二級甲等醫(yī)院復(fù)核評審檢查反饋意見整改方案

南陵縣醫(yī)院二級甲等醫(yī)院復(fù)核評審檢查反響意見整改方案一、治理組：〔一〕醫(yī)院未建立容災(zāi)機(jī)房，不利于醫(yī)院信息化治理，存在信息安全隱患，應(yīng)馬上建立容災(zāi)機(jī)房，機(jī)房內(nèi)無溫度、濕度計量器，機(jī)房內(nèi)雜亂且不能做好無塵處理，信息科人員上崗證不齊全。醫(yī)院信息系統(tǒng)目前只能滿足醫(yī)院工作根本需求，相關(guān)治理軟件開發(fā)使用滯后。中心機(jī)房安全措施不健全，無容災(zāi)機(jī)房，長期運行的技術(shù)保障措施不健全。建議：加強綜合治理〔包括物質(zhì)治理〕系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)治理〔臨床路徑、抗生素使用等〕的開發(fā)。加快醫(yī)院信息化建設(shè)，盡快完善相關(guān)系統(tǒng)軟件，早日實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量治理、藥品治理、財務(wù)治理、物品耗材治理自動化。整改措施：現(xiàn)階段信息科制定妥當(dāng)?shù)膽?yīng)急預(yù)案，已購置UPS，停電后，保障效勞器正常運行，并做好了雙機(jī)備份。科室人員對醫(yī)院信息化工作制度、工作職責(zé)、工作流程進(jìn)展了完善院區(qū)將著手建設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)的容災(zāi)機(jī)房。信息科建立機(jī)房內(nèi)溫度、濕度檢測治理制度，做好防塵處理以及人員進(jìn)出限制，改善環(huán)境，保障效勞器運行正常。202312組織的衛(wèi)生信息化培訓(xùn)，上崗證正在發(fā)放中；科室其他三名衛(wèi)生信息治理專業(yè)本科畢業(yè)生，將參與各類相關(guān)培訓(xùn)，盡快取得上崗證。PACSLIS建設(shè)按智能化醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，有計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、排隊叫號17開頭。下一步醫(yī)院將要完善電子病歷和HIS系統(tǒng)的功能，對接蕪湖市區(qū)域信息化平臺，加強綜合治理、醫(yī)務(wù)治理的開發(fā)，加快醫(yī)院信息化建設(shè)。責(zé)任科室：信息科 責(zé)任人：楊光春蔣俊文分管領(lǐng)導(dǎo)：焦慶華 完成時間：2023年七月〔二〕醫(yī)院科室設(shè)置不全，如：眼科、耳鼻喉科、皮膚科、口腔科、中醫(yī)科等科室未設(shè)置病房，且由于分科不全，存在跨科收治病人現(xiàn)象，呼吸內(nèi)科與一般內(nèi)科同在一個病區(qū)，感染科設(shè)在病房大樓內(nèi)，與急診科在一個區(qū)域。整改措施：我院眼耳鼻喉科病房設(shè)在急診科，有病床3張，與3225統(tǒng)疾患。內(nèi)科一病區(qū)收治普內(nèi)等內(nèi)科疾患，設(shè)有病床53張，感染科設(shè)在門診一樓西區(qū)，內(nèi)部嚴(yán)格設(shè)置防護(hù)分區(qū)，嚴(yán)格區(qū)分人流、物流的清潔與污染路線流程，實行安全隔離措施，嚴(yán)防穿插污染和感染。有單獨的進(jìn)出口，與一般門診各診區(qū)隔開。我院院區(qū)正在建設(shè)中，屆時眼耳鼻喉科、皮膚科、口腔科、中醫(yī)科病房都將有獨立的護(hù)理單元。我院已對各臨床科室重作了明確細(xì)致的病種收治分工，嚴(yán)禁跨科收治病人。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科 責(zé)任人：高玉峰錢正華分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳 完成時間：2023年七月〔三〕醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識不強，心電圖發(fā)報告醫(yī)生非內(nèi)科醫(yī)生〔一名為中醫(yī)類、一名為影像類〕，外科手術(shù)麻醉醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點非該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級查房制度落實不夠，隨機(jī)抽查兩份病歷，住院時間都在20天左右，只有一次主任查房記錄，主治醫(yī)師主刀，醫(yī)院應(yīng)馬上開展各種形式法律法規(guī)培訓(xùn)和核心制度培訓(xùn)，尤其是治理層，醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員堅決依法執(zhí)業(yè)，杜絕醫(yī)療安全隱患。