞茄Y，有機酸血癥（甲基丙二酸血癥，異戊酸血癥），糖代謝異常，氨基酸代謝異常，脂肪代謝異常，銅代謝障礙（肝豆?fàn)詈俗冃裕┑?；中毒：包括?nèi)源性及外源性中毒；水電解質(zhì)紊亂（嚴重脫水，低鈣低鎂血癥，低鈉血癥，高鈉血癥等；其他：撤藥綜合癥，瑞氏綜合征等。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理三.診斷與鑒別診斷臨床上對驚厥實施緊急處理后，應(yīng)立即尋找病因，病因確定是驚厥診斷的重點。因此充分收集病史，完善各項檢查（包括全面體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)重點檢查，相關(guān)試驗室檢查和特殊檢查）然后綜合分析，以期發(fā)現(xiàn)病因。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理（一）確定病因可通過以下幾方面綜合分析來確定：病史、體格檢查、輔助檢查。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理1.病史：患兒年齡、驚厥發(fā)作史、出生史、既往史、生長發(fā)育史、家族史以及流行病學(xué)資料，對驚厥病因的確定具有重要意義。不同年齡段患兒，引起驚厥的病因不同；驚厥伴發(fā)熱者，應(yīng)首先注意是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或全身感染；無熱者以內(nèi)分泌代謝病，中毒，癲癇，電解質(zhì)紊亂或外傷多見；嚴重且頑固性驚厥發(fā)作常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；傳染性疾病具有明顯季節(jié)流行性；4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理2.體格檢查

全面而詳細體格檢查和重點神經(jīng)系統(tǒng)檢查對驚厥的病因診斷與鑒別診斷具有重要意義，應(yīng)在驚厥控制后立即進行。某些特征性表現(xiàn)可提示驚厥發(fā)作原因：遺傳代謝病患兒常有發(fā)育落后，特殊面容皮膚，毛發(fā)色素改變，智力低下等；流行性腦脊髓膜炎可見皮膚瘀點、瘀斑，前囟飽滿提示顱內(nèi)壓增高；頭顱透光試驗對腦積水，硬膜下血腫和積液有診斷價值；4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理3.輔助檢查實驗室檢查和影像學(xué)檢查在驚厥的診斷與鑒別診斷中意義重大，可根據(jù)病史，體檢及其他線索有選擇性進行。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理實驗室檢查：三大常規(guī)，電解質(zhì)測定，血氣分析，肝腎功能，血膽紅素測定，血脂測定，血糖，腦脊液分析（常規(guī)，生化，染色，培養(yǎng)等）血細菌培養(yǎng)，血尿代謝產(chǎn)物分析，心電圖，腦電圖等；4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理臨床意義外周血白細胞增高伴核左移，C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高提示嚴重細菌感染，某些病毒感染如乙型腦炎，重癥手足口病感染白細胞也可增高，但C反應(yīng)蛋白和降鈣素原不升高尿中出現(xiàn)蛋白，紅細胞和管型時（患兒同時存在高血壓），應(yīng)考慮腎炎致高血壓腦??；夏秋季突然出現(xiàn)高熱驚厥，并伴有全身中毒癥狀的患兒，肛診或鹽水灌腸取糞便檢查是及早發(fā)現(xiàn)中毒痢的重要手段；血糖，電解質(zhì)，血膽紅素測定，肝腎功能檢查能發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。腦脊液檢查是診斷和鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方法。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理影像學(xué)檢查：頭顱CT，B超，MRI等；4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理影像學(xué)檢查的選擇疑有顱內(nèi)出血，占位性病變和顱腦畸形者，可行頭顱CT，B超，MRI等檢查；懷疑心源性驚厥者可行心電圖（有條件時行動態(tài)心電圖）檢查；疑為嬰兒痙攣癥或其他類型癲癇時，應(yīng)行腦電圖檢查，動態(tài)腦電圖陽性率可達90%以上，帶視頻的動態(tài)腦電圖陽性率更高（95%以上）。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理區(qū)分熱性驚厥和無熱驚厥熱性驚厥（1）高熱驚厥：由小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外感染所致38℃以上發(fā)熱時出現(xiàn)的驚厥稱之。臨床上，需在排除顱內(nèi)感染及其它可導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常后，方可診斷為熱性驚厥。（2）顱內(nèi)感染所致驚厥：發(fā)病率僅次于高熱驚厥，多由細菌，病毒，真菌等入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生腦炎，腦膜炎，腦膜腦炎等所致。特點：多有感染中毒癥狀如發(fā)熱，神差，煩躁不安或周圍循環(huán)不良等；出現(xiàn)進行性意識障礙；驚厥持續(xù)時間長并反復(fù)發(fā)作；可有不同程度的顱內(nèi)高壓癥狀和體征；可有腦膜刺激征及病理征出現(xiàn)；腦脊液可出現(xiàn)相應(yīng)病理性改變。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理熱性驚厥（3）急性傳染病及疫苗接種后驚厥：必須鑒別是單純性高熱驚厥還是腦膜和（或）腦實質(zhì)受損所致驚厥，一般來說，感染或接種后所致腦脊髓炎是一種與免疫有關(guān)的急性脫髓鞘病，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。