臨床常見危急值臨床意義及護(hù)理干預(yù)

臨床常見危急值臨床意義及護(hù)理干預(yù)目錄CONTENTS授課重點(diǎn)1危急值概述與重要性2危急值報(bào)告流程3常見危急值的標(biāo)準(zhǔn)及伴隨癥狀4護(hù)理干預(yù)措施5目錄CONTENTS培訓(xùn)目標(biāo)1掌握常見危機(jī)值的標(biāo)準(zhǔn)及伴隨癥狀2掌握危急值的報(bào)告流程3掌握各種危急值的護(hù)理干預(yù)措施4危急值概述與重要性第一節(jié)危急值概述與重要性包括心電圖、影像學(xué)、血液學(xué)、臨床化學(xué)臨床微生物學(xué)等領(lǐng)域的危急值。危急值定義危急值分類12危急值是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)的結(jié)果異常，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危機(jī)患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值，稱為“危急值”。危急值報(bào)告流程第二節(jié)實(shí)習(xí)護(hù)士接到電話需轉(zhuǎn)護(hù)老師接記錄化驗(yàn)室報(bào)告人、所報(bào)危急值項(xiàng)目與結(jié)果、報(bào)告時(shí)間。護(hù)士接到化驗(yàn)室電話立即匯報(bào)醫(yī)生

書寫護(hù)理記錄執(zhí)行執(zhí)行針對(duì)危急值所下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑，及時(shí)做好護(hù)理記錄。及時(shí)執(zhí)行遺囑危急值報(bào)告流程常見危急值的標(biāo)準(zhǔn)及伴隨癥狀第三節(jié)低鉀血癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血鉀：√參考值：3.5~5.5mmol/L?！拔＜敝怠?≤2.8mmol/L。腹瀉、腹脹乏力，心律紊亂引起早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，室顫等表現(xiàn)，心電圖特點(diǎn)：ST段下降，T波低平，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波。長(zhǎng)期低鉀飲食、禁食、腹瀉、嘔吐、長(zhǎng)期利尿、腎衰竭少尿期等。1、了解進(jìn)食情況，有無應(yīng)用胰島素、氨基酸、利尿劑找出原發(fā)病因。2、立即遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)鉀。常用口服補(bǔ)達(dá)秀，鉀（口服鉀溶液對(duì)胃腸道刺激大，可以加果汁或適當(dāng)溫水稀后口服），靜脈補(bǔ)鉀注意不宜過濃（≤0.3%）不宜過快，見尿補(bǔ)鉀。3、囑患者進(jìn)食香蕉、菠菜、橙汁、海帶、紫菜等富含鉀的食物。4、復(fù)查血鉀。5、心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察患者精神狀態(tài)，生命體征、原發(fā)病情變化、尿量。高鉀血癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血鉀：√參考值：3.5~5.5mmol/L“危急值”:≥6.2mmol/L惡心嘔吐、腹痛、四肢麻木、疲勞、肌肉酸痛、呼吸抑制等癥狀。高鉀心肌受到抑制，心肌張力降低，心音減弱，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心臟瓤停，繼發(fā)性酸中毒。心電圖特點(diǎn)：T波高尖，Q-T間期延長(zhǎng)，P-R間期延長(zhǎng)。常見于口服或靜脈輸入鉀過高過快、急性腎衰竭少尿期、輸入大量庫(kù)存血等。1、確認(rèn)血標(biāo)本采集是否正確有無溶血。2、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)鉀排鉀：停（減）經(jīng)口、靜脈的含K飲食和藥物；靜脈滴給入高滲糖及胰島素溶液，常用5~10%GS250ml＋胰島素4~7U+50%GS20ml；停服保K利尿劑。3、必要時(shí)透析。低鈉血癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血鈉：√參考值：135-145mmol/L“危急值”:＜120mmol/L惡心，嘔吐，頭痛，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力出現(xiàn)障礙，嗅覺異常，軟弱無力，起立時(shí)容易昏倒，嚴(yán)重肌肉痙攣，腹反射減弱和昏迷。低鈉血癥可因不合理使用利尿劑，鈉丟失、攝入量不足，攝入過量水分，血鈉被稀釋，以及激素異常，嘔吐，腹瀉，心、肝、腎等疾病所導(dǎo)致。遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)濃氯化鈉，可以食用榨菜等高鈉食物。限制水的攝入。積極處理腹瀉發(fā)熱等原發(fā)病。需要引起注意的是，長(zhǎng)時(shí)間的低鈉血癥若不能得到恢復(fù)，可能會(huì)出現(xiàn)永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至是死亡。高鈉血癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血鈉：√參考值：135-145mmol/L“危急值”:＞160mmol/L口渴，乏力，尿少，唇舌干燥，皮膚彈性下降眼窩下陷，嚴(yán)重者煩躁幻覺澹妄甚至昏迷。1、攝入過多含鈉食物。2、失水：激烈運(yùn)動(dòng)，高溫暴曬，腹瀉，嘔吐，高熱等，導(dǎo)致身體失水嚴(yán)重。3、利尿劑使用，非甾體類抗炎藥（解熱、鎮(zhèn)痛藥）。4、心、腎等疾病所導(dǎo)致。1、單純的高鈉血癥可以直接飲水治療。2、鈉鹽高攝入所致的高鈉：遵醫(yī)囑限制鈉鹽攝入，補(bǔ)充5%葡萄糖，利尿劑排鈉，必要時(shí)腹膜或血液透析。3、治療原發(fā)病。低氯血癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血氯:

√參考值：90-107mmol/L“危急值”:＜80mmol/L本病常與低鈉、低鉀血癥等同時(shí)存在，輕度低氯血癥癥狀不明顯，或被低鈉血癥和低鉀血癥的癥狀所掩蓋。臨床常出現(xiàn)頭暈、頭痛、腹脹、惡心、嘔吐、疲倦、表情淡漠、雙眼無神、呼吸表淺、興奮、躁動(dòng)不安、神志恍惚等癥狀。本病常會(huì)并發(fā)代謝性堿中毒、低鈣血癥、低鈉血癥。低氯血癥可因劇烈嘔吐、反復(fù)洗胃或胃液引流、大量出汗、應(yīng)用排鉀利尿劑、機(jī)體代償作用等。另外，食欲下降和長(zhǎng)期低鹽飲食也會(huì)引起氯攝入減少。從而引起低氯血癥。低氯血癥的治療目的，首先是積極治療原發(fā)病，停用利尿劑、脫水劑，使用鎮(zhèn)靜止吐劑等，然后合理補(bǔ)充鈉、鉀、氯，糾正其他酸堿平衡紊亂，并進(jìn)行其他支持治療。高氯血癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血鈉：√參考值：90-107mmol/L“危急值”:＞120mmol/L口渴，乏力，尿少，唇舌干燥，皮膚彈性下降眼窩下陷，嚴(yán)重者煩躁幻覺澹妄甚至昏迷。1、脫水，也可見于血鈉升高的其他疾病，如庫(kù)欣綜合征或腎臟疾病。2、也可見于體內(nèi)堿丟失過多（引起代謝性酸中毒）或換氣過度（引起呼吸性堿中毒）。3、腎臟疾患（如急性腎小球腎炎少尿期）1、補(bǔ)充等滲葡萄糖，擴(kuò)充血容量。2、限制氯化鈉的攝入量。3、治療原發(fā)?。ㄈ缒I功能不全，心功能不全，高鈉血癥引起的高氯血癥）。必要時(shí)腹膜或血液透析。低鈣血癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血鈣:

√參考值：2.1-2.55mmol/L“危急值”:＜1.75mmol/L主要是神經(jīng)肌肉痙攣性抽搐，可出現(xiàn)手足抽搐，喉痙攣，或全身性癲癇發(fā)作，腕關(guān)節(jié)痙攣，可能還會(huì)有全身肌肉疼痛，面部肌肉的痙攣。1、短期低鈣血癥主要見于，過度換氣引起呼吸性堿中毒，致血清鈣離子迅速降低。2、慢性低鈣血癥的發(fā)病因素較多，包括甲狀旁腺功能減退、假性甲狀旁腺功能減退、維生素D缺乏、低鎂血癥、腎臟疾病，以及一些其他因素。1、遵醫(yī)囑快速處理低鈣血癥（靜脈輸注葡萄糖酸鈣，并重復(fù)治療）以糾正手足抽搐等急癥危象。治療過程中需做好心電監(jiān)護(hù)，后期根據(jù)患者癥狀改用口服補(bǔ)鈣。2、對(duì)于合并低鎂血癥的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正血鎂（輸注10%硫酸鎂），否則很難糾正血鈣。3、針對(duì)繼發(fā)性低鈣血癥，應(yīng)積極治療原發(fā)病。高鈣血癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血鈣:

√參考值：2.1-2.55mmol/L“危急值”:＞3.5mmol/L1、累及神經(jīng)系統(tǒng)：注意力不集中、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、抑郁、木僵甚至昏迷。2、累及心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常、室顫和心跳驟停。3、累及泌尿系：多尿、腎結(jié)石、腎鈣化、高氯性酸中毒。4、肌無力，全身遷徙性鈣化。1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。2、惡性腫瘤。3、藥物誘因：維生素D中毒、維生素A中毒、碳酸鋰、茶堿等。4、其他因素：急慢性腎衰、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等。1、無論有無癥狀，均需立即采取措施，有效降低血鈣水平。2、治療原則：擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄，抑制鈣吸收。3、具體治療:鼓勵(lì)大量飲水或淡鹽水，必要時(shí)腹膜或血液透析。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用：降鈣素、糖皮質(zhì)激素等降低血鈣水平。低血糖參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血糖:

√參考值：空腹3.9-26.1mmol/L“危急值”:＜2.2mmol/L嚴(yán)重的饑餓感，發(fā)抖，出虛汗，肌無力，肢冷，頭暈，嗜睡，心跳加快，面色蒼白，視力模糊，手足和嘴唇麻木或刺痛，焦慮不安，情緒不穩(wěn)，三智不清甚至昏迷等。1、生理因素：攝入不足、消耗過多、不良生活習(xí)慣。2、病理因素:胰島素過量、胃腸手術(shù)、肝臟疾病、腎衰竭。3、藥物誘因：如胰島素、口服降糖藥物、某些抗生素、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑等，可能導(dǎo)致低血糖作為其副作用。4、其他因素：長(zhǎng)期酗酒、妊娠、腎上腺功能減退以及某些嚴(yán)重的疾病（如癌癥、自身免疫疾病等）。輕癥者，一般經(jīng)口喂食糖果、糖水等食物即可緩解，疑似低血糖患者，應(yīng)立即抽血做相關(guān)檢查，并馬上供糖，不必等檢查結(jié)果。立即靜脈注射50％葡萄糖60-150mL，多數(shù)能立即清醒繼而進(jìn)食。高血糖參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血糖:

√參考值：空腹3.9-26.1mmol/L“危急值”:＞22.2mmol/L尿多，皮膚乾燥，脫水。極度口渴。惡心，嘔吐，腹部不適。厭食，體重減輕，虛弱無力。心跳快速，呼吸緩而深。1、不良的飲食習(xí)慣2、缺乏運(yùn)動(dòng)3、胰島素抵抗4、內(nèi)分泌失調(diào)5、長(zhǎng)期用藥：激素、煙酸6、遺傳因素予立即匯報(bào)醫(yī)生，按醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量。血小板減少癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù):