整改措施：已調(diào)內(nèi)科周明華主治醫(yī)師至心電圖室，從事心電圖發(fā)報告工作。原心電圖室石建宏、孫武醫(yī)生從事心電圖檢查的操作工作。2023工作，執(zhí)業(yè)地點變更工作滯后，沒有準(zhǔn)時變更，補辦手續(xù)已20235283于6月18日召開醫(yī)院職能科室負(fù)責(zé)人會議進(jìn)展法律法規(guī)培訓(xùn)及核心制度培訓(xùn)，同時要求各科室嚴(yán)格依據(jù)規(guī)定落實三級查房制度、疑難病例爭論及術(shù)前爭論制度，并完善了相關(guān)獎懲措施，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦定期組織催促檢查。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科 責(zé)任人：高玉峰錢正華分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳 完成時間：2023年六月三十日〔四〕檢查覺察一份外科手術(shù)病歷中無麻醉醫(yī)師簽字，內(nèi)科一份病歷中心電圖報告無結(jié)論和簽名。整改措施：今后我院將進(jìn)一步加強醫(yī)療文書質(zhì)量治理，加大醫(yī)療文書催促檢查力度。責(zé)任科室：質(zhì)控辦 責(zé)任人：許艾蘭 分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時間：2023年六月三十日〔五〕院長辦公會制度不落實，不定期召開，最長一次近一個月未召開院長辦公會，且程序不健全，檢查半年辦公會記錄無專題爭論醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，院長辦公會和黨政聯(lián)席會議不分。應(yīng)建立完善的院長辦公會工作制度，且將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全問題作為一項主要內(nèi)容進(jìn)展?fàn)幷摗Ｕ拇胧?，隨時召開。院長辦公會議程序嚴(yán)格依據(jù)《南陵縣醫(yī)院院長辦公會議事規(guī)章》執(zhí)行。今后院長辦公會議定期爭論爭論醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全問題。將院長辦公會議與黨政聯(lián)席會議分別召開記錄。責(zé)任科室：辦公室 責(zé)任人：戴振東 主管領(lǐng)導(dǎo)：彭紹榮完成時間：2023年六月三十日〔六〕檢驗報告存在捆綁式消費現(xiàn)象，肝功能工程包括乙肝105次的乙肝外表抗原檢查，醫(yī)院應(yīng)把減輕病人看病貴的措施落實到實處。整改措施：標(biāo)準(zhǔn)收費工程，嚴(yán)格按省物價標(biāo)準(zhǔn)收費，杜絕捆綁收費，重復(fù)收費、亂收費等現(xiàn)象發(fā)生，已經(jīng)取消肝功能工程中的乙肝外表抗原工程檢查。嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療常規(guī)要求和入院常規(guī)檢查工程，杜絕不合理檢查、過度檢查、搭車檢查。院物價治理辦公室將加強對全院醫(yī)療費用的監(jiān)管，定期向相關(guān)科室及責(zé)任人通報，并作為科室和責(zé)任人獎懲措施的依據(jù)。責(zé)任科室：財務(wù)科 責(zé)任人：沐曉霞 華完成時間：2023年六月三十日〔七〕未制定人才建設(shè)、學(xué)科建設(shè)進(jìn)展規(guī)劃，醫(yī)院缺少高層次專業(yè)技術(shù)人才。醫(yī)師系列人員梯隊不合理，多個二級學(xué)科負(fù)責(zé)人學(xué)歷層次低。醫(yī)療根底質(zhì)量有待加強〔如：一例患者入院查肝功能呈重度損害，住院三周出院，其間從未復(fù)查肝功能等〕。各級、各類人員考核評價體系不健全。建議加強學(xué)科建設(shè)、人才建設(shè)。大力引進(jìn)、培育、選拔高級專業(yè)技術(shù)人才，進(jìn)展重點學(xué)科和重點技術(shù)工程。整改措施：依據(jù)《南陵縣醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才梯隊建設(shè)制度》及《南陵縣醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)五年進(jìn)展規(guī)劃》，我院將加大人才引進(jìn)與培育力度，爭取引進(jìn)碩士人才5名，聘請本90〔50室，以充實學(xué)科隊伍建設(shè)，鼓舞本科生報考在職爭論生〔已有2人報考〕，對于學(xué)歷偏低的醫(yī)技人員，要求他們參與各三至五名骨干型人才到三級甲等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，以提高專業(yè)技術(shù)水平，對于受聘的高級職稱人才，我院將鼓舞他們參與各種學(xué)術(shù)團(tuán)體，加強學(xué)術(shù)溝通，全方位的支持技術(shù)、項目的開展；目前我院心血管內(nèi)科、微創(chuàng)外科、婦產(chǎn)科為我院的重點學(xué)科，我院將加快步伐申報市級重點學(xué)科。