兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南解讀

兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南匯報(bào)門日期：XXXX2021版

解讀摘要兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南工作組于2021年2月發(fā)布了《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》。該指南基于嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的循證研究制定，立足為兒科靜脈輸液臨床問題提高切實(shí)有效的實(shí)踐指導(dǎo)，文章在介紹指南概況的基礎(chǔ)上，針對(duì)其中組建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)，靜脈輸液裝置的選擇、置入和拔除等核心內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為臨床護(hù)理工作者更好地理解和實(shí)施指南提供參考。目錄CONTENTS1概述及

特點(diǎn)2制定方法介紹3相關(guān)要點(diǎn)解讀4小結(jié)概述及特點(diǎn)目的：確保靜脈輸液治療的安全性和有效性，促進(jìn)靜脈輸液治療的安全性和有效性，促進(jìn)靜脈輸液治療提升護(hù)理學(xué)科體系完善?！吨改稀钒l(fā)布：2017,12-2021,2國(guó)內(nèi)首部?jī)和o脈輸液治療相關(guān)臨床實(shí)踐循證指南。內(nèi)容：相關(guān)定義、靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)、靜脈輸液裝置選擇、感染預(yù)防、血管通路的置入和拔除、血管通路的使用和維護(hù)、靜脈治療中化療藥物使用及廢棄物處理、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥處理?！吨改稀沸问剑翰捎脠D文并茂的形式，通過色彩鮮明的表格，示意圖等直觀展示相關(guān)內(nèi)容及證據(jù)評(píng)價(jià)情況；并針對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容，清晰羅列推薦意見和推薦說明，呈現(xiàn)了相關(guān)研究情況及證據(jù)質(zhì)量。制定方法介紹問題確定：37個(gè)待解決的兒童靜脈輸液治療護(hù)理問題，14個(gè)系統(tǒng)總數(shù)問題，23個(gè)專家共識(shí)問題。理論架構(gòu)查閱文獻(xiàn)：首先基于PICO原則，建立檢索策略，建立文獻(xiàn)納入，排除標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)綜合：對(duì)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，采用定量Meta分析，定性系統(tǒng)綜述的方法。證據(jù)分級(jí)：采用推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估方法，GRADE對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)，最終形成35條推薦建議。組內(nèi)討論專家咨詢：專家共識(shí)回到問題，討論與交流，最終形成26條推薦建議。組建靜脈輸液治療

團(tuán)隊(duì)靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的鍵制：兒童專科醫(yī)院建立靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)。綜合性醫(yī)院，若兒科床位<100張，醫(yī)院靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包含兒科護(hù)士。若兒科床位≥100張，可建立獨(dú)立的兒科靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?！吨改稀吠扑]，靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會(huì)、省級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)或醫(yī)院內(nèi)部資質(zhì)認(rèn)證的靜脈輸液治療護(hù)士組成?？紤]到不同醫(yī)院的實(shí)際情況，靜脈輸液治療護(hù)士可為專職護(hù)士，也可由各科室的靜脈輸液治療骨干擔(dān)任。組建靜脈輸液治療

