雙相抑郁障礙

關于雙相抑郁障礙內容提要雙相抑郁：概述雙相抑郁：流行病學雙相抑郁：誤診漏診問題雙相抑郁：雙相抑郁與單相抑郁的鑒別雙相抑郁：自殺危險性雙相抑郁：藥物治療第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天概述第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天概念：美國精神病學會（1994）凡符合DSM－IV雙相I型或雙相II型障礙診斷標準的患者所出現的重性抑郁發(fā)作，均屬于雙相抑郁。雙相抑郁在診斷上的可能歸屬：重性抑郁＋曾有躁狂發(fā)作雙相Ｉ型重性抑郁＋曾有輕躁狂發(fā)作雙相II型

雙相抑郁：概述劉鐵榜，2007第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥精神病性障礙雙相障礙難治性抑郁癥雙相抑郁伴精神病性癥狀的抑郁癥雙相抑郁：概述

第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天流行病學第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天流行病學終生患病率國外資料1.3%~2.6%（DSM-IV）BP-I為1%，BP-I與BP-II3%5.5%~7.8%（Angst．1999)5%~7%（Akiskal.2002）150個14~16歲患者,雙相障礙終生患病率為0.6%

第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天流行病學國內資料0.042%（國內12個地區(qū)，1982）;6.87%(北京，2003)0.7%~1.6%（臺灣省，1982-1987）華西醫(yī)科大學心理衛(wèi)生中心(1983-1990年)共收治10-16歲情感性精神病30例，其中雙相25例，單相5例。第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天流行病學性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖25%~50%，自殺死亡11%~19%共?。?0%BPD患者合并酒或物質依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表現型（Simpson,1998)估計在診斷的DD中約有50%~70%實為BP-II(Akiskal,2002)第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天終生患病率Merikangasetal.ArchGenPsychiatry,2007.11.12.400.511.522.53BipolarIBipolarIIBipolarNOSPrevalence%第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天誤診漏診問題第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天首發(fā)年齡為15-20歲，確診為25-30歲平均誤診時間長達十年平均發(fā)作三次才被確診平均經過三個精神科醫(yī)生后才被確診80%患者在確診前被診為其它精神障礙，尤以抑郁障礙、分裂癥為多誤診漏診問題劉鐵榜，2007第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天誤診漏診問題中國：20世紀80年代前住院率只占1.2%~6.5%(包括DD與BPD)，11%~40%誤診為精神分裂癥。80年代后有一定改善國外：首先BPD癥狀至確診平均經過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質依賴(Lewis,2000)第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天誤診漏診問題誤診為單相抑郁40%BPD被誤診為UPD(Lish等，1994)37%患者在出現M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁(Ghaemi等，2000)假性單相抑郁第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天單相抑郁經過15年隨訪后改診為雙相障礙HypomaniaonlyManiaonlyGoldbergJF,etal.AmJPsychiatry.2001;158:1265-1270.芝加哥74名首發(fā)非雙相抑郁住院病人（成年/青年）患者15年隨訪研究Approx.NumberofYearsAfterIndexHospitalization0PercentDevelopingManiaorHypomania第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天誤診漏診問題DSM-IV對輕躁狂的診斷標準過于嚴格，要求有躁狂的全部癥狀表現以及持續(xù)至少4天時間但輕躁狂最多見的持續(xù)時間僅為1–3天患者常常不會自己主動報告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現家庭成員更容易發(fā)現患者的輕躁狂癥狀第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

輕躁狂通常不易被發(fā)現輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數患者認為它是一種正常情緒雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現混合性輕躁狂的定義是YMRS12并且IDS-C15女性輕躁狂期間發(fā)生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂評分量表

IDS-C,抑郁癥狀評價表-臨床醫(yī)生評分表第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輕躁狂的‘陽光’面睡眠少動力足、精力旺非常自信工作動機增強社會活動增多體力活動增多計劃多、想法多不害羞、不壓抑比平常話多極端高興得心境、過度樂觀玩笑和打鬧多、笑聲多思路快HantoucheEG,etal.JAffectDisord2003;73:39-47第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輕躁狂的‘黑暗’面旅行多、開車魯莽花錢多和/或亂購物愚蠢的商業(yè)行為或投資好沖動、不耐心注意力很容易被轉移性欲增強、對性的興趣增加喝咖啡和吸煙增多飲酒增多和吸毒HantoucheEG,etal.JAffectDisord2003;73:39-47