責(zé)任科室醫(yī)教科 責(zé)任人王 華 分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時間：2023年六月三十日〔八〕突發(fā)公共大事應(yīng)急演練未落實，相關(guān)工作人員對應(yīng)急預(yù)案不生疏，醫(yī)院未安排醫(yī)療總值班，行政總值班記錄不詳細(xì)、不干凈。醫(yī)院局部重點部門未見消防安全巡查記錄。整改措施：進(jìn)一步加強突發(fā)公共大事應(yīng)急演練工作，使演練工作常態(tài)化。盡快建立健全醫(yī)療總值班制度，抽調(diào)精干力氣參加醫(yī)療總值班。加強對行政總值班記錄的治理，做到字跡清楚、表述標(biāo)準(zhǔn)、干凈有序。加強醫(yī)院局部重點部門的消防安全巡查和記錄，防患于未然。責(zé)任科室：辦公室、醫(yī)務(wù)科 責(zé)任人：戴振東、高玉峰分管領(lǐng)導(dǎo)：焦慶華、尹 鳳 月三十日〔九〕物流中心、總務(wù)庫房未見消防設(shè)施，存在安全隱患。院區(qū)消防標(biāo)志不全。局部部門告示及標(biāo)示不全。局部崗位未見安保人員安全巡查記錄。未能供給物資治理及其報廢處置制度、程序、結(jié)果的資料。整改措施：對全院的消防設(shè)施進(jìn)展了全面的檢查，物流中心總庫房等增加了消防設(shè)施，院區(qū)內(nèi)局部區(qū)域增加了消防標(biāo)志，各樓層病區(qū)張貼“四個力量”消防安全標(biāo)示。強化全院安全巡查制度，對加強全院物資治理，建立報廢處置制度，按規(guī)定的程序處置并建立和完善相關(guān)資料。住院部各科室及重點部門均予以重點巡查并建檔。分管領(lǐng)導(dǎo)：焦慶華 完成時間：2023年六月三十日〔十醫(yī)院安康教育活動狀況開展有待加強。整改措施：2023162023論文9篇，均為CN級論文，今后我院將連續(xù)鼓舞醫(yī)務(wù)人員撰寫論文，并爭取每年都能在國家核心期刊上發(fā)表〔醫(yī)院加大嘉獎力度〕。我院有和外院合作完成市級科研課題2項，2023科研工程；今后我們將加大市級科研課題的申報力度。我院各臨床科室均有安康教育處方箋，有固定的安康教育宣傳專欄，門診導(dǎo)醫(yī)臺有安康教育手冊發(fā)放，每年都組織醫(yī)務(wù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、敬老院及老年大學(xué)進(jìn)展義診和安康宣教，今后我們將連續(xù)加大安康教育活動的開展。責(zé)任科室：醫(yī)教科防?？?責(zé)任人：王 華分管領(lǐng)導(dǎo)： 尹 鳳 完成時間：2023年六月三十日〔十一〕急診科診間功能不標(biāo)準(zhǔn)、搶救室條件較差，搶救設(shè)施不全，搶救流程需優(yōu)化。急診科建設(shè)需進(jìn)一步加強。建議加強急診人才培育，急診科醫(yī)生、護(hù)士要參與?？婆嘤?xùn)，提高危重病人搶救成功率。整改措施：已對急診科各診間功能進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)，對搶救室水電設(shè)施重布局，對搶救設(shè)施予以更和添置。619開全體急診醫(yī)生、護(hù)士、搶救車駕駛員會議，增進(jìn)全體人員的急診效勞、窗口意識，重溫急診科工作制度，并完善治理制度，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)、護(hù)、駕搶救操作流程，利于急救患者準(zhǔn)時得到救治，提高院內(nèi)急救效勞質(zhì)量。在院區(qū)，我院急診科在1200有極大的改善。現(xiàn)已制定急診科醫(yī)生、護(hù)士外出進(jìn)修、?？婆嘤?xùn)打算，擬分批外出學(xué)習(xí)。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科 責(zé)任人：高玉峰 分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時間：2023年六月三十日〔十二〕醫(yī)院未設(shè)置感染病學(xué)科。感染病門診〔包括腸道門診值班醫(yī)師缺乏相關(guān)學(xué)問和責(zé)任心。建議認(rèn)真貫徹落實《傳染病防治法》，加強醫(yī)務(wù)人員相關(guān)培訓(xùn)和職業(yè)精神教育。整改措施：我院已在門診大樓一樓西區(qū)設(shè)置感染病學(xué)科。