征求意見(jiàn)稿-凝血障礙診斷規(guī)范

1T/CMEASXXXX-XXXX凝血障礙診斷規(guī)范本文件規(guī)定了凝血障礙的定義、診斷技術(shù)、功能診斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)凝血障礙的診斷。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T402臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定GBZ41-2019職業(yè)中暑的診斷3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1血液凝固bloodcoagulation凝血因子與血小板相互作用形成不溶性纖維蛋白凝塊的過(guò)程。3.2凝血紊亂coagulationdisorder又稱為凝血病（coagulopathy），是由凝血蛋白（凝血因子和抗凝因子等）功能異常、血小板功能異常、血液蛋白（白蛋白、球蛋白等）功能或血管內(nèi)皮功能紊亂等多種因素引起的血液凝固異常，臨床上可表現(xiàn)為出血性疾病或/及血栓性疾病。3.3凝血障礙coagulationdysfunction因血液凝固能力下降導(dǎo)致的具有出血傾向的病理生理狀態(tài)。3.4凝血衰竭coagulationfailure維系正常凝血功能的血管、血流、血液三要素共同失衡的危重狀態(tài)，即同時(shí)具有血管內(nèi)皮的嚴(yán)重?fù)p傷和凝血蛋白、血小板、纖溶系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙，且合并嚴(yán)重的氧代謝障礙及組織低灌注，臨床表現(xiàn)為皮膚瘀斑、黏膜出血、肢體發(fā)紺甚至末端壞疽。3.5彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation2T/CMEASXXXX-XXXX在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、腫瘤、病理產(chǎn)科、熱射病等致病因素作用下，機(jī)體大量釋放促凝物質(zhì)激活凝血酶，導(dǎo)致微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，凝血因子和血小板大量消耗并繼發(fā)纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，出現(xiàn)以出血、休克、多器官功能障礙及微血管病性溶血等臨床表現(xiàn)為主要特征的綜合征。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。APTT-活化部分凝血活酶時(shí)間（ActivatedPartialThromboplastinTime）DIC-彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation）FDPs-纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（Fibrin/FibringenDegradationProducts）HIC-熱射病性凝血?。℉eatstrokeInducedCoagulopathy）INR-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（InternationalNormalizedRatio）ISI-國(guó)際敏感度指數(shù)（InternationalSensitivityIndex）ISTH-國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis）PF-血小板功能（PlateletFunction）PT-凝血酶原時(shí)間（ProthrombinTime）PTR-凝血酶原時(shí)間比值(ProthrombinRatio)SIC-膿毒癥性凝血病（SepsisInducedCoagulopathy）SOFA-序貫器官衰竭（SequentialOrganFailureAssessment）TAT-凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(Thrombin-antithrombinComplex)TEG-血栓彈力圖（Thromboelastography）TIC-創(chuàng)傷性凝血?。═raumaInducedCoagulopathy）TT-凝血酶時(shí)間（ThrombinTime）5凝血診斷技術(shù)5.1血小板計(jì)數(shù)常用儀器法檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。全血經(jīng)過(guò)稀釋后，使混懸于導(dǎo)電稀釋液中的血小板通過(guò)微孔，根據(jù)血小板通過(guò)微孔時(shí)產(chǎn)生的電阻變化來(lái)檢測(cè)血小板數(shù)量（阻抗法）；部分儀器采用流式熒光法進(jìn)行計(jì)數(shù)。5.2凝血酶原時(shí)間PT可用于篩查外源性凝血系統(tǒng)功能是否有缺陷和監(jiān)測(cè)華法林等口服抗凝藥物的作用強(qiáng)度。檢測(cè)PT采用凝固法，在受檢血漿中加入組織因子（如兔腦、人腦、胎盤、肺組織等浸出液等）和Ca2+混合物，檢測(cè)血漿凝固所需要的時(shí)間。臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)引用廠家或文獻(xiàn)參考范圍，按照WS/T402要求進(jìn)行參考范圍的驗(yàn)證。PTR是所測(cè)患者PT與所測(cè)正常參比血漿PT的比值，PT-INR是根據(jù)ISI和PT計(jì)算得到的標(biāo)準(zhǔn)化比值，正常參考值范圍是0.8~1.2。