外科急腹癥的診治原則

第第頁(yè)外科急腹癥的診治原則

急腹癥的鑒別診斷與臨床思維成都中醫(yī)藥高校臨床醫(yī)學(xué)院西外教研室

外科急腹癥提綱:急腹癥的概念一般的診斷方法急腹癥的定性診斷急腹癥的定位診斷常見(jiàn)急腹痛的病因常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)外科急腹癥的處理原那么

一:急腹癥的概述1、急腹癥的概念：2、急腹癥的發(fā)病率：3、急腹癥的涉及面：4、表現(xiàn)繁復(fù)誤診率高：5、急性腹痛的機(jī)制：(1)真性?xún)?nèi)臟痛緣由、性質(zhì)、定位牽涉痛不明顯因迷走神經(jīng)受刺激而涌現(xiàn)惡心、嘔吐脈緩、血壓下降。(腹腔神經(jīng)節(jié)和腹下神經(jīng)節(jié)-脊髓)(2)體性痛又稱(chēng)體壁痛(3)牽涉痛

二、急腹癥的診斷方法(一)、病史采集一般狀況：年齡、性別。不同年齡組好發(fā)的急腹癥簡(jiǎn)介：不同性別所患急腹癥的差異：發(fā)病狀況：誘因，起病緩急，癥狀涌現(xiàn)的先后主次及演化過(guò)程。腹痛的特點(diǎn)：1、性質(zhì)：持續(xù)性;捻痛、銳痛、脹痛:炎癥、出血。陣發(fā)性;持續(xù)性痛苦拌陣發(fā)性加劇;

2、部位:對(duì)病變的器官具有定位意義。需要熟習(xí)腹內(nèi)臟器的正常解剖位置和不同器官的內(nèi)臟神經(jīng)供應(yīng)和相應(yīng)的脊髓傳入節(jié)段。一般狀況下最先痛苦和痛苦最猛烈的部位就是病變器官所在的部位。但應(yīng)留意以下情況:(1)、腹腔外臟器的病變的干擾。(2)、轉(zhuǎn)移性腹痛。(3)、異位內(nèi)臟和腹腔粘連的干擾。3、腹痛的程度:一般來(lái)說(shuō)它反應(yīng)了腹腔臟器病變的程度。但應(yīng)留意以下干擾因素:(1)、個(gè)體的痛苦域值差異。

(2)、功能性痛苦的影響。(3)、病變組織快速壞死。4、有無(wú)放射痛或牽涉痛:某些內(nèi)臟的傳入神經(jīng)與腹部以外的某些部位的軀體神經(jīng)處于同一脊髓傳入節(jié)段。如膽囊、胰腺、輸尿管、膈肌。胃腸道癥狀:1、惡心、嘔吐:先后關(guān)系,在先、同時(shí)、在后。頻度和內(nèi)容物性狀。2、大便狀況:便秘、便閉、粘液血便、果醬樣血便、黑便、腹瀉。*既往史：疾病、外傷、手術(shù)、過(guò)敏史。*月經(jīng)史：中期、經(jīng)前期腹痛，有無(wú)停經(jīng)史。

(二)、體格檢查1、重視全面的查體,勿致疏漏而影響診斷。頭顱五官、枕部、頸部、胸部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的某些表現(xiàn)(如出血傾向)。2、重點(diǎn)的腹部檢查。望、捫、扣、聽(tīng)。病人的體位和醫(yī)生的手法。勿忽視腹股溝區(qū)的檢查。如捫及包塊應(yīng)留意其來(lái)源。3、直腸指檢。(三)、合理地選用幫助檢查。目的：明確診斷、了解病人有無(wú)并發(fā)病或其它部位的合并損傷、重要器官的功能狀況，以便對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)做出正確的判斷。

如病人條件允許時(shí)可完善一般的入院檢查,包括三大常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、胸腹平片等檢查。但是急腹癥的病人經(jīng)常沒(méi)有足夠的時(shí)

間給我們?nèi)ネ瓿烧f(shuō)有的檢查。因此常用試驗(yàn)室檢查和幫助檢查在診斷急腹癥中的價(jià)值,方能做到合理選用。1、血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板。2、尿常規(guī):紅細(xì)胞、尿三膽。3、血、尿淀粉酶。4、其它體液、引流物的涂片和常規(guī)檢查。5、腹部*線檢查：立位平片：腹膜炎、空腔臟器穿孔、腸梗阻尿路結(jié)石。各種造影：靜脈腎盂造影、PTC、ERCP及選擇行動(dòng)賣(mài)造影等。6、腹部B超：肝膽結(jié)石、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、外傷性肝、脾破碎、腹腔積液、泌尿系結(jié)石和急性梗阻、腹腔膿腫等具有診斷價(jià)值。