有功能相對獨立的呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診、肝炎門診、艾滋病門診等。內(nèi)部嚴(yán)格設(shè)置防護(hù)分區(qū)，嚴(yán)格區(qū)分人流、物流的清潔與污染路線流程，實行安全隔離措施，嚴(yán)防穿插污染和感染。設(shè)立感染性疾病診室和候診室，與一般診室相隔離，確保通風(fēng)良好，且有明顯標(biāo)識，有獨立的衛(wèi)生間與醫(yī)務(wù)人員更衣、洗手間，安裝了紫外線燈和洗手裝置。調(diào)一名?？漆t(yī)生前往感染門診。對于我院個別門診日志和傳染病登記工程加強全部醫(yī)務(wù)人員相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)學(xué)問和高度責(zé)任心。責(zé)任科室防?？?責(zé)任人王 華 分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時間：2023年六月三十日二、臨床組：〔一〕科室質(zhì)控小組職責(zé)不明確，開展質(zhì)控工作較少。應(yīng)明確科室質(zhì)控小組工作職責(zé)，樂觀開展質(zhì)控工作。整改措施：對科室質(zhì)控小組擬定每月工作打算，明確職責(zé)，積極開展科室質(zhì)量教育和質(zhì)量檢查活動，真正做好科室質(zhì)量管理。院部質(zhì)控每月加強督查。責(zé)任科室：質(zhì)控辦 責(zé)任人：許艾蘭 分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時間：2023年六月三十日〔二〕醫(yī)療核心制度執(zhí)行不全面，缺乏有效監(jiān)視。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，加強有效監(jiān)視。整改措施：將核心制度匯編成冊，要求人人把握。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦制定督查方案，完善獎懲措施，加大督查力度，將核心制度落到實處。責(zé)任科室醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦 責(zé)任人高玉峰許艾蘭分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳 完成時間：2023年六月三十日〔三〕臨床路徑病種選擇不適宜，開展病種少，且分析總結(jié)不夠，應(yīng)更換及擴(kuò)大臨床路徑病種，對資料進(jìn)展具體的總結(jié)分析，認(rèn)真開展此項工作。整改措施：要求臨床路徑工作領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真總結(jié)我院前期臨床路徑工作開展?fàn)顩r，對存在問題認(rèn)真分析、總結(jié)，組織人員外出學(xué)習(xí)，依據(jù)我院具體狀況調(diào)整臨床路徑病種，有打算地擴(kuò)大病種數(shù)。責(zé)任科室醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦 責(zé)任人高玉峰錢振華、許艾蘭分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳 完成時間：2023年六月三十日〔四〕醫(yī)療技術(shù)分類治理名目梳理不全，要進(jìn)一步細(xì)化并實行動態(tài)治理。要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)“三工程”治理，完善倫理委員會。手術(shù)分級治理進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)并實行動態(tài)治理。整改措施：重梳理一、二類醫(yī)療技術(shù)，建立醫(yī)療技術(shù)檔案并進(jìn)展動態(tài)治理。對醫(yī)院“三工程”嚴(yán)格審核準(zhǔn)入資格并做好全程治理，工程完畢后進(jìn)展總結(jié)分析并通過科學(xué)技術(shù)委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會、院辦會爭論通過。對醫(yī)學(xué)倫理委員會人員組成重調(diào)整，推選主任，明確職責(zé)和工作程序。建立手術(shù)人員技術(shù)檔案并加強動態(tài)治理。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦責(zé)任人：高玉峰、錢振華、許艾蘭分管領(lǐng)導(dǎo)：尹鳳 完成時間：2023年六月三十日〔五〕急診科、ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)科面積都太小，布局流程都存在問題，要加大人力、財力的投入予以改善。