5.3活化部分凝血活酶時(shí)間APTT可用于篩查內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能是否有缺陷和監(jiān)測(cè)肝素、凝血酶抑制劑等抗凝藥物的作用強(qiáng)度。檢測(cè)APTT采用凝固法，在37℃下用接觸因子活化劑（白陶土、硅土或鞣花酸等）活化因子Ⅻ、Ⅺ,在3T/CMEASXXXX-XXXXCa2+參與下檢測(cè)血漿凝固所需時(shí)間。臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)引用廠家或文獻(xiàn)參考范圍，按照WS/T402要求進(jìn)行參考范圍的驗(yàn)證。5.4凝血酶時(shí)間TT可用于篩查纖維蛋白原功能是否有缺陷及是否存在凝血酶抑制物。檢測(cè)TT采用凝固法，在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”的凝血酶溶液后，檢測(cè)血漿凝固所需要的時(shí)間。臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)引用廠家或文獻(xiàn)參考范圍，按照WS/T402要求進(jìn)行參考范圍的驗(yàn)證。5.5纖維蛋白原根據(jù)纖維蛋白原與凝血酶作用形成纖維蛋白的原理，在受檢血漿中加入凝血酶后檢測(cè)血漿凝固時(shí)間，再計(jì)算得到纖維蛋白原含量。血漿凝固時(shí)間與纖維蛋白原含量呈負(fù)相關(guān)。臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)引用廠家或文獻(xiàn)參考范圍，按照WS/T402要求進(jìn)行參考范圍的驗(yàn)證。5.6D-二聚體D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。采用顆粒增強(qiáng)的免疫比濁法檢測(cè)血漿D-二聚體水平。臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)引用廠家或文獻(xiàn)參考范圍，按照WS/T402要求進(jìn)行參考范圍的驗(yàn)證。5.7纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物采用免疫比濁法測(cè)定FDPs，即在被檢血漿中加入FDPs抗體包被的乳膠顆粒懸液，在乳膠顆粒凝集后根據(jù)被檢血漿濁度變化計(jì)算FDPs的含量。臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)引用廠家或文獻(xiàn)參考范圍，按照WS/T402要求進(jìn)行參考范圍的驗(yàn)證。5.8凝血酶抗凝血酶復(fù)合物采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血漿TAT水平。臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)引用廠家或文獻(xiàn)參考范圍，按照WS/T402要求進(jìn)行參考范圍的驗(yàn)證。5.9血栓彈力圖TEG屬于黏彈力檢測(cè)試驗(yàn)的一種，采用全血標(biāo)本記錄血液凝固過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化，可全面評(píng)價(jià)凝血功能。TEG檢測(cè)有普通試驗(yàn)、肝素酶對(duì)比試驗(yàn)、功能性纖維蛋白原試驗(yàn)、快速檢測(cè)試驗(yàn)、血小板圖試驗(yàn)5種類型。TEG普通試驗(yàn)指標(biāo)R時(shí)間主要反映凝血因子活性及抗凝物質(zhì)水平，正常參考值為5~10min；α角及k時(shí)間主要反映纖維蛋白原功能，正常參考值α角為53°~72°,k時(shí)間為1~3min；最大振幅(maximumamplitude，MA)主要反映血小板功能，正常參考值為50~70mm；30min時(shí)溶解度(LY30%)主要反映纖溶功能，正常參考值<8%；凝血指數(shù)（coagulationindex，CI）綜合反映凝血狀態(tài)，正常參考值為-3~3。在凝血因子顯著缺乏或抗凝物高滴度、血小板計(jì)數(shù)減低或功能障礙等情況下，α角、k時(shí)間、MA值均可受影響。5.10凝血與血小板功能分析儀凝血與血小板功能分析儀屬于黏彈力檢測(cè)設(shè)備的一種，可采用全血標(biāo)本記錄血液凝固過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化。應(yīng)用玻璃珠法檢測(cè)時(shí)，主要指標(biāo)ACT反映凝血因子活性，正常值范圍為100~155s（自然全血標(biāo)本）或100~240s（抗凝全血標(biāo)本CR反映纖維蛋白原功能，正常值范圍為10~36（自然全血標(biāo)本）或10~35（抗凝全血標(biāo)本）；PF反映血小板功能，正常值范圍為1~4（自然全血或抗凝全血標(biāo)本）。4T/CMEASXXXX-XXXX6功能診斷標(biāo)準(zhǔn)按照凝血功能異常的嚴(yán)重程度，分別制定凝血障礙和凝血衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。6.1凝血障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)患者存在出血傾向或已出血，且滿足a）~f）任意一條即可診斷凝血障礙。肝病患者推薦優(yōu)先使用e)或f)進(jìn)行診斷。臨床常見(jiàn)凝血障礙實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和診斷流程見(jiàn)附錄A。