第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天案例1案例1：患者男35歲回族會診科室：消化科會診類別：普通會診患者以“胸骨后燒灼感、反酸和吞咽困難一周”，為主訴入院，診斷為“反流性食管炎”在消化科入住。消化科會診理由和目的：患者情緒差，睡眠差，協(xié)助診斷與治療患者近1年來情緒差，對許多事不感興趣，自覺反應遲鈍，做事注意力不集中，不想工作，入睡困難，早醒，記憶力下降。曾有一周出現過特別容易激動，好指責他人，比平時更充滿自信，睡眠比平時明顯減少，但并不感到缺乏睡眠。比平時更健談或講話特別快，感到思維迅速、想法特別多，比平時更加精力充沛。曾有過2次發(fā)作?？紤]“雙相II型抑郁障礙”。第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天案例2案例2：患者女30歲會診科室：神經內科會診類別：普通會診患者以“頭痛，睡眠差6月余”，為主訴入院，診斷為“頭痛待查”在神經內科入住。會診理由和目的：患者睡眠差，協(xié)助診斷與治療患者近6月來情緒差，頭痛，自覺反應慢,記憶力明顯下降，對許多事不感興趣，做事注意力不集中，不想工作，入睡困難，早醒，記憶力下降。做頭顱MRI，腦電圖均正常。也有幾天出現煩躁、焦慮、沮喪、易激惹、沖動、思維過分活躍，比平時更加精力充沛。考慮“雙相II型抑郁障礙”。第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天案例3患兒，10歲，女性，以：“情感低落2月”為主訴患兒2月前出現煩躁，易激惹，與同伴關系不良，常?？奁?，說他很笨，沒有出息，成績下降，有時流露出想死的思想，抱怨沒有人喜歡她，對參加活動缺乏興趣，有時在家發(fā)脾氣，掀桌子，睡眠不好。期間曾有幾天興奮話多，常編造一些引人發(fā)笑的故事逗的周圍人哈哈大笑。將自己的東西送與別人，好管閑事，惡做劇多。外祖父有精神病史第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天反復多次抑郁發(fā)作在前的假性單相抑郁

pseudo-unipolardepression輕躁狂發(fā)作誤為正常境遇性心境變化

hypomania轉躁后診斷歸屬不明

antidepressant-associatedhypomania躁狂或輕躁狂癥狀被共患精神障礙掩蓋

Co-morbidity雙相抑郁：誤診四大原因劉鐵榜，2007第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天策略一

從抑郁發(fā)作本身的特點尋找雙相抑郁的診斷線索策略二從抑郁發(fā)作的附加特征尋找雙相抑郁的診斷線索策略三從提高輕躁狂發(fā)作的識別能力入手，尋找雙相抑郁的診斷線索雙相抑郁：三大策略防止誤診劉鐵榜，2007第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天特征一：早年發(fā)?。?5歲之前）

Earlyonset特征二：發(fā)作性心境不穩(wěn)定

Episodicmoodinstability特征三：抑郁發(fā)作伴不典型特征

Depressionwithatypicalfeatures特征四：抑郁障礙頻繁發(fā)作（年發(fā)作四次）

Highlyrecurrentdepression策略一：抑郁本身的特征劉鐵榜，2007第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天特征一：抗抑郁劑治療易于轉躁

Hypomania/maniaduetoantidepressants特征二：雙相障礙家族史陽性

DepressedpatientswithafamilyhistoryofBP特征三：病前情感氣質

DepressedpatientswithAffectivetemperament特征四：病前邊緣性人格障礙

DepressedpatientswithBPD策略二：抑郁的附加特征劉鐵榜，2007第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輕躁狂發(fā)作的病期標準DSM-IV規(guī)定（1994）：輕躁狂發(fā)作的診斷標準必須至少滿足七項規(guī)定癥狀中的三或四項，并持續(xù)至少四天。Benazzi（2001）：這一規(guī)定可能過于嚴格，輕躁狂狀態(tài)只要持續(xù)2-3天（而不是DSM-IV規(guī)定的至少4天），就對雙相障礙具有診斷意義。策略三：識別輕躁狂之一劉鐵榜，2007第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抑郁混合狀態(tài)診斷歸屬Benazzi（2001）：重性抑郁發(fā)作伴某些輕躁狂癥狀如易激惹、隨境轉移、聯(lián)想活躍、活動性增高、言語增多等十分常見的臨床現象，這種臨床相稱為抑郁混合狀態(tài)（depressivemixedstates）Akiskal等（2003）：單相抑郁患者同時伴三或三項以上輕躁狂癥狀者占23.1%，提議將抑郁混合狀態(tài)歸入雙相譜系。Benazzi（2001）：將抑郁混合狀態(tài)視為雙相譜系具實踐意義，因抗抑郁劑可能惡化而心境穩(wěn)定劑可能緩解這類患者的病情。策略三：識別輕躁狂之二劉鐵榜，2007第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天煩悶性躁狂的鑒別診斷