要留意學(xué)科建設(shè)，穩(wěn)定專業(yè)人才隊伍。整改措施：急診科、ICU、康復(fù)科在大樓竣工后，將統(tǒng)一規(guī)范化設(shè)置?，F(xiàn)階段要求各相關(guān)科室要加強急診急救、ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培育工作，擬定相關(guān)學(xué)科建設(shè)規(guī)劃。責(zé)任科室：醫(yī)教科、護(hù)理部責(zé)任人：王華陳曼華分管領(lǐng)導(dǎo)：尹鳳完成時間：2023年六月三十日〔六〕門診部缺乏專職治理人員尤其未設(shè)護(hù)辦室，使門診管理工作不能有效開展且存在醫(yī)療隱患。要加大門診部人力資源投入，嚴(yán)格依據(jù)“安徽省門診治理方法”標(biāo)準(zhǔn)治理。整改措施：依據(jù)要求在門診部增加護(hù)辦室，指定特地人員負(fù)責(zé)，有效開展工作，杜絕安全隱患。責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：陳曼華 分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時間：2023年六月三十日〔七〕有些必備的技術(shù)工程指標(biāo)未開展或已開展但例數(shù)不夠，建議醫(yī)院制定可行的方法，鼓舞臨床醫(yī)師開展技術(shù)、工程，提高醫(yī)院的核心競爭力，加快學(xué)科點進(jìn)展。整改措施：我院已制定學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制和重點學(xué)科建設(shè)實施方案，確定學(xué)科帶頭人及我院重點學(xué)科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)各項具體工作，鼓舞臨床醫(yī)師開展技術(shù)、工程，提高醫(yī)院核心競爭力，加快學(xué)科進(jìn)展。責(zé)任科室醫(yī)教科 責(zé)任人王 華 分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時間：2023年六月三十日三、護(hù)理組：〔一〕17693%，建議護(hù)理部合理調(diào)配護(hù)理人員，確保臨床護(hù)理人員到位。整改措施：20臨床護(hù)理工作需要，保證臨床護(hù)士比≥95%?！捕匙o(hù)理部建立了護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科疾病護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等手冊。建議護(hù)理部進(jìn)一步保證明施到位，催促檢查，確保護(hù)理安全。整改措施：護(hù)理部已經(jīng)完善了各項護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控體系，盡快完善檢查考核體系和制度，強化質(zhì)量掌握，使護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全?！踩翅t(yī)院沒有培育急診急救、重癥監(jiān)護(hù)、兒科重癥監(jiān)護(hù)、糖尿病、傷口造口、血液凈化等?？谱o(hù)士，建議依據(jù)醫(yī)院的進(jìn)展和護(hù)理專科的需要，重視專科護(hù)士的培育。另外醫(yī)院護(hù)士隊伍趨向年輕化，年輕護(hù)士的綜合力量培育有待提高，希望進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士的理論和操作。整改措施：手術(shù)室專科、傷口造口等專業(yè)共7名護(hù)士，參與全省?？谱o(hù)士考試。2、護(hù)理部進(jìn)一步加強護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，盡快提高護(hù)士綜合力量。涵建設(shè)，重視護(hù)士排班能及應(yīng)對，提高護(hù)士主動為病人效勞100%。整改措施：經(jīng)過前期的發(fā)動、學(xué)習(xí)和籌備，外二科作為我院的第四個優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，71保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞開展率達(dá)50績效考核治理方法，提高護(hù)士主動效勞樂觀性，確保根底護(hù)100%?！参濉秤邪部到逃謨?，沒有能針對不同病人制訂并實施康復(fù)指導(dǎo)打算，建議制定各種疾病護(hù)理安康教育臨床路徑，病人簡潔承受，提高安康教育病人知曉率。