√參考值：(100~300)x10^/L“危急值”:血小板計(jì)數(shù)≤50×10^9/L時(shí)血小板減少可能導(dǎo)致自發(fā)性出血，即在安靜狀態(tài)下，沒有外傷，也可能會(huì)出現(xiàn)出血。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜的出血點(diǎn)、瘀斑，以及口腔、鼻腔等部位的出血。嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)消化道出血，如嘔血、黑便等癥狀?？赡芘c藥物以及感染因素有關(guān)。對(duì)于血小板減少癥危急值，應(yīng)緊急輸注血小板以迅速提升血小板數(shù)量。隨后，可以遵醫(yī)囑使用促進(jìn)血小板生成的藥物，如白介素-11等。同時(shí)，需要尋找導(dǎo)致血小板減少的病因，并進(jìn)行針對(duì)性的治療。如果是免疫性血小板減少性紫癜等疾病導(dǎo)致，可同時(shí)給予靜注人免疫球蛋白等。血小板增多癥參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù):

√參考值：(100~300)x10^/L“危急值”:血小板計(jì)數(shù)≥600×10^9/L時(shí)血小板增多會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)出深靜脈血栓、肺栓塞、缺血性腦卒中、彌散性血管內(nèi)凝血等血栓性疾病的癥狀。可能由多種原因引起，包括骨髓增生性疾病等。對(duì)于血小板增多癥危急值，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗血小板聚集的藥物，如阿司匹林等，以減少血栓的形成。同時(shí)，也可使用骨髓抑制性藥物，如白消安等，以及血小板分離術(shù)等方法，來改善血小板增多的情況，使其恢復(fù)正常。對(duì)于已形成血栓的患者，可以使用肝素或雙香豆素類抗凝血藥進(jìn)行治療。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù):

√參考值：（4-10）×10^9/L“危急值”:<2.5×10^9/L白細(xì)胞減少可導(dǎo)致身體免疫力下降，容易受到感染，出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退等癥狀可能是由于病毒感染導(dǎo)致白細(xì)胞死亡，或者是由于某些藥物、物理、免疫、化學(xué)因素?fù)p傷造成的白細(xì)胞生成障礙或破壞過多。予立即匯報(bào)醫(yī)生，需要明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。對(duì)于白細(xì)胞減少，可以通過補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力、使用升白細(xì)胞藥物等方式進(jìn)行改善。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù):

√參考值：（4-10）×10^9/L“危急值”:＞30×10^9/L白細(xì)胞增多可導(dǎo)致血液黏稠度增加，出現(xiàn)高白細(xì)胞綜合征，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。1、可能是由于細(xì)菌感染、炎癥、免疫系統(tǒng)疾病或某些藥物的副作用等引起的。2、白血病。予立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素、抗炎藥物或化療等方法進(jìn)行治療。同時(shí)，在治療期間，患者需要注意休息，避免過度勞累，保持良好的生活習(xí)慣和心態(tài)。血紅蛋白濃度低參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血紅蛋白濃度:

√參考值：成年男性：正常值通常為120~160g/L。成年女性：正常值一般為110~150g/L。新生兒：正常值通常是在170~200g/L之間?！拔＜敝怠?<50x^9/L會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、呼吸急促等癥狀由于嚴(yán)重貧血、大出血、骨髓抑制、腎病等原因引起的。一旦發(fā)現(xiàn)低血紅蛋白危急值，予立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即采取措施，如輸血或治療相關(guān)疾病，以避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥。血紅蛋白濃度高參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)血紅蛋白濃度:

√參考值：成年男性：正常值通常為120~160g/L。成年女性：正常值一般為110~150g/L。新生兒：正常值通常是在170~200g/L之間?！拔＜敝怠?＞200x^9/L會(huì)出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。由于由于失水、肺部疾病、腎病等原因引起。一旦發(fā)現(xiàn)高血紅蛋白危急值，予立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即予患者補(bǔ)充水分，治療相關(guān)疾病，或采取其他必要的措施。以避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥。降鈣素原（PCT）

是一個(gè)重要的炎癥指標(biāo)參考值原因緊急處理臨床表現(xiàn)降鈣素原:

√參考值：正常參考值通常低于0.5ng/mL或0.5μg/L。“危急值”:低危急值：偏低通常說明患者不存在細(xì)菌感染。高危急值