危重病人的判斷與藥物復蘇

關(guān)于危重病人的判斷與藥物復蘇回顧危重病人的搶救要點在病房內(nèi)突然見到一個病人昏倒時，我們該做些什么？怎么辦？首先我們要沉著、冷靜，不能慌亂。這樣，才會有清晰的思路。準確判斷，果斷正確處理，就會挽救更多危重病人的生命。正確的判斷決定著處理的具體措施。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天那么我們要具體做些什么呢？

首先判斷生命體征。因為這決定著正確的搶救措施。第一、判斷是否有呼吸，如果沒有呼吸，判斷呼吸道是否有異物，如果有立即去除。如果沒有異物，則立即氣管插管，建立呼吸通道，并給予通氣（通常有簡易呼吸器、呼吸機）。注意：如果沒有呼吸是由其他原因引起時，可暫不用呼吸興奮劑（個人觀點）。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天判斷大動脈搏動第二、判斷是否有大動脈搏動。通常使用的方法是觸頸動脈或股動脈、聽心音。如果是心臟停搏，就心臟復蘇。（電除顫、胸外心臟按壓等）。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天測血壓第三、測血壓：如果收縮壓大于260mmHg和（或）舒張壓大于130mmHg者，高血壓危癥或高血壓腦病。則用高血壓急癥的藥物：如靜滴硝普鈉或硝酸甘油等。如果血壓測不到或很低，則馬上升壓，如果中心靜脈壓正?；蜢o脈充盈，則用血管活藥物，如多巴胺等，如果中心靜脈壓低或靜脈不充盈，如大量給液體，包括晶體液和膠體液。如果周圍靜脈充盈，可能是右心功能不全。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天測體溫第四、如果是高體溫，則可能是炎癥致至，如腦炎所至昏迷。如果體溫測不到和肢端冰冷，可能是休克等。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天測血糖第五、血糖低（成人低于2.8mmol/L)，可致低血糖性昏迷。血糖高達30moL以上時，可能是高滲性昏迷或酮癥酸中毒。可采取相應措施。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天通靜通道立即開通靜通道，這至關(guān)最要，必要時可深靜脈穿刺。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心電監(jiān)護立即心電監(jiān)護。這十分重要，不同的心律失常采取不同的相應措施。如果極變寬而緩慢的QRS波，沒有大動脈搏動，則是肌電分裂。顱內(nèi)高壓的病人血壓可以升高，雖然病情危重，但心率可能不快。如果是血壓很低、呼吸都要靠輔助才能完成的病人是竇性心律，且在70次左右，一般代表心臟是缺血的，病人十分危險。為什么？第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天藥物復蘇之一腎上腺素：最古老，最有效，應用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，同時有α及β受體的興奮作用。α受體作用：外同血管收縮，升高主a舒張壓，改善心肌和腦的供血。β受體作用：提高心率，加強心肌收縮力。

α受體作用：外周血管阻力增高-心腦血流增加-復蘇成功率增加。

β受體作用：降低心肌耗氧量，室性心律失常機率增加，心功能不全增加，復蘇成功率下降。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素應用劑量

標準劑量：1mg大劑量：0.07—0.2mg/kg,動物試驗證實：該藥發(fā)揮最佳效應的范圍為0.045—0.20mg/kg,較大劑量的腎上腺素能夠改善血流動力學，提高復蘇成功率。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復蘇藥物之二血管加壓素非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥，作為腎上腺素備選藥物，可用來治伴有頑固性休克的室顫患者，也可能對心跳停搏和電機械分離有效。用腎上腺素后仍未恢復心跳者，用該藥可能有效。治療劑量：40IU，單次靜脈推注。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復蘇藥物之三

去甲腎上腺素適應癥：嚴重低血壓和周圍血管低阻力。相對適應癥：低血容量。注意事項：可增加心肌需氧量，缺血性心臟病患者謹慎應用。該藥滲漏可造成缺血性壞死和淺表組織的脫落。給藥時不能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液，因可使藥物失活。用法：去甲腎上腺素4mg或重酒石酸去甲腎上腺素8mg加入250ml含鹽或不含鹽平衡液中，起始劑量為0.5-1.0ug/min,逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，頑固性休克患者需要去甲為8-30ug/min.第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復蘇藥物之四：多巴胺適應癥：心動過緩和恢復自主循環(huán)后造成的低血壓狀態(tài)時。推薦劑量：5-20ug/kg/min（3mg-12mg/60kg/min)不宜與碳酸氫鈉在同一輸液器應用或混合.如灌注好轉(zhuǎn)，但低血壓持續(xù)存在，可聯(lián)合多巴酚丁胺合用。一般用20mg.第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復蘇藥物之五：胺碘酮既往將利多卡因用為心肺復蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高心室顫閾值，預期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，故心肺復蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。適應癥：持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議作用胺碘酮。對血流動力學穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復雜心動過速。劑量：初始劑量為300mg溶于20-30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。首次劑量后可再加150mg,然后按1mg/min速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min，最大劑量不超過2克/日。不良反應：低血壓和心動過緩。必要時減慢給藥速度。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復蘇藥物之六：阿托品適應癥：復蘇中主用于心臟停搏和電機械分離劑量：1mg靜注，5分鐘后可重復。通過解除迷走N的張力而加速竇房結(jié)和改善房室傳導?？墒故疑掀鸩c異常興奮，心率加快，增加心肌氧耗，使梗死范圍擴大，甚至發(fā)生室速或室顫，故自主心跳一旦恢復且心率較快時慎用。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復蘇藥物之七：碳酸氫鈉

