實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-課件

實習(xí)護士換液錯誤不良事件評析霍仙娜實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-不良事件經(jīng)過實習(xí)護士誤將26床液體為+6床更換液體輸完后實習(xí)護士與患者同時發(fā)現(xiàn)錯誤錯誤結(jié)果兩瓶輸入的液體加入藥物名稱相同，劑量不同實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-不良事件后果患者到醫(yī)患辦投訴，引起精神緊張，不信任護士治療行為。不滿意責(zé)任護士道歉，經(jīng)反復(fù)溝通、繼續(xù)觀察不良反應(yīng)，半月后患者被動接受醫(yī)患辦處理意見出院。定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。)實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-主要原因護士帶教實習(xí)護士未按照帶教程序做到護理操作放手不放眼。工作責(zé)任心不夠，未嚴(yán)格執(zhí)行輸液流程、查對制度。（反問式核查）護士/護士長巡視不到位

實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-主要措施選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師，嚴(yán)格實習(xí)生帶教及培訓(xùn)落實核心制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如更換液體反問式核查五常法管理，比如：配置液體固定順序、位置放置護士長、護士落實巡視質(zhì)量高危時段護理管控圖片

實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-實習(xí)護士發(fā)生差錯事故的種類1.加藥后忘記在瓶簽上簽名2.換吊水時忘記在大卡上簽名3.忘記把消毒后的體溫表整理好4.忘記把消毒后的濕化瓶整理好5.不小心丟失體溫表6.不小心打碎體溫表7.加藥時未核對藥物劑量，導(dǎo)致藥物劑量少或多8.加藥時未核對輸液水的劑量，導(dǎo)致藥物加在過少或過多的水中9.加藥時未核對輸液水的種類，導(dǎo)致0%GS，5%GNS，5%GS之間的錯誤10.輸液時滴數(shù)錯誤，A速變成了B速，或B速變成了A速，或滴速不符合要求11.皮試時未詢問三史12.測血壓時床號錯誤13.換錯吊水14.發(fā)錯口服藥60%的用藥錯誤實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-實習(xí)護士發(fā)生護理差錯缺陷情況本科生(占15.79%),大專生人(占84.21%)。---------------與他們的受教育的程度、社會閱歷、動手能力和知識儲備有關(guān)。未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對與自信獨立做事----------------被護生認定是發(fā)生差錯缺陷的主要原因。

實習(xí)中后期由于對基礎(chǔ)操作積累了一定的護理經(jīng)驗,操作熟練度有所提高,帶教老師亦有所松懈,也會導(dǎo)致出錯。靜脈推注的藥打成肌肉注射;病人問的問題不懂裝懂。----------------給予病人不正確甚至錯誤的健康教育及相關(guān)護理指導(dǎo)。工作時的心態(tài)、注意力、他人干擾、病人不配合等。實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-①手把手的教，以實習(xí)護士看為主，②放手不放眼，以實習(xí)護士做為主，③放手不放心，以檢查實習(xí)護士為主（但要適時進行檢查，放手不放心）放手又放眼“三步曲”帶教傾注真情，改善獨生子女自我意識實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-配置液體序號五常法管理固定床號長期輸液加床輸液新入院輸液時間用藥實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-配置液體序號分區(qū)擺放實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-更換液體藥品核查關(guān)鍵關(guān)鍵點核查環(huán)節(jié)擺藥核查配藥核查換液核查巡視核查拔針核查實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-更換液體患者核查關(guān)鍵關(guān)鍵點

三查七對反問核查式實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-巡視病人，不是巡視病房。巡視的目的是關(guān)心病人，觀察病情，及時處理，同時關(guān)注護理質(zhì)量。輸液巡視實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-有質(zhì)量的巡視護理實習(xí)護士巡視責(zé)任護士巡視護士長巡視夜班護士巡視質(zhì)量督導(dǎo)巡視與老師一起了解病情，不懂及時請教老師特殊病人要看護理指引及向老師學(xué)習(xí)，盡量與老師一同巡視獨立處理病人的治發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告老師對自己所負責(zé)的病人做到到心中有數(shù)對于正在進行的治療護理部位要注意查看，掌握各種治療護理的不良反應(yīng)要特別重視病人的不適反映和精神狀況確定重病人及有特殊治療病人（特殊情況）需要巡視時限對所有正在進行治療及置管（管道）病人查看局部及病人反應(yīng)對病人的異常行為及入睡有問題病人認真觀察對于重患、特殊病人認真觀察病人狀況，了解責(zé)任護士護理質(zhì)量及效果，達到及時了解、修正、指導(dǎo)病人及護士的作用做到使病人及家屬放心及得到重視和安撫的效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)護理效果不好，或有問題的病人及時報告醫(yī)生或請會診對危重或特殊病人進行護理效果的巡視了解檢查變成對病人的關(guān)心和對護士的專業(yè)支持實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-護士長五查房制度

上午治療高峰階段巡視病房，重點了解患者的心理狀況，檢查治療、護理、健康教育執(zhí)行情況及病房管理質(zhì)量。實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-時間用在哪里，你的結(jié)果就在哪里20%的重要工作要用80%的時間保證完成時間管理實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-我們不缺少學(xué)習(xí)缺少練習(xí)（不用于到實踐中就等于白學(xué)）專家是持續(xù)學(xué)習(xí)出來的（看似簡單，先試試再說）每天進步1%一年之后365%總會有質(zhì)變的一天最有效的學(xué)習(xí)方式就是“做”（“聽”能吸收２0％；“說”能吸收５0％；“做”要吸收７0％）學(xué)習(xí)管理實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-輸液太多容易出錯，醫(yī)生、藥師指導(dǎo)有沒有效控制用藥？相同用藥性能、多種用藥名稱、劑量分型是否有更好的辨識方法？太多的小劑量輸液能否更方便護士控制滴速？思考實習(xí)護士輸液換藥錯誤不良事件評析-高危時段的護士長及時調(diào)配與高效管控能力把關(guān)各層級護士各班次、各項制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提升巡視質(zhì)量，做到過程管控增加實習(xí)護士不良事件情景教學(xué)，