醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄五篇

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄時間：2024.6.17地點：醫(yī)護辦公室參加人員：全體成員主持人：龍慶民會議內(nèi)容：存在問題分析：1、依法執(zhí)業(yè)：科室的個別醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更不及時，上級醫(yī)師對無執(zhí)業(yè)資格人員書寫的病歷簽字不及時、存在執(zhí)業(yè)準入管理不嚴情況。2、醫(yī)療質(zhì)量：部分醫(yī)師醫(yī)療文件書寫質(zhì)量較差，認真程度不夠，主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄書寫質(zhì)量，抗菌藥物使用指征不嚴，門診病歷缺項，書寫不規(guī)范，個別科室跨科醫(yī)治病人問題。改進措施：1、加強執(zhí)業(yè)準入制度的執(zhí)行，堅決杜絕醫(yī)師不變更就先上崗的行為。2、加強醫(yī)療文件書寫質(zhì)量的監(jiān)督，組織各級醫(yī)師學習《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，各科室主任及質(zhì)控小組要加強自查自控，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，院科要落實二級管理制度，醫(yī)師加強自我管理與控制。3、繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，獎優(yōu)罰劣，落實持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理方案。2024年第一季度醫(yī)療安全質(zhì)量管理委員會會議記錄時間：2024年6月28日16：00地點：舊門診樓五樓小會議室主持人：**副院長記錄：**（醫(yī)務(wù)科科長）參會人員：全體委員會成員會議內(nèi)容一、會議由醫(yī)務(wù)科長主持，并匯報2024年上半年全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。（一）個別科室主任及質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士不認真審閱病歷，把關(guān)不嚴，上交病歷缺陷太多，極易出現(xiàn)質(zhì)量安全問題。如：上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫病歷修改不認真，簽字不及時，缺乏分析指導(dǎo)性意見，主要表現(xiàn)在外科。（二）有的科室及臨床工作人員不重視病史的確認及醫(yī)患溝通記錄的重要性。有些病歷告知溝通不到位，更有的醫(yī)患溝通記錄書寫內(nèi)容缺少關(guān)鍵的條款，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，缺乏溝通技巧。（三）目前存在的病歷問題主要是書寫不認真，現(xiàn)病史不能圍繞主訴書寫，缺乏病情的演變過程，體驗不細致，遺漏有鑒別意義的陰性體征，病程記錄出現(xiàn)流水賬，缺少一些陽性檢查的分析及處理措施，病歷歸檔有的科室不及時。二、蔡副院長針對目前出現(xiàn)的問題，進行原因分析并提出整改措施。原因分析：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒主題，而病案質(zhì)量是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護人員素質(zhì)的主要內(nèi)容之一，因此病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點，加強病案質(zhì)量控制，既有利于維護醫(yī)患雙方的合法利益，又能提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。目前存在的病歷問題主要是書寫不認真，不詳細，病程記錄出現(xiàn)流水賬，年輕醫(yī)生的基本功不扎實。希望全體醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療文件的書寫，提高認識，改進工作作風，改善服務(wù)質(zhì)量，增強質(zhì)量意識和法律觀念。整改措施：1、強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量安全意識，狠抓醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實。2、加強年輕醫(yī)務(wù)人員的學習及培訓，規(guī)范其醫(yī)療行為，提高病歷書寫質(zhì)量。3、認真做好醫(yī)患溝通，履行告知同意簽字制度，做到告知到位，記錄到位簽字到位。4、加強重點科室、重點人群、重點環(huán)節(jié)的管理，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點，加強防范和管理，科主任對科內(nèi)的每個重危病人都要做到心中有數(shù)，特別是新入院，手術(shù)后病人，管床醫(yī)師要加強巡視觀察，做好圍手術(shù)期病人的病情評估，嚴格掌握手術(shù)指征，告知手術(shù)的風險和并發(fā)癥及注意事項，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療爭議。5、依法行醫(yī)，加強各類人員職責，管理制度的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)。加強各類醫(yī)療文件的書寫訓練，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作，認真執(zhí)行醫(yī)療文件書寫標準，改善服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，明年要有更大改觀。中醫(yī)院2024年第一季度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄時間2024年1月26日地點六樓會議室參加人員**主持人**副院長會議內(nèi)容一、會議首先由醫(yī)務(wù)科科長**匯報第一季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。1部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄與首次病程記錄相同者多術(shù)前討論記錄不規(guī)范上打印病歷常有出錯現(xiàn)象。2抗生素應(yīng)用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗生素情況。3門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。原因分析：通過檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負責人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中暴露出許多問題包括一些老問題得不到及時整改糾正為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。整改措施1督促科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和操作常規(guī)。2狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行科室質(zhì)量管理小組必須定期對科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)評價醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認真履行職責發(fā)現(xiàn)問題及時制止提出改進措施。3加強重點環(huán)節(jié)、重點部門的管理對醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點防范工作。4加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。5嚴格“三基”“三嚴”考核和考試激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學習理論知識、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每季度科室進行一次“三基”理論考試合格率達100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結(jié)合，每周不少于1小時集中學習。甄玉龍院長充分肯定了2024年第四季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的工作成績指出各科室要從思想上加強對醫(yī)療質(zhì)量的認識。堅持以病人為中心強化以人為本的服務(wù)理念增強病患服務(wù)意識不斷改進醫(yī)療服務(wù)提高工作效率加強溝通隨訪改善醫(yī)患關(guān)系維護患者利益實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化?？傊埧浦魅卧诎倜χ谐槌鰰r間落實醫(yī)療質(zhì)量的各項管理工作，切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組成及職責根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求及我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。