煩悶性躁狂的表現：煩躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、沖動、焦慮、沮喪、活動性增高、思維過分活躍等；煩悶性躁狂（dysphoricmania）在臨床上比欣快性躁狂（euphoricmania）更為常見；這些表現可以在抑郁相中間插或交替出現，易于被缺乏經驗的醫(yī)生誤診為激越性抑郁；臨床上，使用抗抑郁劑后若煩躁激越癥狀加重，則應懷疑是否煩悶性躁狂，考慮是否換用心境穩(wěn)定劑。雙相抑郁：識別輕躁狂之三劉鐵榜，2007第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天誤診仍為雙相情感障礙患者的一個難題*改名為抑郁和雙相情感障礙聯(lián)合會(DBSA)HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64(2):161–174.

31%沒有69%有您曾經被誤診過嗎？絕大多數經常被診斷為：抑郁癥(60%)2000年美國抑郁和躁狂-抑郁協(xié)會(DMDA)*

雙相情感障礙調查(n=600)0102030405060DepressionAnxietySchizophreniaClusterBPersonalityDisordersAlcoholAbuse60%26%18%17%14%Percent%HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry.2004;65(suppl15):5-9.第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天FryeMA,etal.PsychiatricServices2005;56:1529-33.不同專業(yè)背景BD的診斷/發(fā)現的模式8.11727.74460.448.947.922.623.4精神科醫(yī)師初級保健醫(yī)師（GP）心理學家/咨詢師未發(fā)現誤診正確診斷第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二十多年前，中國精神病學界曾致力糾正抑郁癥診斷不足的問題二十年后的今天，我們呼吁：１、應重視從重性抑郁障礙中甄別雙相抑郁２、應致力防止雙相抑郁診斷不足３、應防止抗抑郁劑誤用、濫用與過度使用我們的呼吁：關于雙相障礙劉鐵榜，2007第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天雙相抑郁與單相抑郁的鑒別第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

非雙相vs雙相抑郁流行病學/共病非雙相雙相起病年齡

25–3015–19

發(fā)作次數

少多持續(xù)時間

較長較短家族史較多非雙相較少心境障礙較多雙相較多心境障礙共病

驚恐發(fā)作較少,GAD驚恐發(fā)作較多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天非雙相vs雙相障礙非雙相抑郁軀體性焦慮食欲欠佳軀體不適主訴較多易怒雙相抑郁精神性焦慮疲勞較少軀體不適主訴精神運動性遲滯睡眠過度憤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.臨床癥狀第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

非雙相vs雙相抑郁

對治療的反應非雙相雙相抗抑郁療效出現突然NoYes早期缺乏療效NoYes激惹性增加/混合狀態(tài)NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“單相抑郁”轉為雙相抑郁的線索發(fā)病早產后抑郁季節(jié)性情緒變化睡眠增多或精神運動緩慢嚴重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發(fā)作復發(fā)史第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常用的雙相障礙篩查工具輕躁狂檢查項目調查表

(HCL-32)32項、自測問卷，用于門診患者篩查輕躁狂心境障礙問卷(MDQ)自測的單頁問卷，篩查終生的躁狂/輕躁狂病史13個是/否的回答項目，來自DSM-IV標準和臨床經驗≥7分表示有躁狂/輕躁狂還可以評價功能損害的程度雙相譜系診斷量表(BSDS)包括一個描述性敘述，用于采集雙相障礙的細小特征對于雙相障礙譜系疾病有高度的靈敏度和特異性，特別是對于II型雙相障礙AngstJ,etal.JAffectDisord2005;88:217-233HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2000;157:1873-1875GhaemiNS,etal.JAffectDisord2005;84:273-277第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天HirschfeldRM,etal.

AmJPsychiatry2000;157(11):1873–1875.患者自我評價篩查工具能夠提供按照DSM-IV標準的雙相情感障礙譜系的更廣泛的診斷13個問題覆蓋了輕躁狂/躁狂癥狀、癥狀群以及功能不全在雙相情感障礙譜系內的診斷標準：

7個陽性問題+癥狀群+中度–重度的功能受損心境障礙問卷（MDQ）第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天MDQ1.你曾經有一段時期與平常的你不一樣，-----你感到非常好或者非常開心，但其他人認為你與平時不一樣，或者因為特別開心、興奮而給你帶來麻煩？-----你特別容易激動，好指責他人，或易斗毆或爭吵？-----你比平時更充滿自信？-----睡眠比平時明顯減少，但你并不感到缺乏睡眠？-----你比平時更健談或講話特別快？-----你感到思維迅速、想法特別多，或者難以減慢你的思維？-----你很容易隨境轉移，注意力很難集中，或很難專心做一件事？-----你比平時更加精力充沛？-----你比平時更加積極主動或忙忙碌碌？-----你比平時更加樂于社交或外出，例如半夜還打電話給朋友？-----你比平時性興趣更強烈？----你與你平時處事的方式不一樣，使得他人感到過份、愚蠢，或者太危險了？----花錢大方給你或家人帶來煩惱？