7、診斷性腹腔穿刺：8、腹腔鏡：既用于診斷也用于治療。9、其他檢查如CT、MRI等在急腹癥的診斷上價(jià)值不大。三、急腹癥的定性診斷：(一)、急性炎癥性疾病：如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等，其共同的特征為：1、起病略緩慢、持續(xù)腹痛漸漸加重。2、有固定性壓痛，痛苦點(diǎn)大致為病灶部位。3、痛苦部位的腹膜刺激征漸漸明顯。4、全身明顯的炎癥反應(yīng)。(二)、急性穿孔性疾病：消化性潰瘍穿孔、膽囊穿孔、闌尾穿孔、外傷性穿孔等。1、穿孔前期癥狀、活明顯的外傷史。

2、起病急、腹痛快速波及全腹、常伴有休克。3、腹膜刺激征廣泛。4、氣腹征陽(yáng)性：肝濁音界縮小、腹部平片發(fā)覺(jué)游離氣體。(三)、急性梗阻性疾?。?、陣發(fā)性腹部絞痛。2、一般無(wú)腹部刺激癥。3、因發(fā)生的臟器不同而伴隨癥狀各異。腸道梗阻：吐、脹、閉。因梗阻部位而略有差異。膽道梗阻:寒顫、發(fā)熱、黃疸。泌尿道梗阻：腎區(qū)叩痛、大腿內(nèi)側(cè)放射痛、鏡下血尿。(四)、急性出血性疾病：主要指腹腔內(nèi)、腹膜后和腹壁的出血，而胃腸道的出血不再此列，膽道出血合并膽絞痛的那么屬于此列。如肝、脾破裂、腸系膜、腹膜后血腫。其特點(diǎn)是：

1、發(fā)病突然、常有外傷史。2、腹痛多不嚴(yán)峻、腹膜刺激征較輕。3、有失血性貧血、甚至休克體征。4、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腹腔穿刺抽出不凝固積血。(五)、急性缺血性疾病：包括各種絞痄性腸梗阻：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、絞痄性疝腸系膜動(dòng)脈拴塞。其共同特點(diǎn)為：1、發(fā)病突然、開(kāi)始及為猛烈痛苦。2、腹痛為持續(xù)性捻痛，或痙攣性痛苦，可以陣發(fā)性加劇，在期間期人又持續(xù)痛苦。3、?？藪蟹e壓痛的腫塊。4、自行緩解的可能性很小，臟器缺血壞死是病情進(jìn)展的必定結(jié)果，一旦發(fā)生，全身狀況快速惡化，涌現(xiàn)感染性休克。

5、腸管壞死發(fā)生后，可嘔吐或從肛門(mén)排出血性液體，腹腔穿刺可抽出暗紅色、不凝并有惡臭的血性滲液。這類(lèi)疾病中，應(yīng)特

別留意腸系膜上動(dòng)脈拴賽的發(fā)生。對(duì)以往有心臟病史，特別是有明確的心房附壁血拴形成的病人，應(yīng)予以高度的警惕盡可能早期發(fā)覺(jué)現(xiàn)場(chǎng)系膜上動(dòng)脈主干的拴賽，以防發(fā)生全小腸的壞死?？勺龈共坎噬嗥绽粘暀z查一幫助診斷。以上分類(lèi)的目的，是為了診斷時(shí)便于分析思索。疾病的共同性和非常性的界限也不是絕對(duì)的，所以不能簡(jiǎn)約地、機(jī)械地對(duì)待。