a)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;b)PT延長(zhǎng)＞3s或APTT延長(zhǎng)＞10s或TT延長(zhǎng)>3s；c)纖維蛋白原<1.5g/L;d)血漿D-二聚體水平>1.0μg/mL或血漿FDPs>10μg/mL；f)凝血與血小板功能分析儀的ACT>240s，或/和CR<10，或/和PF<1（抗凝全血標(biāo)本）。6.2凝血衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)患者存在出血傾向或已出血，且同時(shí)滿足a）~e）即可診斷凝血衰竭。a)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L;b)PT延長(zhǎng)＞6s；c)纖維蛋白原<1.0g/L;d)血漿D-二聚體水平>5.0μg/mL或血漿FDPs>50μg/mL；e）血乳酸水平>2mmol/L。7疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)凝血障礙即可作為單獨(dú)疾病存在，又可作為疾病的并發(fā)癥存在。臨床工作中為高發(fā)、隱匿且危害較大的凝血障礙設(shè)立專用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于早期診斷和改善患者預(yù)后。以下列出DIC、HIC、SIC和TIC診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)沒(méi)有專門列出診斷標(biāo)準(zhǔn)的凝血障礙并發(fā)癥，可按照原發(fā)病聯(lián)合凝血障礙功能診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。7.1DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)7.1.1ISTH-DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2001年ISTH制定的DIC診斷評(píng)分系統(tǒng)對(duì)凝血功能障礙患者進(jìn)行評(píng)分，總分≥5分可診斷DIC（表表1ISTH-DIC診斷評(píng)分系統(tǒng)-----7.1.2中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)5T/CMEASXXXX-XXXX根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組制定的DIC診斷評(píng)分系統(tǒng)對(duì)凝血障礙患者進(jìn)行評(píng)分，總分≥7分可診斷DIC（表2）。表2中國(guó)DIC診斷評(píng)分系統(tǒng)-------------病---PT延長(zhǎng)<3且APTT----7.2HIC診斷標(biāo)準(zhǔn)6T/CMEASXXXX-XXXX根據(jù)2023年中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓與止血危重病專委會(huì)與全軍熱射病防治專家組共同制定的HIC診斷評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)發(fā)生熱射病的患者應(yīng)盡早進(jìn)行評(píng)分。熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)GBZ41-2019規(guī)定執(zhí)行。HIC診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)表3，總分≥3分即可診斷。表3HIC診斷標(biāo)準(zhǔn)7.3SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)SIC系膿毒癥導(dǎo)致的凝血紊亂，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)附表B.1。根據(jù)中國(guó)人群血小板計(jì)數(shù)正常范圍對(duì)2019年ISTH建議的SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，形成中國(guó)SIC診斷評(píng)分系統(tǒng)。SIC診斷依據(jù)表4所示評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，總分≥4分可診斷。表4中國(guó)SIC評(píng)分系統(tǒng)017.4TIC診斷標(biāo)準(zhǔn)TIC系創(chuàng)傷導(dǎo)致的凝血紊亂，包括導(dǎo)致大出血的低凝血癥或可導(dǎo)致血栓形成的高凝血癥。依據(jù)2020年ISTH和2021年中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)發(fā)布的TIC診療指南，制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。7.4.1創(chuàng)傷性低凝血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)在明確創(chuàng)傷病史和排除抗凝藥物影響的前提下，滿足a）~c）任意一條即可診斷。a）PT延長(zhǎng)＞3s;b）PT-INR≥1.5；c）APTT延長(zhǎng)>10s。7.4.2創(chuàng)傷性高凝血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)在明確創(chuàng)傷病史的前提下，滿足a）~d）任意一條提示創(chuàng)傷性高凝血癥，需進(jìn)行TEG或凝血與血小板功能分析儀檢測(cè)；滿足e）或f）的任一條即可診斷創(chuàng)傷性高凝血癥。