2.如果上述回答中有1個以上為是的話，是否有上述幾種情況同時期發(fā)生？是否

3．上述這些情況給你造成多大問題——例如工作、家庭、經濟或司法問題，爭吵或斗毆等？口沒有問題口輕度口中度口嚴重問題第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天HCL-32問卷與自己平常狀態(tài)比較，您今天感覺如何？與周圍的人比較，您平常的狀態(tài)如何？完成以上問卷，請描述一下您出現情緒“較高”時候…

（請選擇一項）

…有時？□→如您選擇這一項，請回答問題5到問題9…大多數時間？□→如您選擇這一項，請回答問題5和問題6

我沒有情緒“較高”的體驗□→如您選擇這一項，請結束回答您“較高”的情緒對生活各方面的影響他人對您情緒“較高”的反應和評價通?！拜^高”情緒持續(xù)的時間（平均）最近12個月內，您可曾有“較高”情緒的體驗？如果有，請估計最近12個月內“較高”情緒有多少天請回憶您曾經感到情緒較高的一個階段，當時您感覺如何？請根據當時感覺對以下描述進行回答。在當時狀況下：

我睡眠需要減少我感覺精力、活力較平常充沛我較平常更自信我更享受我的工作我的社交活動增多（電話、外出活動增多）我計劃更多的旅行活動我試圖開快車或開車時更冒險我花錢較多或很多我在日常生活中更加冒險（在工作和/或其他活動）我的活動增加（體育活動等）我計劃了更多的活動或方案我有更多的主意，更具創(chuàng)造性我較少抑制自己，較少害羞我衣著、裝扮較艷麗、奢華我想或事實上與許多人約會我性欲望更強烈我表現得更加輕浮和/或性行為增加我言語增多我思維增快我說話時更喜歡開玩笑或說俏皮話我容易分散注意力我參與許多新事情我的想法在不同主題之間跳躍我做事情更快更輕松我更易煩躁和/或發(fā)脾氣我會為他人竭盡全力或惱羞成怒我易與他人爭吵我情緒更高更樂觀我喝咖啡更多我抽煙更多我喝酒更多我服用較多藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥、興奮劑等）第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天自殺危險性第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天自殺企圖終生患病率(7studies,n=2306)自殺企圖終生患病率(%)范圍(%)單相抑郁(n=1214)129–19雙相I型抑郁(n=752)1810–24雙相II型抑郁

(n=340)2718–56

Rihmer&Kiss.2002第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心境穩(wěn)定劑的延遲使用，會導致自殺風險增加02468101214SuicideAttemptNoSuicideAttemptYearsofDelaytoMoodStabilizerGoldbergJF,ErnstCL.JClinPsychiatry.2002;63:985-991.12.24.8OR=7.3(95%CI=1.6–32.6;P=.01)第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復雜者心境穩(wěn)定劑為基礎治療藥物所有的精神藥物(除興奮劑)均被用于雙相障礙治療某些非精神藥物的可作為增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結果的雙重性：有效、惡化第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天雙相抑郁的治療原則單藥治療或聯(lián)合治療鋰鹽抗驚厥藥物抗精神病藥物（非典型抗精神病藥）其它策略添加抗抑郁藥物ECTAmericanPsychiatricAssociation.Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithbipolardisorder.AmJPsychiatry.2002;159(suppl):1-50.第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

雙相抑郁的治療原則避免單獨使用抗抑郁劑給雙相I型病人使用心境穩(wěn)定劑，在抑郁狀態(tài)下也不例外停用抗抑郁劑后易復發(fā)的抑郁癥患者，可使用最低有效劑量維持治療一旦出現輕躁狂或躁狂癥狀，立刻停用抗抑郁劑FrancesAJetal.JClinPsychiatry.1998;59(suppl4):73-79.DantzlerA,OsserDN.PsychiatrAnn.1999;29:270-284.第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心境穩(wěn)定劑治療延誤的后果更多自殺企圖更多心理社會功能損害更多共病更多住院治療時間更多不合理治療更多復發(fā)，周期加快GoldbergJF,ErnstCL.JClinPsychiatry.2002;63:985-991.第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天AgentAcuteManiaMaintenanceLithobid?lithiumDepakote?divalproexZyprexa