（4）全身急性重癥感染所致驚厥：某些急性，全身性，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重感染性疾病如敗血癥，中毒性肺炎等可伴有高熱和驚厥，主要與高熱，急性中毒性腦病及腦部微循環(huán)障礙引起腦細胞缺血缺氧，腦細胞水腫所致。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理無熱驚厥（1）癲癇：是一種由多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合癥，是大腦灰質(zhì)神經(jīng)元群反復(fù)超同步化放電所引起的發(fā)作性，突然性，短暫性腦功能紊亂。它具有發(fā)作性，復(fù)發(fā)性和自然緩解的特點，發(fā)作間期，患兒一切正常。有多種發(fā)作形式。腦電圖檢查對癲癇的診斷具有重要意義。如出現(xiàn)棘波，尖波，棘慢復(fù)合波，尖慢復(fù)合波可明確診斷。（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，高鈉血癥，低鈣血癥，低鎂血癥均可引起驚厥發(fā)生。特點：發(fā)作時間較短暫，發(fā)作停止后意識恢復(fù)，醒后活潑如常，一般無神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦電圖無異常，急查血電解質(zhì)及血氣分析可明確。（3）先天性遺傳代謝?。喊ㄏ忍煨蕴谴x異常，先天性脂肪代謝紊亂及先天性氨基酸代謝紊亂。遺傳代謝病檢測可助診斷。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理無熱驚厥（4）非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。盒律鷥寒a(chǎn)傷，顱內(nèi)出血，HIE，顱腦外傷等。特點：驚厥可緩可急，各年齡段均可發(fā)生，多反復(fù)發(fā)作，常伴口眼，意識，運動功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，頭顱CT及MRI檢查可助診。（5）中毒:（6）瑞氏綜合征：主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高及肝功能異常，一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查除壓力增高外其它無異常。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理

四、臨床處理驚厥是急診癥狀，必須立即緊急處理，治療原則：（1）及時快速，控制發(fā)作，足量聯(lián)合（短效與長效藥物聯(lián)合）給藥，迅速止驚，防止腦損傷，減少后遺癥；（2）維持生命功能；（3）積極尋找病因，針對病因治療，防止復(fù)發(fā)；（4）防止抗驚厥藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，做好氣管插管準(zhǔn)備。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理（一）驚厥急救處理平臥，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，清理呼吸道分泌物及異物，給氧，及時建立靜脈通道，降溫，人工呼吸，氣管插管及機械通氣。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理（二）抗驚厥藥物的使用理想的抗驚厥藥物應(yīng)是起效迅速，止驚作用強，廣譜，安全有效，半衰期較長，可靜脈或口服給藥。常用藥物：地西泮類，苯巴比妥類，苯妥英鈉，水合氯醛等。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理1.地西泮類（1）地西泮（安定）每次0.25—0.5mg/kg(每次總量不大于10mg)，緩慢靜注，特點：起效快，療效短，副作用為呼吸抑制，新生兒及小于6個月患兒慎用。（2）硝西泮（氯硝安定）作用較安定強5倍，起效快，持續(xù)時間長，可達24—48小時。呼吸抑制較弱，每次0.02—0.1mg/kg(每次小于或等于1mg)靜注或肌注，慢?。?）咪達唑侖：起效快，1.5—5分鐘即可控制驚厥，安全范圍廣，蘇醒快，半衰期短，每次0.05—0.1mg/kg/d,靜注。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理2.苯巴比妥：對呼吸中樞抑制小，使用安全，臨床首選。但起效較慢，半衰期長，故應(yīng)在安定等速效藥物起效后作為長效藥物協(xié)同使用。負荷量為20—30mg/kg,首次10mg/kg,2—3分鐘內(nèi)靜脈推注，15—20分鐘后以同樣劑量給藥一次，即使第一個劑量后患兒驚厥已停止，仍需第二劑量給藥。以保證達到有效血藥濃度。如第二劑量后患兒仍抽搐不止，可每隔15—20分鐘繼續(xù)給予5mg/kg,使達30mg/kg。12小時后開始給予維持量5mg/kg/d.4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理3.其它：（1）水合氯醛：常與其他藥物合用，如使用負荷量苯巴比妥效果不理想，可臨時加用水合氯醛，劑量為25—50mg/kg，10%溶液口服，胃管給藥或3%溶液保留灌腸。（2）丙泊酚：是新近用于驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物，安全有效，無呼吸抑制作用。首劑2.5mg/kg加入10%葡萄糖10—20ml緩慢靜注，而后9—15mg/kg/h靜滴維持。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理驚厥持續(xù)狀態(tài)的搶救：（1）選擇作用快，強有力的抗驚厥藥物，及時控制發(fā)作。先用地西泮，后用苯巴比妥維持療效，對反復(fù)發(fā)作或持續(xù)驚厥的患兒，經(jīng)苯巴比妥或苯妥英鈉無效，可應(yīng)用利多卡因2mg/kg靜脈注射，接著用維持量6mg/kg/h靜脈滴注，平均用藥4天。大多數(shù)患兒可立即見效，用藥時應(yīng)監(jiān)測生命征。4/23/2024小兒驚厥的鑒別診斷及處理（三）病因治療對于驚厥患兒，病因治療非常重要。感染是小兒驚厥的常見原因，疑有細菌感染者及早應(yīng)