a)血小板計(jì)數(shù)≥400×109/L;b)APTT或PT縮短；7T/CMEASXXXX-XXXXc)纖維蛋白原≥4.0g/L;d)TAT>4ng/mL；e)TEG的R時(shí)間<5min，或/和α角>72°,或/和K時(shí)間<1min，或/f)凝血與血小板功能分析儀的ACT<100s，或/和CR>35，或/和PF>4（抗凝全血標(biāo)本）。8T/CMEASXXXX-XXXX(資料性)常見(jiàn)凝血障礙實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和診斷流程常見(jiàn)疾病相關(guān)凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)如表A.1，應(yīng)用血栓彈力圖診斷凝血紊亂的流程見(jiàn)圖A.1，應(yīng)用凝血與血小板分析儀診斷凝血紊亂流程見(jiàn)圖A.2，聯(lián)合常規(guī)凝血試驗(yàn)和血栓彈力圖診斷凝血障礙的流程見(jiàn)圖A.3。表A.1常見(jiàn)凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)-----圖A.1血栓彈力圖普通實(shí)驗(yàn)評(píng)估凝血紊亂的流程9T/CMEASXXXX-XXXX圖A.2凝血與血小板功能分析儀評(píng)估凝血紊亂的流程圖A.3常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)聯(lián)合血栓彈力圖評(píng)估凝血障礙的流程注：Fib.纖維蛋白原；RH.血栓彈力圖肝素酶試驗(yàn)的凝血反應(yīng)時(shí)間；FFMA.血栓彈力圖功能纖維蛋白原試驗(yàn)最大振幅T/CMEASXXXX-XXXXSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷應(yīng)符合附錄B表B.1的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。表B.1SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234或去甲腎上腺素或去甲腎上腺素--表B.2四項(xiàng)SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（供SIC評(píng)分使用）1234≤0.1(μg/kg.min)≤0.1(μg/kg.min) T/CMEASXXXX-XXXX參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2017,38(5)：361-363.[2]宋景春,張偉,張磊,等,全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓與止血危重病專業(yè)委員會(huì).重癥患者凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志:2022,47(02):107-117.[3]宋景春,宋青,張偉等，全軍熱射病防治專家組，全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)志,2023,48(11):1237-1247.[4]SongJC,YangLK,ZhaoW,etal;ChinesePeople’sLiberationArmyProfessionalCommitteeofCriticalCareMedicineandChineseSocietyofThrombosis,HemostasisandCriticalCare,ChineseMedicineEducationAssociation.Chineseexpertconsensusondiagnosisandtreatmentoftrauma-inducedhypercoagulopathy[J].MilMedRes.2021,8(1):25.47.[5]SongJC,LiuSY,ZhuF,etal;CriticalCareMedicineCommitteeofChinesePeople’sLiberationArmy(PLA);ChineseSocietyofLaboratoryMedicine,ChineseMedicalAssociation.ExpertconsensusonthediagnosisandtreatmentofthrombocytopeniainadultcriticalcarepatientsinChina[J].MilMedRes.2020,7(1):15.[6]MooreHB,GandoS,IbaT,etal;SubcommitteesonFibrinolysis,DisseminatedIntravascularCoagulation,andPerioperativeandCriticalCareThrombosisandHemostasis.Definingtrauma-inducedcoagulopathywithrespecttofutureimplicationsforpatientmanagement:CommunicationfromtheSSCoftheISTH[J].JThrombHaemost.2020,18(3):740-747.[7]IbaT,LevyJH,WarkentinTE,etal;ScientificandStandardizationCommitteeonDIC,andtheScientificandStandardizationCommitteeonPerioperativeandCriticalCareoftheInternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis.Diagnosisandmanagementofsepsis-inducedcoagulopathyanddisseminatedintravascularcoagulation[J].JThrombHaemost.2019,17(11):1989-1994.[8]TaylorFBJr,TohCH,HootsWK,e