團(tuán)隊(duì)靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的職責(zé)：臨床操作：團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能夠有效評(píng)估患兒的血管通路條件，留置導(dǎo)管功能、并開發(fā)情況，以及患兒及其家長(zhǎng)的相關(guān)知識(shí)水平與治療依從性等，當(dāng)臨床科室有會(huì)診需求時(shí)，靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)能勝任外周靜脈留置針及PICC的置管、維護(hù)和拔管，并能處理相關(guān)并發(fā)癥。質(zhì)量控制：團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)醫(yī)院和（或）科室的靜脈輸液治療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、對(duì)靜脈輸液治療相關(guān)不良事件進(jìn)行匯總分析，能采用PDCA循環(huán)、品管圈等方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，推進(jìn)基于最佳實(shí)踐的靜脈輸液治療操作規(guī)范在臨床的實(shí)施。培訓(xùn)教育：靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能基于所在醫(yī)院具體情況（包括醫(yī)院級(jí)別、類型等），依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求和指南推薦，制訂面向全院護(hù)士的靜脈輸液治療培訓(xùn)方案?！吨改稀吠扑]，相關(guān)理論培訓(xùn)應(yīng)基于系統(tǒng)的課程教學(xué)，操作培訓(xùn)則應(yīng)提供表單式的操作流程。患兒和家長(zhǎng)教育方面，《指南》建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的教育清單實(shí)施院內(nèi)和居家健康教育。選擇靜脈輸液裝置原則：年齡階段或疾病狀況：在進(jìn)行輸液裝置選擇時(shí)，首先需考慮患兒的年齡階段及疾病狀況，按照年齡將接受靜脈輸液治療的住院患兒分為住院足月新生兒、住院嬰兒、住院兒童和青少年；根據(jù)疾病狀況分為危重癥（生命體征平穩(wěn)和生命體征不穩(wěn)定）患兒、先天性心臟病患兒和長(zhǎng)期靜脈輸液（非腸外營(yíng)養(yǎng)輸注）患兒。外周可用藥物和非外周可用藥物：在患兒年齡階段或疾病狀況確定后，下一步考慮所用藥物的理化性質(zhì)，《指南》中將pH<4,1或pH>9.0的藥物以及滲透濃度>600mOsmol/L的靜脈用藥列為患兒非外周可用藥物，除此以外均為外周可用藥物。治療時(shí)長(zhǎng)：治療時(shí)長(zhǎng)為靜脈輸液裝置選擇的第3步考慮因素，根據(jù)患兒接受靜脈輸液治療的時(shí)間，將先天性心臟病患兒的治療時(shí)長(zhǎng)分為短期（<15d）和長(zhǎng)期（≥15d）；將其余患兒的治療時(shí)長(zhǎng)分為≤7d、8~14d或15~30d。選擇靜脈輸液裝置選擇過程：《指南》將選擇原則分步驟以流程圖形式呈現(xiàn)，稱之為靜脈裝置選擇的“決策樹”。用紅色、黃色及綠色分別標(biāo)識(shí)“不適宜”“不確定是否適宜”及“適宜”的靜脈輸液裝置，以指導(dǎo)臨床護(hù)士能夠便捷、準(zhǔn)確地做出選擇。靜脈輸液裝置的置入和拔除置管技術(shù)：以置管成功率為主要考慮因素，推薦經(jīng)頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)采用超聲引導(dǎo)。置入外周靜脈留置針時(shí)，則不推薦采用超聲引導(dǎo)。為降低針刺操作相關(guān)的疼痛評(píng)分，為3~18歲患兒置管時(shí)，應(yīng)在操作前干預(yù)穿刺部位使用局部麻醉劑。新生兒除使用局部麻醉劑外，還應(yīng)同時(shí)給予蔗糖水口服。靜脈輸液裝置的置入和拔除穿刺部位選擇：考慮降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染，建議在新生兒監(jiān)護(hù)室選擇下肢非股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)需進(jìn)行醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)的患兒，增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)的可能性，非必要條件下，不建議在轉(zhuǎn)運(yùn)途中經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導(dǎo)管。靜脈輸液裝置的置入和拔除中心靜脈導(dǎo)管的拔除：拔管時(shí)機(jī)：NICU患兒發(fā)生革蘭氏陽(yáng)性或陰性菌致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染應(yīng)盡早早拔管；臍靜脈導(dǎo)管如無疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染征象，最長(zhǎng)可留置28d；非NICU患兒若發(fā)生金黃色葡萄球菌屬所致的疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，可嘗試使用抗生素封管并聯(lián)合全身靜脈抗生素治療，不建議立即拔管；若置入分體式。硅膠材質(zhì)PICC當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管體外斷裂時(shí)，可先進(jìn)行剪管修復(fù)而非立即拔管。