長期以來一直作為心肺復蘇時的一線藥物，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。早期使用碳酸氫鈉，可以減少血紅蛋白對氧的解離，加重組織缺氫；碳酸氫鈉可直接抑制心臟，降低兒茶酚胺的活性；使血鉀降低，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓。適應癥：心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；伴有嚴重的高鉀血癥；有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后血PH值<7.2；三環(huán)類或苯巴比妥藥物過量；心跳停搏時間較長者，可能有益。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天復蘇藥物之八：硫酸鎂適應癥：尖端扭轉(zhuǎn)性室速或有低鎂血癥的心跳驟停；難治性室顫；洋地黃中毒或在三環(huán)類抗抑郁藥物過量所致的致命性心律失常。用法：尖端扭轉(zhuǎn)室速—負荷量硫酸鎂1-2克（10%或25%）稀釋于5%葡萄糖50-100ml,緩慢靜注（5-60分鐘），1-2g/h靜脈泵入維持直至成功。心跳驟停、難治性室顫、室速：1-2g稀釋于5%葡萄糖10ml，IV。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克的治療初期的評估“ABCDE”的初期快速評估：氣道(Airway)呼吸（Breathing)循環(huán)（Circulation)意識(Disability)全身檢查（Expose)第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天過敏嚴重程度的分級Ⅰ級：全身性蕁麻疹或斑、痛癢、全身不適或焦慮。Ⅱ級：血管性水腫或有如下2個癥狀。胸部或咽喉的緊縮感、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭暈。Ⅲ級：呼吸困難、喘鳴、或有如下2個癥狀。咽食困難、構(gòu)語障礙、聲音嘶啞、全身無力、意識模糊、臨死感。Ⅳ級：低血壓、昏迷、大小便失禁、或紫紺。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天初期快速治療脫離可能的致敏原（如停止靜脈輸注可能致敏的藥物）尋求幫助。肌肉注射腎上腺素。盡可能將病人置于平臥位。供氧?？焖俚囊后w復蘇。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天平臥位抬高下肢：有利于預防心室空虛綜合癥。經(jīng)面罩供氧6-8/min.液體復蘇：所有過敏病人均需要靜脈注液體的治療；對嚴重過敏及過敏性休克，廣泛的毛細細血管滲漏，在短暫的數(shù)分鐘內(nèi)就有35%的血管內(nèi)容量被移出到血管外。；若病人對云腎上腺素的反應不好，應考慮血管內(nèi)容量風盡枯竭，這類病人的所需要的補液量更大。頭低足高位第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液治療成人：迅速開通兩條大的靜脈能道：生理鹽液1-2ml/kg/min；有些病人的輸液量可達到7L。兒童：每5-10分鐘快速靜脈輸注生理鹽水20mL/kg,需要時重復；有些病人的輸液量可達到100ml/kg。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素阻止或逆轉(zhuǎn)呼吸的梗阻。阻止或逆轉(zhuǎn)血管系統(tǒng)的塌陷。腎上腺素肌肉注射的常選位置：股四頭肌的外側(cè)。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肌注腎上腺素肌肉注射腎上腺素的的效果好于皮下注射，更快的進入血液循環(huán)。肌肉注射腎上腺素的的濃度是1mg/mL,常標注的1：1000或0.1%。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素的使用劑量成人：單次肌肉注射腎上腺素的劑量：0.3-0.5mg(1mg/mL)；使用規(guī)格為1mL的注射器；5-15分鐘可重復。嬰幼兒及兒童：肌肉注射腎上腺素的劑量是0.01mg/kg，濃度是1mg/mL，單次最大劑量可達到0.5mg。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸注腎上腺素腎上腺素1mg溶入250ml的生理鹽水，輸注速度為：2-10g/min（約為8-40滴/分）若出現(xiàn)血壓正?；蛟龈摺⒚嫔n白、應警惕腎上腺素過量。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素的效果13例嚴重致死性的過敏病例：發(fā)病30分鐘內(nèi)給予腎上腺素治療的7例病人有6例存活（成活率：86%），發(fā)病1小時以后給予腎上腺素治療的6例病人有2例存活（成活率33%）。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天及時合理使用腎上腺素當患者出現(xiàn)低血壓休克，氣道水腫，或是明確的呼吸困難，就應快速的給予腎上腺素。對已經(jīng)發(fā)生的心臟驟停，迅速給予大劑量的腎上腺素。第一個3分鐘內(nèi)給予腎上腺素1-3mg.第二個3分鐘內(nèi)給予3-5mg.并以4-10ug/min的劑量靜脈滴注維持。對急性喉頭水腫，給予0.3ml腎上腺素+3ml生理鹽水霧化喃喉。0.5-1mg/kg的氯胺酮靜注用于插管病人的鎮(zhèn)靜。第29頁,共31頁，2024年