整改措施：已經(jīng)組織護(hù)士長學(xué)習(xí)疾病護(hù)理安康教育相關(guān)學(xué)問，要求補充完善康復(fù)指導(dǎo)打算，制定切實可行的安康教育路徑，再組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)并落實到護(hù)理工作中，全面提高健康教育效果。護(hù)理組整改責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：陳曼華 多妹分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳 完成時間：2023年六月三十日四、院感組：〔一〕腦外科手術(shù)包內(nèi)器械〔鷹嘴鉗和手搖鉆內(nèi)腔〕未清洗干凈有碎屑，應(yīng)加強重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗工作，確保消毒滅菌效果。整改措施：依據(jù)CSSD的標(biāo)準(zhǔn)，院感辦加大督查力度，確保重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌的效果，對督查中存在的問題已整改。〔二〕醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，個別洗手方法不正確。外二病區(qū)無六步洗手圖，門診口腔科無干手實施、應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問培訓(xùn)，配備適宜的手衛(wèi)生設(shè)施。整改措施：外二病區(qū)的洗手圖已上墻，口腔科的干手設(shè)施已安裝好，干手紙已改用質(zhì)地較好的紙質(zhì)，加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，要求人人把握六步洗手法?！踩抽T診口腔科手機(jī)不消毒給患者重復(fù)使用，滅菌過的車療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》要求，手機(jī)做到一人一用一消毒，保障醫(yī)療安全。整改措施：口腔科的手機(jī)已購置共有三十把，已實行單個塑封包裝，進(jìn)展高壓滅菌，保證做到一人一用一滅菌?！菜摹晨剖腋腥局卫硇〗M工作落實不到位，院感辦應(yīng)加強監(jiān)管。整改措施：科室醫(yī)院感染治理小組工作已落實到位，記錄已完善?！参濉掣腥拘约膊】莆恢貌煌?，流程布局不合理。應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定的感染性疾病科建筑布局要求設(shè)置。整改措施：內(nèi)部已經(jīng)進(jìn)展了流程改造，分區(qū)有標(biāo)識，無污物通道，科室醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋密封運輸?？剖乙褌潺R各種防護(hù)用品及手衛(wèi)生設(shè)施，從而預(yù)防了病人的穿插感染?！擦晨灯媾?5%酒精無相關(guān)證件，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《消毒治理方法》要求選購前索取生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生安全評價報告等相關(guān)證件。整改措施：康奇牌75%酒精已下架，停頓使用。院感組整改責(zé)任科室：院感科 責(zé)任人：張玲玲分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳 完成時間：2023年六月三十日五、醫(yī)技組〔一〕檢驗科面積達(dá)不到要求，衛(wèi)生學(xué)流程不合理，缺少自動血培育儀，檢驗報告單無標(biāo)本采集和接收時間，無微生物試驗室，很多化學(xué)發(fā)光檢查工程不能開展，不能滿足臨床需要。整改措施：1000衛(wèi)生學(xué)的流程也已請全國最大的獨立試驗室金域醫(yī)學(xué)檢驗中心的試驗室設(shè)計團(tuán)隊設(shè)計〔20234〕20231227貸款與北京維昌洋行公司簽訂合同，購置全自動血培育儀〔型號：bactec 9050〕細(xì)菌鑒定〔型號：MicroScanautoSCAN-4〕、化學(xué)發(fā)光儀〔型號：雅培i1000〕我院已有微生物試驗室，由于缺少設(shè)備，微生物開展的工程較少，為了滿足臨床需要，我院與獨立試驗室簽訂合同〔2023年艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗中心公司、2023年達(dá)安醫(yī)學(xué)檢驗中心、2023年金域醫(yī)學(xué)檢驗中心〕，將微生物標(biāo)本、化學(xué)發(fā)光標(biāo)本以及其他我院沒有條件檢測的工程送至上述檢驗中心檢測。目前，完全可以滿足我院臨床所需。待所購設(shè)備到位后，我院即可自己檢測。4〕20