靜脈輸液裝置的置入和拔除中心靜脈導(dǎo)管的拔除：拔管相關(guān)技術(shù)-中心靜脈導(dǎo)管拔管標(biāo)準(zhǔn)流程：拔管前需評(píng)估患兒血常規(guī)和凝血功能，確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)（PLT）>50x109/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1,5；協(xié)助患兒取仰臥位；拔除導(dǎo)管時(shí)，指導(dǎo)患兒行呼氣末屏氣動(dòng)作；導(dǎo)管拔除后，于穿刺點(diǎn)處覆蓋導(dǎo)管敷貼；導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性；如導(dǎo)管留置期間曾發(fā)生疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)做導(dǎo)管頭端培養(yǎng)；拔管過程中如出現(xiàn)拔管困難，應(yīng)暫停拔管，立即聯(lián)系血管外科和介入專家以尋求幫助。靜脈輸液裝置的使用和維護(hù)（1）沖管：推薦使用一次預(yù)充式注射器沖管；選擇0.5~10U/ml肝素間歇沖管；對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管并持續(xù)輸液的患兒，建議采用肝素或低分子肝素（0.5~3U/ml）持續(xù)輸注。（2）封管：針對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)室人群，血液腫瘤患兒和長(zhǎng)期使用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)的腸衰竭人群，可選用?；橇_定、乙醇、抗生素或尿激酶封管；預(yù)防效果由好到差依次為?；橇_定、乙醇、抗生素和尿激酶。靜脈輸液裝置的使用和維護(hù)（3）相關(guān)耗材選擇：靜脈過濾器：推薦在置入中心靜脈導(dǎo)管的NICU人群中使用靜脈過濾器，以減少血栓、敗血癥或新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。導(dǎo)管敷貼：不推薦使用含銀敷貼固定導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染；使用思樂扣配合聚氨酯透明敷貼、組織粘合劑配合聚氨酯透明敷貼或敷貼固定套件固定任何靜脈導(dǎo)管，對(duì)意外拔管、靜脈炎、導(dǎo)管體外斷裂、堵管及滲出的發(fā)生率均無影響。導(dǎo)管涂層：當(dāng)患兒存在以下任意情況時(shí)，可選用抗生素涂層導(dǎo)管以降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染：活動(dòng)性全身感染（血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或系統(tǒng)的感染癥狀和體征）；有病歷記載的中心靜脈狹窄或閉塞，或既往發(fā)貨所能過導(dǎo)管相關(guān)血流感染；收治于重癥監(jiān)護(hù)病房；診斷為腸功能衰竭、復(fù)雜性先天性心臟病或腎功能衰竭；接受小腸、肝臟、多臟器或骨髓移植。靜脈輸液裝置相關(guān)并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素：PICU患者：體質(zhì)量<8Kg，診斷為心臟疾病、腫瘤或胃腸道疾病、反復(fù)輸注血制品、使用血管活性藥物、接受腸外營(yíng)養(yǎng)，使用體外膜肺氧合、機(jī)械通氣、存在股靜脈置管、留置中心靜脈導(dǎo)管數(shù)>1根或長(zhǎng)期置管。NICU患兒：使用腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)股靜脈置管時(shí)間>21d。血液腫瘤患兒：化療期間中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5x109/L，輸注血制品，留置多腔中心靜脈導(dǎo)管。普通患兒：有血流感染史，有上肢靜脈或下肢靜脈置管。預(yù)防措施：執(zhí)行手衛(wèi)生；置管過程中實(shí)施最大無菌屏障；采用濃度>0.5%的氯已定（2%最優(yōu)）、70%的酒精。碘或碘伏作為皮膚消毒劑；每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管；根據(jù)患兒情況選擇最佳置管部位（非股靜脈）靜脈輸液裝置相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓危險(xiǎn)因素：患兒診斷為急性白血病、膿毒癥、單心室、使用腸外營(yíng)養(yǎng)、門冬酰胺酶或糖皮質(zhì)激素，在股靜脈置管，導(dǎo)致尊在功能障礙（導(dǎo)管堵塞，無法經(jīng)導(dǎo)管抽出回血），導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)等均是導(dǎo)管相關(guān)性血栓的重要危險(xiǎn)因素。預(yù)防措施：相關(guān)證據(jù)顯示，選擇左側(cè)或右側(cè)肢體置管對(duì)深靜脈血栓的發(fā)生并無影響，《指南》推薦在置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，若僅考慮降低深靜脈血栓的發(fā)生率，可按照頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及股靜脈的順序選擇置入導(dǎo)管。處置措施：《指南》建議，根據(jù)影像學(xué)檢查診斷的無癥狀血栓無需特殊治療，僅需持續(xù)隨訪。但由于無癥狀血栓會(huì)增加堵管的發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需密切關(guān)注。小結(jié)臨床兒科醫(yī)護(hù)人員需具備完整的兒科靜脈輸液治療知識(shí)體系