委員會的構(gòu)成：主任副主任成員醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責一、在委員會主任（院長）領(lǐng)導(dǎo)下，按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，組織制定本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，并組織督導(dǎo)管理制度的落實與管理計劃實施及執(zhí)行。二、進行日常的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供依據(jù)。三、針對日常檢查、評價、考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。四、掌控本機構(gòu)的診療科目及醫(yī)療技術(shù)目錄，制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。五、組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護理康復(fù)差錯、糾紛病案的討論。六、建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；七、落實北京市朝陽區(qū)及以上衛(wèi)生計生行政部門關(guān)于醫(yī)療護理質(zhì)量管理與控制的相關(guān)規(guī)定。季度質(zhì)量與安全，八、每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作并制定次年工作計劃。及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組及職責組長：樓層（科室）主要負責人成員：各科室醫(yī)療護理醫(yī)技負責人醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責：一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。二、制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。三、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。四、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；五、對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；六、按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。醫(yī)療質(zhì)量管理委員2024年工作計劃一、目標通過科學全面的質(zhì)量管理與控制，建立協(xié)調(diào)、促進與嚴謹?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復(fù)及醫(yī)療護理的質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療護理心臟康復(fù)過程中出現(xiàn)差錯及事故，促進本機構(gòu)心臟康復(fù)技術(shù)水平、醫(yī)療護理質(zhì)量、管理水平有效持續(xù)地提升。二、健全醫(yī)療質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織設(shè)立院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務(wù)、護理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責及督導(dǎo)落實，制定、修改全院的心臟康復(fù)、醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復(fù)和診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對心臟康復(fù)、醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。各樓層的臨床、護理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全兩級醫(yī)療康復(fù)護理質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務(wù)、護理主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。研究探索并建立適合本機構(gòu)的醫(yī)療護理心臟康復(fù)質(zhì)量管理組織、考核體系。3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、不良事件預(yù)防及投訴管理委員會，分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、建立并健全規(guī)章制度：1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理以及心臟康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對十四項核心制度等關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、逐步建立心臟康復(fù)、藥劑與醫(yī)療護理聯(lián)合查房討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實行嚴格消毒滅菌及預(yù)防監(jiān)測四、加強醫(yī)療質(zhì)量管理教育，增強法律意識及醫(yī)療護理康復(fù)質(zhì)量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師、護理、康復(fù)、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進行規(guī)范執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。五、建立完整的醫(yī)療護理心臟康復(fù)質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、心臟康復(fù)、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行定期監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）院級部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）分管院長應(yīng)組織相關(guān)負責人，進行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。（4）各樓層醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、院級部門及各醫(yī)療、護理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。建立健全各種醫(yī)療護理康復(fù)質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業(yè)務(wù)工作月報表。（2）醫(yī)務(wù)、護理、院感辦等部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)部門。（3）醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵體系。醫(yī)療護理康復(fù)醫(yī)技的質(zhì)量檢查和考核結(jié)果與個人提升掛鉤，重大的醫(yī)療護理康復(fù)醫(yī)技質(zhì)量實行單項否決。醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的通知各科室：為了認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，切實強化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，經(jīng)院辦公會研究決定成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員主任：副主任：成員：二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度1）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。3）負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。6）對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標，以及具體的考核標準。9）每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制定次年工作計劃。10）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責1）負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。2）負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理工作計劃。3）負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院