四、急腹癥的定位診斷急腹癥的腹痛部位與病變所在的的器官和腹痛的緣由有親密的關(guān)系。由于痛苦是通過(guò)病變局部所在器官的神經(jīng)刺激傳至大腦皮層中樞而感覺(jué)到的，所以痛苦的部位與神經(jīng)供應(yīng)和刺激的性質(zhì)也有親密關(guān)系。五種不同部位痛苦的特點(diǎn)及原因分析：1、腹前方中線部位的痛苦、如上腹、臍周、中下腹。這種腹痛是內(nèi)臟神經(jīng)在病變部位受刺激所致，痛苦感覺(jué)在內(nèi)臟深處，部位不很準(zhǔn)確，局部壓痛不明顯。詳細(xì)部位那么與所在器官的解剖部位有關(guān)。如胃、十二指腸、肝、膽、胰的病變腹痛都在中上腹；小腸、闌尾、右結(jié)腸的病變腹痛常在臍周；左結(jié)腸、盆腔器官的病變，腹痛多在中下腹。這種腹痛部位一般多不在病變器官的所在部位。2、腹前方兩側(cè)不同部位或全腹，這種腹痛是腹前壁層腹膜收到炎癥刺激所致。痛苦部位準(zhǔn)確，并伴有壓痛和腹肌焦灼疼痛的范圍和腹膜受刺激的范圍大致相同，痛苦部位多為病變器官所在部位。如闌尾炎痛苦在右下腹、膽囊炎、胰腺眼圈腹膜炎。

3、在腰部也有內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)兩種神經(jīng)所致的不同類(lèi)型的痛苦。腸系膜受牽拉所引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛苦，如小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等，常伴有部位不準(zhǔn)確的背部痛苦；腹后壁腹膜收到炎性刺激的體神經(jīng)痛，如胰腺炎、腹膜后位闌尾炎等，痛苦這句現(xiàn)在左背部、右下腰部。4、腹部以外的部位，這些部位的神經(jīng)腹內(nèi)病變器官的神經(jīng)愿與同一脊髓節(jié)段，這種痛苦稱(chēng)為牽涉痛；如膈肌受刺激同時(shí)感到肩部痛、膽石癥伴有肩胛下疼痛、輸尿管結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)的痛苦。另外應(yīng)留意急腹癥的痛苦常發(fā)生改變?？捎蚁碌缴细埂纳细沟较赂够蛘哂删植康饺?。

五、引起急性腹痛的主要疾病：(一)腹腔臟器疾病急腹癥：1、急性炎癥性疾?。杭毙躁@尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性化膿性膽管炎急性出血性壞死性腸炎急性繼發(fā)性腹膜炎美克爾氏息室炎2、急性穿孔性疾?。何甘改c潰瘍穿孔胃癌穿孔急性腸穿孔3、腹腔臟器梗阻急性腸梗阻、高位、低位膽道蛔蟲(chóng)病膽道結(jié)石腎輸尿管結(jié)石4、急性出血性急病肝破碎、脾破碎異位妊娠破碎

5、急性缺血性急病(1)急性扭轉(zhuǎn)性疾病

急性胃扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂癥急性小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)嵌頓疝、腹外疝或腹內(nèi)疝卵巢囊中蒂扭轉(zhuǎn)膽囊扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)妊娠子宮扭轉(zhuǎn)(2)腹腔血管性病變急性腸系膜動(dòng)脈栓塞急性腸系膜靜脈血拴形成急性門(mén)靜脈血拴形成急性肝靜脈血拴形成(

脾梗塞、腎梗塞腹主動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤6、腫瘤性急腹癥闌尾類(lèi)癌結(jié)、直腸腫瘤小腸息肉、腫瘤7、先天畸形幽門(mén)環(huán)肌肥厚十二指腸閉鎖和狹窄環(huán)狀胰腺腸系膜上動(dòng)脈綜合征空回腸閉鎖和狹窄先天性巨結(jié)腸結(jié)腸閉鎖直腸肛門(mén)畸形

非急腹癥(一)腹腔疾病急性食道炎急性胃擴(kuò)張急性胃粘膜損害急性胃炎、急性胃腸炎膽道功能障礙慢性胰腺炎急性肝炎結(jié)腸肝、脾曲綜合征急性腸炎克隆氏病急性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎過(guò)敏性結(jié)腸炎急性神盂腎炎

急性輸尿管炎、膀胱炎急性盆腔炎痛經(jīng)卵巢卵泡破碎黃體破碎(二)腹外疾病所致的急腹(1)胸部疾病肋間神經(jīng)痛膈胸膜炎急性心肌梗死急性心包炎急性肺炎、肺梗塞縱膈疾病(腫瘤、炎癥)肺血拴形成、支氣管哮喘

(2)中毒及代謝性疾病慢性鉛中毒急性鉈中毒糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥原發(fā)性高血脂癥血樸卟啉病(3)變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病腹型過(guò)敏性紫癜腹型風(fēng)濕熱結(jié)締組織病、SLE、血拴性脈管炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈四周炎(4)神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性腹型癲

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